儿科核心制度.docx

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儿科核心制度

儿科医疗质量检查管理制度

一、规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程安全、有效。

二、由科主任、副主任、护士长负责本科室科内医疗质量检查、筹划实行。

三、由上级医师负责本科内下级医生寻常临床医疗质量过程控制。

四、科主任、主治医师及时检查、修改下级医师书写医疗文献，对下级医师做出诊断和治疗提出指引和修改意见，审签出（转）院病历。

五、主治医师、护士长要经常检查本病房医疗护理质量，严防医疗差错、事故发生。

六、科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

技术操作规程，按照国家卫生部关于技术操作常规与规程，以及高等医学院教科书编印技术操作规程执行。

七、科主任和质控员按照《科室医疗质量考核评分表》，每月对本科室医疗质量进行检查一次，并将检查成果进行反馈、总结、改进。

八、主治医师负责项目病历检查、记录、审视工作，李俊华负责单病种病例检查、记录、报表工作，卢星负责临床途径病例执行、完毕及报表工作，科主任监督检查、贯彻、及实行状况。

九、病例书写原则：

按照卫生部印发《病例书写规范》执行。

十、主班（值班）医师审视前一天住院病人化验成果，如有异常及时予以相应解决，并及时交班。

十一、定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基本知识。

十二、对质量观念弱者要强化教诲。

十三、医疗质量重要原则与指标

1．医疗质量重要原则

（1）诊断质量原则对的性：

确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具备特性，拟诊要基本符合诊断要点。

诊断性治疗。

全面性：

主病，并发症，伴发症依次列出：

诊断疾病名称以国际疾病为准。

及时性：

对急、危、应力求在24小时内确诊，疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需要其她科室会诊要及时和书面记录，必要时请示分管院长组织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效鉴别原则治愈：

病人症状消失，器官功能恢复正常。

好转：

病人症状好转，器官功能明显好转。

2．护理质量原则按照国家卫生部护理质量评估原则执行。

十四．强化并组织学习医院感染管理知识。

儿科患者病情评估管理制度

为了保障医疗质量，使患者得到客观科学评估，以便做出适当治疗筹划，得到科学、有效治疗，特制定本制度。

一、对患者进行评估工作是医务人员职责，是重要质量管理监控环节。

对患者进行评估卫生专业人员应当具备在本院注册执业资质。

二、患者评估是通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者全身状况、疾病、严重限度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评估，以指引对患者诊断活动。

三、对患者评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中。

通过对患者评估，全面把握患者基本现状和对治疗服务规定，为制定适当于患者治疗（手术）方案（筹划）、护理筹划提供根据和支持。

四、患者评估重点范畴，涉及：

门诊评估、住院时再评估、手术先后评估、麻醉先后评估、疑难危重患者评估、病情变化时评估、转院前评估、护理对患者安全风险评估、出院前评估等。

（一）医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估成果拟定全面治疗方案，严格掌握入院指征。

如果门诊医生决定需要住院患者回绝入院治疗，医生必要做好必要知情告知，详细告知患者也许面临风险，并由患者或其近亲属签字。

（二）患者入院后，主管医师、护士应对患者进行精确全面评估，做出对的诊断，并根据疾病诊治、护理规范，及时制定出经济、合理、有效治疗、护理方案并告知患者或其委托人。

（三）对疑难、病情变化等特殊状况患者，应及时向上级医师请示，与科主任共同再次评估。

必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。

对本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家属沟通、协商拟定治疗方案，并做好必要知情告知。

（四）手术前麻醉科、手术科室对患者进行手术风险评估，规定在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估状况。

手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵循“手术风险评估”制定规定流程实行再次核对手术类型与切口清洁限度、麻醉分级和手术时间等内容，并对的记录。

