膝关节前交叉韧带损伤术后康复.docx
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膝关节前交叉韧带损伤术后康复
膝关节前交叉韧带损伤术后康复
【概述】
膝前交叉韧带（ACL）主要作用是限制胫骨的前移，限制过度内外翻和内外旋。
镜下ACL重建术后康复计划的设计与实施，可依据膝部运动解剖与生物力学特点，有针对性地解决膝关节运动功能、肌萎缩、股胫骨相对滑动和滚动对移植韧带的牵拉等问题。
【诊断要点】
1.症状常有明确的直接或间接暴力所致的急性损伤史，并产生剧烈疼痛及关节不稳，不能完成正在进行的动作或走动。
损伤几小时后逐渐出现膝关节内积血、肿胀、关节活动范围受限。
多数患者随着关节积血，疼痛加重及肌肉保护性痉挛，使膝固定于屈曲位，拒绝任何半动或活动。
亚急性期症状可因运动水平和运动类型而变化，多数患者在试图改变方向时会发生不稳定。
韧带损伤通常伴有复合伤的其他症状表现。
症状较重时影响日常生活。
2．体征
⑴Lachman试验：
患者平卧，膝关节屈曲30°，检查者双手分别放在股骨下端和胫骨上端，向后推大腿和向前拉小腿，有松弛、错动感者为阳性。
一般分为三度：
0度，无胫骨前移；I度，胫骨明显前移但有硬性终止点；Ⅱ度，有明显的胫骨前移并伴有软性终止点。
对膝关节ACL损伤有着很高的诊断敏感度。
⑵前抽屉试验：
患者平卧，膝屈曲90°，屈髋90°，双足平置于床上，保持放松。
检查者坐在床上，抵住患者双足使之固定，双手握住膝关节的胫骨端向前方拉小腿，如出现胫骨前移比健侧大5mm为阳性，为前直向不稳定。
3．影像学检查
⑴普通X线平片：
患者主动收缩股四头肌将膝关节达到最大伸直位拍摄双膝X线片，用髁间窝顶点线的延长线与胫骨平台相交点到胫骨平台前缘的距离表示胫骨前移的距离。
同时采用顶-平台相交率，即髁间窝顶点线的延长线与胫骨平台相交点B到胫骨平台前缘A的距离AB，与胫骨平台的前后长度AC的比值的百分数来表示胫骨相对于胫骨向前移位的程度。
拍摄膝关节标准前后位和侧位X线片，以及髌骨轴位片可显示ACL韧带在胫骨隆突部附着区或侧副韧带上的撕脱骨折块。
⑵MRI：
诊断ACL断裂准确性达95％以上。
在矢状位上完整的影像，应将下肢外旋15°—20°，早期MRI检查对获得明确诊断有价值。
⑶超声检查：
高分辨超声对急性膝关节前交叉韧带断裂有诊断价值，指征分为直接征象和间接征象，准确率达到88％—95％，但对部分纤维束断裂则准确性较差。
检查时患者仰卧位，屈膝90°，屈髋45°，足中立位，探头置于髌腱前方并向外侧旋转20°—30°，沿ACL走行方向进行纵断面扫描。
正常ACL在纵断面扫描时呈均匀低回声状态，双侧形态、厚度相同，在胭窝处横切时，股骨外侧髁ACL起始处滑膜呈光滑线状回声．滑膜周围无异常回声。
如果膝关节ACL出现肿胀、回声不均、连续回声中断及低或无回声暗区等声像图改变，提示ACL损伤。
【康复评定】
1．韧带损伤程度分类法1968年美国运动医学委员会将韧带损伤分为3种不同程度的损伤：
Ⅰ度（轻度）：
限于极少韧带纤维撕裂，局部疼痛；Ⅱ度（中度）：
有多数韧带纤维的撕裂，较多功能丧失和明显关节反应；Ⅲ度（重度）：
为韧带完全撕裂，伴明显不稳定。
2．膝关节应力试验不稳定程度分类不稳定（+）：
关节面分离﹤5mm；不稳定（++）：
关节面分离5—10mm；不稳定（+++）：
关节面分离l0mm或﹥l0mm。
3.Lysholm膝关节评分量表主要用于膝关节韧带损伤后的临床治疗效果评测。
主要内容有8个方面（共100分）：
①跛行（0—5分），②负重（0—5分），③是否有绞锁（0—15分），④关节不稳（0—25分），⑤疼痛（0—25分），⑥肿胀（0—25分），⑦上下阶梯（0—10分），⑧下蹲（O—5分）。
4.关节测量仪评定可采用专门的关节测量仪进行，以通过测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨的移动距离，从而判定膝关节前后向稳定性。
5.下肢周径测定：
大腿周径测量：
卷尺距髌骨上缘以上15CM处平行绕大腿一圈；
小腿周径测量：
卷尺距髌骨下缘以下10CM处平行绕小腿一圈
首次测量时，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下缘划约1cm的标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过。
6.膝关节活动范围（ROM）评定
膝关节屈曲145°，伸展0°
内旋0—30°，外旋0—40°
7.肌力评定
Lovett分级法
分级
表现
0
无可见或可感觉到的肌肉收缩
1
可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动
2
在消除重力姿势下能全关节活动范围的运动
3
能抗重力作全关节活动范围的运动，但不能抗阻力
4
能抗重力和一定的阻力运动
5
能抗重力和充分阻力的运动
（一）百分数分级法：
这一方法按照抗重力运动幅度和抗阻力运动幅度为依据，将肌力从0~100%加以分级，同时在平定中还加入了受试者存在的疲劳因素。
（二）MRC分级法：
