三级甲等医院评审细则.docx

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三级甲等医院评审细则

三级甲等医院评审细则

三级甲等医院〔简称“三甲医院〞〕，是依照中国现行"医院分级管理方法"等的规定而划分的医院等级之一。

三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。

是中国地对医院实行“三级六等〞的划分等级中最高的一级。

考核的主要工程包括医疗效劳与管理、医疗质量与平安、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。

三级医院：

〔病床数在501以上〕是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生效劳和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：

按分等评分标准获得超过900分为甲等。

中文名：

三级甲等医院

简称：

三甲医院

类别：

医院等级之一

三级医院标准：

病床数在501以上、面向多地区

甲等标准：

按分等评分标准获得超过900分

根本资质

根本条件

三级甲等医院标识

三级医院：

〔病床数在501以上〕是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生效劳和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：

按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。

[1]

具体条件如下：

1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。

以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；

2．应有根本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供给等医技诊疗部门；

3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和根本生活效劳；

4．应有相应的、系统的人员编配；

5．应有相应的工作制度与规章制度；

6．应有相应的医院文化。

配备要求

床位

住院床位总数501以上。

科室设置

（一）临床科室：

至少设有急诊科、科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;

（二）医技科室：

至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供给室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

人员

（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；

（二）每床至少配备0.4名护士；

（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；

（四）临床营养师不少于2人；

（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

房屋

（一）每床建筑面积不少于60平方米；

（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；

（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。

设备

（一）根本设备：

给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式*光机、*光机B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。

支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、枯燥箱）。

（二）病房每床单元设备与二级综合医院一样；

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

评审标准

医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不〞原则，即重效劳、重管理、重质量、重平安、重根底、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。

考核的主要工程包括医疗效劳与管理、医疗质量与平安、技术水平与效率。

实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。

医院等级不搞终身制，实行动态管理。

此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心〞的效劳理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。

医院还须设立免费饮水供给、公用、实行电子预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

"三级综合医院评审标准"

一、医院功能与任务（50分）

（一）医疗效劳（20分）

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗效劳。

1．在高质量综合性医疗效劳的根底上，提供高水平的专科效劳。

承当危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2．有足够的医疗效劳辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反响，承当灾害事故的紧急救援任务，并能承受成批伤病员进展院急救。

4．开展心理卫生、遗传找寻门诊效劳和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗效劳。

（二）教学科研（15分）

1．承当高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。

并承当二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2．承当国家、省（自治区、直辖市）科研课题。

（三）业务技术指导（10分）

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新工程，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

（四）预防保健（5分）

1．开展安康教育

2．承当当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。

3．参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置（30分）

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。

业务科室应在"医疗机构设置规划"的指导下和整体开展的根底上，加强专科建立，局部一级科室实行二级分科，突出专科优势。

〔一〕临床科室（20分）

1．一级专业科室

应符合"医疗机构根本标准"及当地"医疗设置规划"的规定。

2．二级专业科室

科：

应至少设7个科室，以下科室中地个为必设科室:

心血管、消化、呼吸、血液、神经科、肾、分泌等专业科室。

外科：

应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:

应妇科、产科、方案生育等专业科室。

儿科：

应设儿、新生儿等专业科室。

3．重点专科

重点专科应依据"医疗机构设置规划"设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20病床。

4应设综合重症加强监护病房（ICU或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房）

〔二〕医技科室及其他业务科室（10分）

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆（室）

三、人员配备（30分）

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合"医疗机构根本标准"外，还应满足以下条件:

〔一〕实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:

0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士构造合理（10分）

〔二〕主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。

（6分）

〔三〕各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。

（7分）

〔四〕营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1:

200（4分）

〔五〕输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。

（3分）

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理（140分）

〔一〕组织管理（25分）

1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的"医疗机构管理条例"及卫生部发布的"医疗机构管理条例实施细则"、"全国医院工作条例"、"医院工作制度"与"医院工作人员职责"，并结合医院实际，认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3．医院实行目标管理，应制定中、长期开展规划和年度方案。