（五）对于急、危重症患者实行病情危重限度评估，依照患者病情变化及时评估，调节治疗方案，组织会诊、急救等。

（六）副主任以上医师对患者病情恢复状况进行全面评估后拟定出院。

患者出院时，主管医师、护士应对患者全面评估，提供出院指引和康复训练、安全用药、随访时间等。

需要住院患者回绝入院治疗，医生必要做好必要知情告

五、医务人员除了对患者病情进行对的科学评估，还应当对患者心理状况、经济支付能力进行客观评估，全面理解患者心理、经济状况，予以必要指引和支持。

六、患者评估成果必要记录在住院病历中，所有评估成果应告知患者或其委托人，对不能知晓或无法知晓，必要告知患者委托家属或其直系亲属，并履行签字承认。

七、医院职能部门定期实行检查、评价和监管患者评估工作，对考核成果定期分析，及时反馈，贯彻整治。

科室工作制度

一、实行科主任负责制，开展目的管理，建立健全各级人员岗位职责。

二、认真执行医护人员岗位职责制度《医护人员医德规范及实行办法》，建立科内医德医风约束机制。

三、加强科室门诊、急诊管理，严格执行负责制度。

针对小朋友疾病发病急、病情变化快、症状不典型、易发生交叉感染，并且缺少自诉病情能力，检查不合伙等特点，对门诊患儿做到诊断耐心、细致治疗及时、恰当、有效。

四、坚持首诊负责制、危重病人急救制、急诊病人转诊制，对急、危重病人保持绿色通道，对危重病员做到随叫随到，不推诿病人。

对新入院病员，依照各自管理范畴及病情及时诊治，不得随意迟延，并按规定书写病历和各种记录。

五、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每曰查房一次，住院医师上、下各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时解决。

六、坚持三级查房责任制、疑难病例讨论制，死亡病例讨论制，努力提高医疗质量，使患儿得到及时有效治疗。

七、努力学习新知识、新理论、开展新技术，不断提高科室技术水平。

八、努力做好科研、教学、带教工作，并以此增进临床医疗水平提高。

九、提高护理质量，改进服务态度，进行儿科健康宣侍教诲，开展优质护理活动。

十、严格执行医院各种消毒隔离制度，搞好病房各种消毒隔离工作，防止交叉感染及传染病暴发。

十一、抓好医疗安全，严格差错事故发生，加强对医务人员医疗安全教诲，建立健全安全制度，严防差错事故发生。

十二、坚守工作岗位，不得擅离职守，坚守医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历，处方和各种检查申请单。

监控部门应24小时监控新生儿病区通道，防止有人擅自抱走患儿。

十三、当故意外紧急状况发生时，病区医生和护士应在第一时间告知病区负责人或医院总值班，依照分工组织人员妥善将患儿撤离病区。

十四、患儿在住院期间必要佩带身份辨认腕带，如在沐浴、检查、治疗时损坏应及时补戴，新身份辨认腕带要双人（不涉及护工和清洁人员）核对患者信息确认无误后佩带。

患儿安全制度

（一）建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和有关诊断技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。

（二）普通新生儿病室，患儿如果浮现生命体征不稳定、病情危重需要重症监护者，应进行必要急救后，及时转入重症监护病房。

（三）积极采用办法对有感染高危因素新生儿进行有关病原学检测，避免导致院内感染。

（四）对高危新生儿、传染病或疑似传染病新生）L、有多重耐药菌感染新生儿应采用隔离办法并作标记。

（五）严格执行身份确认制度、核对制度，保证诊断、护理和患儿对的。

（六）严格限制非工作人员进入。

医疗区非专业技术人员不得进入。

（七）医疗设备应定期检查、保养、保持性能良好。

（八）加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施、防止发生火灾事故。

（九）制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，迅速有效应对意外事件，提高防范风险能力，保证医疗安全。

（十）工作人员应当按照病例书写关于规定书写关于护理文书。

（十一）新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治需要，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于l米。

