急诊科常见疾病的分诊要点.docx
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急诊科常见疾病的分诊要点
一、呼吸困难的分诊要点
（一）根据发病的缓急分诊
1．发生急骤的呼吸困难突然发生并持续存在者，常见于自发性气胸、肺梗死。
发病急，常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。
2.发生缓慢的呼吸困难常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔积液、腹水。
（二）吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别
1.吸气性呼吸困难，病变为上呼吸道梗阻。
吸气显著困难，可发生喉鸣，由于胸腔在吸气时负压增加，故可有三凹现象，见于喉水肿、异物、白喉。
2.呼气性呼吸困难，病变在小支气管。
由于其水肿、狭窄或组织弹性减低，表现为呼吸困难，呼气相对延长，见于肺气肿及支气管哮喘。
在肺气肿时呼吸音减弱，在哮喘时两肺满布哮鸣音。
3.混合性呼吸困难。
吸气及呼气均感困难，见于大面积肺炎而使呼吸面积减少，或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。
4.中枢神经性呼吸困难。
因中枢神经病变影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停。
5.精神性呼吸困难。
常见于癔症，表现为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度降低，肌肉抽搐。
．
（三）哮喘的鉴别
哮喘主要分心源性、肺源性及肾源性3种。
肾源性哮喘见于尿毒症，表现为深大的呼吸，称为Kussmaul呼吸，肺部检查无哮鸣音，但有高血压、贫血、蛋白尿，临床诊断并不困难。
但心源性哮喘见于急性左心衰竭，肺源性哮喘见于支气管哮喘，有时鉴别相当困难。
支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别：
支气管哮喘
心源性哮喘
病史
发病年龄
与季节的关系
发作时间
症状
体征
胸部X线检查
过敏史
幼年开始
有
任何时间
咳嗽咳白色黏痰
无水肿
哮鸣音广泛分布
肺气肿
心脏正常，肺气肿，肺
纹理少
心脏病史
中老年发病
无
多在夜间
咳嗽咳泡沫痰，有时为粉红色泡沫痰
可有水肿
湿哕音主要在肺底
心脏扩大．奔马律，心脏杂音
心扩大，肺纹理呈蝴蝶状分布
（四）深而大的呼吸，即Kussmaul呼吸，见于代谢性酸中毒。
浅而快的呼吸则见于癔症、肺炎、腹膜炎。
（五）夜间阵发性呼吸困难为早期左心衰竭的典型症状。
（六）端坐呼吸常见于左心衰竭、自发性气胸及支气管哮喘。
（七）呼出气味有助于诊断。
酮症酸中毒呼出气味为烂苹果味儿，尿毒症呼出气味有尿味，而这两者皆可发生深而大的呼吸。
二、胸痛的分诊要点
1．危急指征。
凡患者表现出面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论其为何种原因，均属危急状态，需立即给氧，心电监护及开发静脉。
2．起病急骤。
患者起病后速达高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤、气胸、纵隔气肿、食管破裂等。
但某些肌肉骨骼疾病，如肋软骨断裂、肋间肌痉挛等，亦可突然发病。
3.胸痛伴有血流动力学改变（低血压和或颈静脉怒张）则提示致命性胸痛，如心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉破裂、充血性心力衰竭及大量心包积液等。
4.胸痛伴有呼吸困难，见于气胸、纵隔气肿、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、心肌梗死、主动脉瓣病变、肺炎等。
5.胸痛伴有腰背痛，见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤。
6.胸痛伴有呼气加重，应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗死、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等。
7.胸痛伴有吞咽加重，应考虑食管、纵隔及心包疾病。
8.首次发病，应考虑急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、气胸、食管破裂。