作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4．建立健全院、外的监视制度，定期对医院工作和医疗效劳质量进展评价。

5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须承受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。

只能科室的领导也要承受岗位培训

6．有在职人员培训方案和经费

7．医院职工对院领导班子构造、合作和工作满意度≥80%。

〔二〕信息管理（22分）

1．有健全的信息管理组织和有关工作制度

2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3．档案管理按"科技事业单位档案管理升级方法"（国家二级）标准执行。

4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反响与利用。

〔三〕财务管理（15分）

1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2．严格执行收费标准，实行主要效劳工程明码标价。

3．贯彻“勤俭办院〞的方针，加强经营管理逐步开展本钱核算。

〔四〕设备管理（19分）

1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2．医院设备实行方案管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。

保证医疗工作需要。

保证设备处于完好状态，提高使用效率，防止重复购置。

3．医院应重点保证"医疗机构根本标准"规定到达的设备和其他根本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。

有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4．贵重设备要建立档案，专人管理。

〔五〕总务管理（19分）

1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

2．般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

3．主动、及时为医教研和职工生活效劳。

做倒三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）。

4．有意外情况下的供电措施确保应急需要

〔六〕建筑管理（8分）

1．医院建立要有总体规划，新建、改建、扩建要进展可行性论证、资料保存完整，符合卫生部"综合医院建筑标准"等建筑规。

2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供给室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。

室采光、色彩设计符合卫生学要求。

3．医院旧建筑有定期维修方案，不得在危房中从事医疗活动。

〔七〕平安管理（15分）

1．有健全的医院平安保卫管理组织。

2．有健全的医院平安保卫管理制度、措施及实施记录并定期对平安管理进展评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供给室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

〔八〕环境管理（17分）

1、保持医院清洁卫生]

2、门诊、病房等医疗去制止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院绿化、美化和道路硬化。

4、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平（480分）

（一）、医疗管理（105分）

1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。

有一位副院长分管业务工作。

2．制定切实可行的全院医疗业务建立规划和工作方案，并组织实施。

3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理部约束机制，进展全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进展监视、检查、评价，提出改进意见。

必备的医疗质量管理组织有：

医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。

建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。

病历书写要求清晰、规、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6．高度重视医疗平安，增强全院人员医疗平安意识。

加强医疗缺陷管理，制定措施加以防，及时发生和纠正过失事故苗头。

对已发现的过失、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经历，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善效劳态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短〞（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承当指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。

本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建立，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进展落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。

11．医技科室树立和坚持为临床第一线效劳的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。

缩短预约和发报告的时间。

检验科必须建立室质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）.

床学研究和临床用药的监视与指导。

〔二〕、护理管理（75分）

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。

药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3．切实落实卫生部"医院工作人员职责"的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5．建立整体护理病历，并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养方案，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用方案药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。

护士长以上的管理人员必须承受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

（三）、“三基〞、“三严〞培训与管理（45分）

1、医院要坚持对卫生技术人员进展根底理论、根本知识、根本技能（简称“三基〞）训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称“三严〞）。

2、“三基〞培训必须全员参与，“三基〞考核必须人人达标。

3、要把“三严〞作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4．医护人员人人掌握手心复急救术。

（四）、医院感染管理（40分）

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进展正确的无菌技术操作。

5．有合理使用抗生素的管理方法。

6、特殊区域的管理应到达卫生部"医院感染管理规"的要求。

7、消毒供给室应到达卫生部"医院消毒供给室验收标准（试行）的要求"。

8、消毒物品、物体外表、手、空气现场采样检验要到达规定的要求。

（五）、输血管理（15分）

1．严格执行卫生部"采供血机构和血液管理方法"及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。

不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反响系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理方法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反响及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6．输血科应到达卫生部有关规定的要求。

