急诊科常见护理常规.docx

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急诊科常见护理常规

急诊科护理常规目录

一．心脏骤停的急救护理常规……………………………………1

二．急性有机磷农药中毒护理常规………………………………3

三．呼吸衰竭护理常规……………………………………………4

四．急性心肌梗死护理常规………………………………………6

五．上消化道出血护理常规…………………………………………8

六．脑出血护理常规…………………………………………………9

七．开放性骨折护理常规……………………………………………11

八．昏迷护理常规……………………………………………………13

九．急性左心衰护理常规……………………………………………14

一十．过敏性休克护理常规…………………………………………15

一、心脏骤停的急救护理常规

【护理评估】

1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。

确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。

2、判断呼吸看：

患者胸部有无起伏；感觉：

面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：

耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。

无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。

3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。

如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。

【护理措施】

1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。

2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道

（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。

（2）开放气道，清除呼吸道内异物：

开放气道采用仰头抬颏法：

患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。

若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。

（3）人工呼吸：

人工呼吸采用口对口呼吸法：

抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。

送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。

通气频率为10～12次/分钟，每次吹气量为700～1000ml。

应用简易呼吸器法：

将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率10～12次/分钟。

送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。

（4）胸外心脏按压：

抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。

按压手法：

以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。

按压幅度：

使患者胸骨下陷成人为4～5cm；5～13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。

按压频率：

100次/分钟。

胸外按压与人工呼吸比例为30：

2。

操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：

①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。

以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。

胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。

3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。

4、进行心电监护。

如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。

【健康指导】

1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。

2、与家属沟通，获得理解和支持。

二、急性有机磷农药中毒护理常规

【护理评估】

1.了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。

2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。

3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。

4.观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。

5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。

【护理措施】

1.迅速排除毒物。

立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤、粘膜和头发。

2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。

用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：

5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗至无药味为止。

3.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。

4.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。

呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。

5.持续进行心电监测，详细记录病情变化。

发现异常即刻通知医师予以对症处理。

6.保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。

昏迷患者注意保暖。

7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。

8.做好患者口腔护理。

【健康指导】

1.给予适当的心理疏导。

2.对自杀者的家属，提供情感支持。

3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。

三、呼吸衰竭护理常规

按内科及呼吸系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1．评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。

2．评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。

3．观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

4．评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

5．评估患者的心理状态及社会支持情况。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。

2.能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。

病情危重者给予鼻饲。

3.保持呼吸道通畅

（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

（2）危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助排痰。

如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。

（3）神志清醒者可行雾化吸入，2~3次/日，每次10~20分钟。

4.合理吸氧。

根据血气分析和临床情况而定。

Ⅱ型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。

5.严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。

一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。

6.遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。

使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。

7.做好皮肤护理，预防压疮发生。

8.给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。

【健康指导】

1.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。

2.注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。

3.鼓励患者根据病情适当活动。

4.鼓励家属多给予关心和照顾。

四、急性心肌梗死护理常规

【护理评估】

1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。

2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。

3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。

4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

【护理措施】

1.嘱患者绝对卧床休息3~7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。

2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。

少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。

3.持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。

严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。

4.遵医嘱予氧气吸入。

最初2~3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4~6L/min。

面罩吸氧流量为6~8L/min。

5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50~100mg。

6.预防便秘，保持大便通畅。

避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。

7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。

8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。

9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。

【健康指导】

1.指导患者调整和纠正不良生活方式。

如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。

2.坚持服药，定期复查。

3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。

4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6~8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。

五、上消化道出血护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。

2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。

3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰竭。

4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。

2.活动性出血期间禁食。

3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。

评估呕血或黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。

4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。

5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。

6.给予口腔护理，保持口腔清洁。

协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。

7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。

【健康指导】

1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。

2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。

3.指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。

一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。

六、脑出血护理常规

按神经系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。

了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。

2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。

评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。

3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期绝对卧床休息2~3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。