三、腹痛的分诊要点
（一）根据发病缓急分诊
1．突然发作性剧痛伴病情迅速恶化，提示空腔脏器穿孔、脏器破裂和血管意外（如动脉瘤破裂）。
2．突然发作性剧痛，如胆绞痛、肾绞痛。
3.突然发作性疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠及卵泡囊肿破裂。
4.疼痛逐渐发作并渐渐加剧，如腹腔内感染、腹膜炎、阑尾炎等。
（二）根据腹痛性质分诊
1.持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）突然发作，呈持续性，大多为腹腔内实性脏器炎症、脓肿破裂或空腔脏器穿孔后刺激腹膜、脏器肿大被膜的过度牵扯和血液淋巴途径感染等所致，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾病、脾破裂、消化道穿孔、肠梗阻、肝炎、肝肠肿、肝癌等。
2.阵发性疼痛，由空腔脏器滑肌痉挛性收缩或由结石等导致的急性梗阻引起，如肠绞痛、肾癌等。
3.持续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致。
4.钻顶样痛阵发性发作，辗转不安，常见于胆道蛔虫病。
5.间歇性痉挛性疼痛或突发加重：
如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。
每个人对疼痛的反应有个体差异。
一般地，空腔脏器穿孔、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等疼痛剧烈，脾破裂、异位妊娠破裂等出血性腹痛次之，阑尾炎等更次之。
（三）根据腹痛的部位分诊
1.右上腹痛，常见于肝胆疾病，也可见于右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭。
2.中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠的各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死性肠炎，肠系膜血栓形成，主动脉夹层动脉瘤等，也可见于急性心肌梗死。
3.左上腹部痛，可见于脾脏各种病变（脾破裂、脾梗死）、左月角胸膜炎、左肋间神经痛等。
4.侧腹部腹痛（腰部），肾、输尿管的各种病变，肌肉筋膜病变。
5.右下腹痛，常见于急性盆腔炎、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，右侧卵巢、输卵管病变。
6.下腹痛，常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经等。
7.左下腹痛，常见于急性乙状结肠炎症，左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变。
8.部位不定或弥漫性腹痛，腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒等。
9．放射痛、局部转移痛，如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛科向侧腹、腹股沟和会阴部放射。
（四）根据伴随症状分诊
阑尾炎、阑尾脓肿、胆囊炎、化脓性胆管炎等常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石，急性机械性肠梗阻多伴肠型、肠鸣音亢进或气过水声。
（五）根据诱因或加重因素分诊
有不洁食物史为肠道疾病；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后（暴饮暴食），多见急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎、胆石症腹痛常在夜间发作。
肠、胃穿孔侵及腹膜壁层时，咳嗽、体位改变可使疼痛加重。
四、几种常见急腹症的临床特点
（一）胃、十二指肠穿孔
有溃疡病病史，多在饭后发生。
上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。
随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝浊音界可消失，并出现移动型浊音。
严重者可出现休克，X线片有时可见膈下气体。
（二）急性胆囊炎、胆石症
多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。