（六）、技术水平（200分）

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能承受二级和局部三级医院的转诊。

能正确处理复杂疑难病症。

1．临床科室（见一）（60分）

2．医技科室（见二）（60分）

3．重点专科（60分）

〔1〕、能开展“一〞所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要到达国或省级先进展列。

〔2〕、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国本专业学术领域有一定的知名度。

〔3〕、专业人才形成梯队。

〔4〕、能开展与重点相应的实验研究。

〔5〕、部（委）省级以上科研成果。

〔6〕、国际间的学术交流。

〔7〕、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理（20分）

〔1〕、重点专科护理到达国先进水平。

〔2〕、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。

〔3〕、能承当中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

〔4〕、开展护理科研每年护理科研或革新工程≥2项。

〔5〕、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平（105分）

（一）、教学科研管理（45分）

1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2．有切实可行的教学科研规划和工作方案，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监视、有检查、有评价。

4、有比拟稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度。

5．教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标

本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院〞的管理规定。

〔二〕、教学、科研水平（60分）

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务

2．独立培养硕士或博士研究生。

3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。

4．每年承当部委省级以上科研课题≥2项。

5．在统计年度，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。

6．按评审前三年统计,有省科技进步（成果）奖≥1项;部委、省科技进步（成果）奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建立（65分）

〔一〕、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民效劳的宗旨，把社会效益放在首位。

（10分）

〔二〕、有相应的管理体系和教育体制度。

（5分）

〔三〕、坚持进展爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。

（5分）

〔四〕、加强医德医风建立，贯"医务人员医德规及实施方法"，建立健全廉洁行医措施，坚决抵抗不正之风，奖惩清楚。

〔13分〕

〔五〕、以病人为中心，优质效劳。

（13分）

〔六〕、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。

（6分）

〔七〕、建立健全群众和社会监视制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。

（13分）

八、统计指标（100分）

1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2．手术前后符合率≥90%。

3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4．*线电子计算机体层成像装置（CT）检查阳性率≥60%（无CT者，此项不占分）。

5．磁共振成像装置（MRI）检查阳性率≥70%（无MRI者，此项不占分）。

6．大型*光机检查阳性率≥50%。

7．*光摄甲片率≥40%。

8．临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。

9．血液室间质评全年平均及格（改进偏离指数DI≤2）。

10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12．尸检率≥10%（新生儿尸检除外）。

13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14．病房危重病人抢救成功率≥84%。

15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16．同一病例一周再住院率（检查时确定病种，同级医院比拟）处于同级医院较低水平。

17．住院产妇死亡率≤0.02%。

18．活产新生儿死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。

20．门诊处方合格率≥95%。

21．门诊病历书写格式合格率≥90%。

22．甲级病案率≥90%（无丙级病案）。

23．陪护率≤5%（不包括爱婴医院产科病房）

24．一人一针一管一灭菌执行率100%

25．住院病人治疗饮食就餐率100%

26．住院病人就餐率≥80%

27．医院感染率≤10%

28．医院感染漏报率≤20%

29．无菌手术切口感染率≤0.5%

30．病床使用率适宜围85%-93%

31．平均住院日≤18天

32．病床周转次数≥17次/年

33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34．完成指令性任务100%

35．卫生技术人员“三基〞考核合格率（合格标准为80分）100%

36．护理技术操作合格率（合格标准为90分）100%

37．根底护理合格率（合格标准为90分）100%

38．特护一级护理合格率（合格标准为80分）90%

39．护理文件书写合格率（合格标准为80分）≥95%（根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定）。

40．开展整体护理病房数≥20%

41．急救物品完好率100%

42．常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%

44．年褥疮发生次数0（特殊情况例外）

45．成分输血使用率70%计算公式：

年度各种成分血使用量（袋）=年度各种成份血使用量〔袋〕+年度全血使用量〔袋〕×100%

46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47．单位病种病死率低于卫生部公布的病种质量控制标准。

48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部公布的病种质量标准。

49．法定报告传染漏报率0。

50．医疗责任事故发生次数0。