有精神症状如躁动时，加床栏。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。

发生应激性溃疡者应禁食。

有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。

3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。

静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。

4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。

及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。

如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。

若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。

5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。

定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。

6.对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。

7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

【健康指导】

1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。

2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。

高血压者不应自行增减或停用降压药。

3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。

七、开放性骨折护理常规

按外科及骨科疾病一般护理常规。

【护理评估】

1．评估伤口及肢体运动、感觉、动脉博动和末梢血运、温度情况，了解受伤和污染程度。

2．评估生命体征，严密观察面色、神志、尿量，是否有失血性休克象等。

评估有无其他危及生命的重要脏器损伤。

3．了解受伤经这及伤口急救处理情况。

4．评估患者的心理状况。

【护理措施】

1、术前护理

（1）生命体征不平稳者，首先抢救生命。

尽早建立静脉通路，给予高流量吸氧。

（2）初步固定骨折部位，保护创面。

开放性骨折、骨折端外露者，切勿随意复位。

用无菌敷料保护创面，夹板固定。

（3）防止进一步加重损伤。

搬动患者时注意稳、准、轻。

尽量减少不必要的搬动，交待患者少动，避免加重损伤。

（4）遵医嘱注射TAT和使用抗生素。

（5）用止血带止血时，每2小时更换缚扎部位，密切观察备注循环情况。

更换部位时至少比原缚扎部位高2－3cm。

（6）积极做好术前准备。

①患者受伤后即开始禁食、禁饮，争取手术最佳时机；②配合医师进行各项术前检查；③给予心理疏导，稳定患者情绪，积极配合治疗。

2、术后护理

（1）了解术中及麻醉情况，患肢适当抬高并固定于功能位。

（2）麻醉清醒后鼓励患者进食，加强营养，促进愈合。

（3）严密观察伤口渗血及患肢末梢血运情况，根据病情特点指导患者进行功能锻炼。

（4）安装外固定架者，防感染、防松动。

（5）长期卧床者按时翻身、拍背，鼓励多饮水，预防压疮、坠。

【健康指导】

1、交待患者外固定架使用时间，成人世间10-14周，儿童6~8周，每月门诊复查。

2、指导和鼓动患者进行患肢功能锻炼。

八、昏迷护理常规

【护理评估】

1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。

2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压、注意呼气中有无异味。

3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。

4.检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。

5.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。

6.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。

【护理措施】

1.患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道畅通。

2.病床使用床栏。

对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带，对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于俩臼齿之间，防舌咬伤，对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸，去除发夹、修剪指甲，防止自伤。

3.保持床单平整、清洁、干燥、每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。

床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。

病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。

4.对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2~3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。

5.口腔护理3次/日，酌情选用漱口水。

对于口唇干裂者，涂润滑油膏，张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。

6.保持大小便通畅。

对于留置导尿管者，用1:

1000的苯扎溴铵棉球消毒尿道口2次/日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。

7.记录24小时出入水量，做好床头交接。

8.配备抢救药品和器械。

九、急性左心衰护理常规

按内科及心血管病一般护理常规

【护理评估】

1.评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧和情况。

2.观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。

3.评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。

【护理措施】

1.协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。

2.高流量面罩吸氧，流量为5~6L/min、浓度为40%~60%，用50%酒精作湿化吸氧。

必要时，间歇或连续面罩下加压给养或正压呼吸。

3.立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。

4.持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。

5.加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。

6.准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。

7.做好患者安全护理，防止坠床。

8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。

【健康指导】

1.保持乐观、开朗，避免心理压力。

2.鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。

3.注意防寒保暖，防止过度疲劳。

4.早期预防和控制基础疾病。

十、过敏性休克护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。

2.评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。

3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。

【护理措施】

1.一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2.就地抢救，将患者平卧。

3.立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5~1mg，小儿酌减。

症状不缓解，遵医嘱隔20~30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。

4.建立静脉输液通道。

保暖，防止寒冷加重循环衰竭。

5.吸氧，改善缺氧状况。

呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。

6.遵医嘱予以地塞米松5~10mg静脉注射或氢化可的松100~200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。

7.心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。

8.评估患者生命体征、尿量，并记录。

【健康指导】

1.避免接触过敏源。

2.给予心理疏导，减轻紧张压力。