起病急，多为右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可放射至右肩及肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲征（Murphy）阳性，伴有恶
心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断。
（三）急性胰腺炎
常在酗酒或暴饮暴食后发生，为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射．上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。
血清及尿淀粉酶增高常为诊断的重要依据。
（四）胆道蛔虫
可有吐虫史，起病急．上腹剑突下有深压痛，无肌紧张体征与剧痛不平卧。
常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。
（五）急性阑尾炎
无诱因，多先表现为上中腹钝痛．后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。
查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。
（六）急性机械性肠梗阻
多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。
绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。
部分肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。
X线腹部透视可见肠管内积气和液平。
（七）腹部闭合性损伤
常见于肝、脾破裂。
有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有钝痛，伴肌紧张。
内出血至腹腔时-可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。
腹腔穿刺可抽出鲜血。
（八）宫外孕破裂
见于育龄期妇女，有停经史。
起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之扩散到全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重。
查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕症，宫颈举痛，后穹窿饱满触痛明显，若在后穹窿穿刺可抽出不凝的血。
（九）肾、输尿管结石
起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下放射，可至会阴部，常伴血尿。
患者痛苦不安，面色苍白，大汗甚至虚脱。
（十）少数急性心肌梗死可表现为腹痛，对于老年人、高血压患者应提高警惕。
（十一）急性胃炎
常有暴饮暴食或不洁食物史。
发病急，上腹持续疼痛有时伴阵发加剧，上腹偏左有轻压痛，伴恶心、呕吐，用阿托品等药物可缓解。
急性胃炎无特异性诊断指标，某些急腹症早期表现极似急性胃炎，如早期阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻等。
五、急腹症的鉴别要点
（一）外科急腹症
1.一般先有腹痛，然后出现伴随症状。
2.腹痛定位明确，性质明显，特点是出现固定性压痛、反跳痛和肌紧张。
（二）内科腹痛
1．一般先出现发热、头痛、胸痛、气促，然后出现腹痛。
2.腹痛定位不明确，一般无反跳痛和肌紧张。
（三）妇科腹痛
1.腹痛以下中腹为主，并向会阴部放射。
2.有白带增多、阴道出血、内出血。
3.腹痛与月经史、生产史有关。
（四）鉴别哪一类急腹症
1.炎性病变缓慢，腹痛由轻转重，呈持续性。
有明显的腹膜刺激征。
伴全身中毒症状，白细胞数增加，高热。
2.梗阻性病变突然发病，阵发性腹痛。
恶心、呕吐早期为反射性，后期为逆流性，初期无腹膜刺激征。
3.穿孔性病变突然腹痛，迅速出现腹膜刺激征。
有气腹表现。
4.出血性病变呕血、尿血、便血。
出现进行性贫血，心率增快，血压下降，失血性休克。
腹膜穿刺不凝血，大于500ml可有移动性浊音。
一
5.绞窄性病变病情发展迅速，持续腹痛，阵发性加重。
易出现腹膜刺激征。
恶心、呕吐明显，出现脱水和酸中毒，晚期出现休克。
六、呕血的分诊要点
（一）出血量的估计，判断病情危重程度
出血量的估计
出血程度
症状
血压