这一方法在Lovett分级法的基础上运动幅度的程度和施加阻力的程度等进一步细分，若被测肌力比某级稍强时，可在此级右上角加’+”,稍差则在右上角加“-“,以弥补Lovett分级法评分标准的不足。
级别
英文简写
特征
5
N
能对抗与正常相应肌肉相同的阻力，且能作全范围的活动
5-
N-
能对抗与5级相同的阻力，但活动范围在50%~100%之间
4+
G+
在活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级阻力
4
G
能对抗阻力，且能完成全范围的活动，但阻力达不到5级水平
4-
G-
能对抗的阻力与4级同，但活动范围在50%~100%之间
3+
F+
情况与3级相仿，但在运动末期能对抗一定的阻力
3
F
能对抗重力运动，且能完成全范围的活动，但不能对抗任何阻力
3-
F-
能对抗重力运动，但活动范围在50%~100%之间
2+
P+
能对抗重力运动，但运动范围小于50%
2
P
不能抗重力，但在消除重力影响后能作全范围运动
2-
P-
消除重力影响时能活动，但活动范围在50%~100%之间
1
T
触诊能发现有肌肉收缩，但不引起任何关节运动
0
Z
无任何肌肉收缩
膝关节周围肌群徒手肌力评定:
运动
主动肌
神经支配
检查及评定
5、4级
3级
2、1级
屈曲
股二头肌
半腱肌
半膜肌
坐骨神经，L5，S1-2
俯卧位，屈膝，阻力施于小腿远端
体位同左，无阻力下可做全范围屈膝
被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动屈膝或在腘窝两侧触及肌肉收缩。
伸展
股四头肌
股神经，L3-4
仰卧或坐位，小腿在床缘外下垂，伸膝，阻力施于小腿远端
体位同左，无阻力下可做全范围伸膝
被检侧侧卧，托起上方下肢，可主动伸膝或触及髌韧带活动。
【康复治疗】
1.原则
⑴保守的康复治疗：
术后通过限制膝关节伸直和避免早期膝关节伸展运动时股四头肌主动收缩来保护新移植的韧带；待移植韧带基本成熟后，再采用开链训练来加大肌力训练的效率。
移植自体或同种异体韧带需要12—18个月才能恢复到正常的张力，运动员6个月可以恢复运动，而普通患者则需要更长的时间逐渐恢复到正常运动。
这种方法能够获得膝关节较好的稳定性，但易产生膝前疼痛、膝关节伸直受限、股四头肌无力、膝僵直等问题。
⑵积极的康复治疗：
术后即使术膝保持与正常膝一致的伸直，或过伸5°，并要求早期膝屈曲训练，1周达到90°，3周达到120°。
为避免加重对修复的ACL应力，建议以闭链训练代替开链训练。
在12周即开始等速肌力测定，积极的康复计划能够预防膝关节伸直并发症。
保护性支具要求穿戴3个月。
可以将积极的康复方法用于常规的ACL重建术后，而保守的康复方法用于复杂的或复合性损伤的病例。
2.具体方法
⑴镜下ACL重建术后康复计划（积极）
1）手术后0—3d：
①配带保护性支具，完全被动伸直，且与未受累肢体对称；②冰敷，15—20min／次，3～5次／d；③穿压力套或者弹力袜，帮助消肿；④用助行器或拐杖作步行训练，逐渐负重，第1天患侧下肢可以负重25%—50%（同时进行半月板缝合术者除外）；⑤早期运动包括踝泵运动、等
长收缩、直腿抬高、髌骨活动、滑板运动。
2）第1—2周：
闭链运动，伸、屈0°—100°。
3）第3—4周：
①开链运动，达到一定的肌力、膝关节可以完全伸展与屈曲，并有较好的步态；②借助电刺激、生物反馈进行肌力训练。
4）第4—12周：
①固定脚踏车、上下阶梯训练；②继续保持完全关节活动度、柔韧性训练、水疗；③闭链运动训练，屈曲﹥100°。
5）第6周：
本体感觉的训练。
6）第8周：
加强开链运动。
7）第12周：
等速运动训练，伸展限制在15°，增加微蹲的动作。
完全伸展与屈曲、无伸展迟滞，14周开始抗阻力强化训练。
8）第16周：
增加跑步的动作（向前、向后和突然停止）。
9）第20周：
可以做一些膝关节有旋转的动作，继续平衡功能训练。
术后早期训练基本动作，每项15次；每周递加运动量，每个动作20次、25次、30次，3次/d。
抗阻力训练期进度取决于患者恢复程度，即每个动作20或30次，重复3次。
术后3月保持全ROM，100％负重，恢复正常步态。
⑵镜下ACL重建术后康复（保守）
1）手术后第1—4周：
强调ACL在受保护的情况下尽早进行关节活动、负重和肌力训练，配带保护性支具，防止胫骨前移和膝关节转动。
①术后第1天：
开始踝泵运动、直腿抬高、髌骨活动、关节活动度训练。
②第1周支：
具锁在伸展与屈曲为30°／30°，以后每周逐渐扩大范围。
单纯ACL损伤第1周开始以负重体重的25％（第3—4周达到100%负重）。
③第4周：
睡眠时去除支具；闭链运动训练。
2）第5—12周：
逐渐开始开链运动，以达到一定肌力、膝关节可以完全伸展；12周后应有较好的步态；可应用肌肉电刺激、生物反馈、本体感觉的训练、加强开链运动和增加微蹲的动作。
3）第12—20周：
增加跑步动作（向前、向后和突然停止）和膝关节旋转动作，继续平衡功能训练。
4）第6月：
等速运动训练。
3.其他物理治疗：
附后
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