（十二）新生儿病区工作人员不得擅自将患儿抱出病区，医院。

病区监护室护理工作制度

一、病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师予以必要协助。

二、保持监护室整洁、舒服、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。

三、保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：

夜班晨、上午、下午各一次。

四、医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。

五、患者住院期间必要穿病号服，除必须生活用品外，不得存储过多物品。

六、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理关于仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药物及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

七、急救仪器设备和用物应常备不懈。

并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。

八、报警信号就是呼救，医护人员听到报警必要及时检查，迅速采用办法，消除报警信号。

九、医护人员每日查房两次。

十、护士工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不容许离开患者。

十一、值班医生24小时不容许离开病房。

十二、做各种操作先后要注意洗手，患者使用仪器及物品要专人专用。

十三、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其她患者隔离．有条件应安顿在单间隔离病房，专入护理。

病区监护室消毒隔离制度

一、工作人员进入监护室按规定着装。

二、清洁及污染工作区域划分明确。

三、医务人员无菌操作时，必要严格执行无菌操作规程。

四、接触病人或操作先后都要洗手。

五、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后及时摘除手套，禁止戴手套接触非污染区和用品。

六、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期消毒办法，病室环境应保持通风状态。

遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%--1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。

七、每天用消毒液擦地。

各室墩布分开，有标记。

八、治疗室每月进行空气培养1次，报告存档。

九、每日清洁床单位，换下脏被服不随处乱丢，禁止在病室内清点被服。

十、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

十一、无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。

十二、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。

十三、专人专用物品涉及下列各项：

引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸人螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。

十四、医用垃坂与生活垃圾必要应用不同颜色垃圾袋严格分开。

十五、呼吸机管道每48小时更换1次，消毒解决后备用。

十六、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内蒸馏水每日更换1次。

十七、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。

十八、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

十九、在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1次病床。

二十、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同细菌培养做出相应隔离办法。

二十一、传染病病人消毒隔离应做到：

1、穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口对的悬挂。

2、戴双层橡胶手套。

3、正规操作，特别抽血、静脉输液等有创操作。

4．单位隔离，一切物品要放在病人室内解决：

分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧解决，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

病区监护室急救制度

一、紧急急救时，二线医生必要及时到监护室组织急救。

参加急救人员必要全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度：

医生来到此前，护士不能离开患者，应依照患者病情及时予以相应解决，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

二、严密观测病情，记录要详细，用药处置要精确、迅速。

执行急救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保存，急救工作结束时二人核对后方可弃之。

三、对危急患者应就地急救，待病情稳定后方可移动。

四、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、急救通过、各种用药等要详细交班。

五、及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。

六、急救完毕后，除做好急救记录外，还需做好急救小结，以便总结经验，改进工作。

科室规章制度

一、值班与交接班制度

1、医疗排班

（1）科主任、护士长分别负责本科室医生和护士排班。

未经科主任、护士长允许不准个人擅自换班，值班医师必要坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊状况时必要经科主任、护士长批准。

（2）独立值班医护人员必要具备执业资格和科主任或护士长考核确认具备独立胜任本职岗位工作能力。

（3）夜间排班实行一线班和二线班负责制。

一线班值班医师和值班护士由住院医师和护士或以上资格人员担任；二线班值班医师由主治医师和专科护士以上资格人员担任。

（4）节假日排班，规定各科必要由副高职和专科护士以上资格人员带班。

2、医疗值班

（1）-线班值班人员实行坐班制。

二线班值班人员实行备班制，但要保持通讯畅通，随叫随到。

（2）值班人，员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后患者，将患者病情变化及解决状况随时记录在病历中及交接班记录。

（3）-线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应及时电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。

（4）因急会诊等工作需要离开病区，应向其她值班医师和值班护士或总值班交代去向，以便及时联系。

（5）夜间休息必要在僮班室留宿，不得擅自离开。

值班护士除处置外，必要在护士站值班。