脉搏
（次/分）
尿量
出血量（ml）
占全身总血量（%）
轻度
皮肤苍白、头晕、发冷
正常
正常或稍快
减少
＜500
10~15
中度
眩晕、口渴、尿少
下降
100~110
明显减少
800~1000
20
重度
烦躁不安、心悸、出冷汗、意识模糊、呼吸深快
显著下降
＞120
少尿或无尿（5~15ml/h）
＞1500
30
（二）呕血与咯血的区别：
呕血
咯血
颜色
血内混有物
出血方式
伴随症状
黑便
酸碱反应
病史
咖啡色、暗红色，偶有鲜红色
食物残渣或胃液
呕出
上腹不适、恶心、呕吐
常伴随
酸性
消化系统疾病病史
鲜红色
泡沫及痰
咯出
喉部瘙痒、胸闷、咳嗽无（吞下血液后可有）
碱性
呼吸系统疾病
（三）假性呕血、黑粪的鉴别
1．鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑粪。
2．口服某些药物，如铁剂、铋剂、炭剂或某些中药等可使大便呈黑色，但无光泽，便隐血试验阴性。
七、恶心、呕吐的分诊要点
（一）中枢性呕吐
1．神经性呕吐其特点为病程较久，多发生于青年女性，反复发作，呕吐多发生在饭后，为小量多次，常不伴有恶心。
呕吐不费力，多伴有神经官能症。
呕吐的发生与精神及情绪因素加重有关，虽然有频繁的呕吐但体重并不降低。
2．颅内压增高颅内占位性病变、脑炎及脑膜炎等均可使颅内压增高而发生呕吐，呕吐多呈喷射性，而且严重，多不伴有恶心，常有较剧烈头痛。
3．第Ⅷ脑神经疾病临床常见者有梅尼埃病[美尼尔（Meniere）综合征]、晕船、晕车等。
多伴有眩晕。
呕吐较重，亦可呈喷射性，呕吐与体位变动有关。
4．脑血管病如偏头痛时可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重头痛，面色苍白。
5．化学感受器触发区受刺激这类呕吐常伴有明显的恶心。
如酮症酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症、甲状腺危象、妊娠呕吐、药物引起的呕吐等。
（二）反射性呕吐
1．头部器官疾病如急性闭角型青光眼，因眼压突然升高，发生恶心呕吐，同时多伴有剧烈的头痛及视力障碍。
2．胸部器官疾病如急性心肌梗死，可引起顽固的恶心、呕吐，多伴有胸痛、心悸、呼吸困难等。
3．腹部器官疾病
（1）胃部疾病如急性胃炎，可发生明显的恶心、呕吐，同时多伴有胃痛，呕吐后胃痛可缓解。
有幽门梗阻时，呕吐重，且呕吐物量大，并可有隔宿食物及酸臭味，常可见胃型。
（2）急性肠炎、进行阑尾炎时，皆可引起恶心、呕吐，多伴有腹痛。
小肠梗阻多可发生严重呕吐，如梗阻部位在小肠上部，呕吐发生早而且严重，呕吐物量大并混有胆汁，梗阻在小肠下部，呕吐量小，但有粪臭，多伴有肠绞痛，并可有肠型。
（3）胆道疾病，如急慢性胆囊炎、胆石症，皆可引起恶心、呕吐，但多不严重，而上腹痛常较明显。
（4）肝脏疾病，如肝炎、肝硬化时，恶心、呕吐常为一较严重的症状，同时多伴有黄疸。
（5）胰腺疾病，如急性胰腺炎时，可出现顽固的恶心、呕吐，同时伴有严重的上腹痛。
（6）尿路结石，在肾绞痛时出现明显恶心、呕吐显现。
八、腹泻的分诊要点
正常排便次数因人而异，每日2～3次或2～3天1次，但排出水量不应超过250ml，粪便成形，不含有异常成分。
病程不足2个月者为急性腹泻，超过2个月者为慢性腹泻。
（一）根据伴随症状分诊
1.腹泻伴有发热常为肠道感染性疾病，如急性细菌性疾病，食物中毒等。
伴有低热者常为肠结核、非特异性溃疡性结肠炎等。
2.腹泻伴腹痛及里急后重感脐周绞痛、肠鸣音亢进多见于小肠炎病变；下腹部痛多见于结肠病变；伴里急后重感多见于乙状结肠下段或直肠病变，如细菌性痢疾、直肠癌等。
3.腹泻伴呕吐进食后数小时内发生恶心、呕吐，且集体发作，常见于食物中毒。
4.腹泻伴体重减轻常见于肠道恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、消化及吸收不良等。
（二）根据粪便性状分诊
1.大便稀薄或水样，伴有未消化食物残渣，多见于小肠炎、食物中毒；水样便，见于肠毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌食物中毒；绿色水样便见于小儿肠毒性大肠埃希菌肠炎。
2.粪便中带黏液脓血，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病。
3.粪便呈酱红色稀便或巧克力色，如阿米巴痢疾；呈海水样蓝或蛋花汤样见于假膜性肠炎。
4.粪便呈血水或洗肉水样，多见于嗜盐菌肠炎、急性出血坏死性肠炎，有时呈腥臭血水样。
5.粪便呈大量脂肪及泡沫，气多而臭，多为胰腺疾病或肠吸收不良综合征。
粪便呈白陶土样，并有泡沫见于脂肪泻。
6.粪便呈米泔水样，见于霍乱、副霍乱。
7.粪便中有白细胞，提示病原菌已侵入肠黏膜，其白细胞分类可提示病原菌性质。
如中性白细胞增高，常见于细菌性痢疾、沙门菌属肠炎、金黄色葡萄球菌等；单核细胞增多见于伤寒；嗜酸性细胞增多见于过敏性肠炎。
8.粪便中有淀粉颗粒，表明消化不良，可能有胰腺疾病，有脂肪滴时亦表示有胰腺疾病。
如粪便中脂肪酸增多，可能由于小肠黏膜病变致吸收不良。
九、昏迷的分诊要点
对昏迷患者要详细询问其病史、既往史。
首先排除脑血管疾病，其次排除肝炎、尿毒症等病史，询问是否有中毒的可能性，如酒精、催眠药、CO和其他中毒等。
询问有无头颅外伤史，询问有无糖尿病病史。
做护理评估时，注意患者呼吸气味，急性酒精中毒有很浓的酒精味，尿素症昏迷者有烂苹果味。
从颜色上看，亚硝酸盐中毒呈青紫色，CO中毒口唇为樱桃红色，根据以上护理体检来判定昏迷的原因。
十、外伤的分诊要点
询问外伤史，了解致伤的原因，注意受伤的姿势、位置或受暴力的方向。
检查外伤部位出血情况，根据部位分诊治疗。
十一、发热的分诊要点
（一）发热程度可分为4种
低热：
37.5～38℃；中等热：
38.1～39℃；高热：
39.1～41℃；超高热：
41℃。
（二）发热过程及热型
发热过程一般可分为3个阶段。
1．体温上升期患者多感到疲倦，全身不适，肌肉酸痛，怕冷或寒战。
体温上升的形式有两种。
骤升型：
体温迅速上升，在数小时内可达39～40℃或以上，常伴有寒战，多见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、疟疾。
缓升型：
体温逐渐上升，经数小数可达到高峰，常见于伤寒、结核病等。
2．高热持续期此期体温可达高峰，患者常自觉灼热，皮肤由苍白转为潮红，呼吸加快。
3．体温下降期当疾病得到控制后，发热会消退，体温恢复到正常。
骤降型：
在数小时内体温下降至正常水平，或稍低于正常，多伴有大量出汗，可见于大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎等。
缓降型：
发热经数日逐渐降到正常体温范围，见于伤寒、布氏杆菌病等。
（三）发热热型常见下列6种
1．稽留热体温持续在39～40℃，或更高，可保持数月或数周，体温每日波动在1℃以内。
此种热型可见于大叶性肺炎、伤寒等。
2．弛张热持续高热39℃以上，每日体温波动在2℃以上，但最低体温仍不降至正常。
此热型多见于化脓性感染、败血症、结核病、恶性疟疾等。
3．间歇热高热期与无热期交替出现。
高热期体温可达39℃以上，持续数小时后体温骤降至正常；无热期体温正常，可达数小时或数日，然后，体温又突然升高，如此反复发作。
见于疟疾、急性肾盂。
肾炎等。
4．不规则热一种常见热型，体温变动极不规则，高热持续时间不定，每日体温波动的范围也不定。
此种热型可见于风湿热、结核病、支气管炎、感染性心内膜炎等。
5．回归热体温骤然上升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常。
体温正常，数日后又突然升高，如此反复发作。
此种热型可见于霍奇金病。
6．波状热体温逐渐上升至39℃或以上，数日后体温逐渐下降至低热或正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复发作。
此种热型可见于布氏杆菌病。
（四）伴随症状和体征
1．寒战发热，起病急，并伴寒战，常为感染性疾病的表现，特别是细菌性感染如大叶性肺炎、急性胆囊炎、败血症等。
恶性疟疾或淋巴瘤时也可见发热伴寒战表现。
普通感冒或流行性感冒常表现为畏寒。
2．皮疹某些传染病常伴有皮疹，如伤寒、麻疹、猩红热，药物过敏者也常有皮疹。
3．出血倾向皮下出血或牙龈、鼻腔出血，多见于急性白血病、急性再生障碍性贫血，或重症感染如败血症、流行性出血热等各种原因所致的DIC。
4．关节肿痛发热伴有单发或多发关节红、肿、热、痛，可见于风湿热、结核病及痛风等。
5．淋巴结肿大、肝脾大发热同时伴有淋巴结肿大及肝脾大者，多见于传染性单核细胞增多症、急性白血病及淋巴瘤；某些传染性疾病仅伴肝脾大者，可见于病毒性肝炎、疟疾、急性血吸虫病等。
十二、意识障碍分诊要点
意识障碍是指人体对内外环境不能认识，是高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果。
（一）根据意识障碍严重程度不同分为以下几种
1．意识模糊对周围事物反应迟钝。
轻度意识模糊易被忽略，临床表现为说话不太流利，用词不当或思路不连贯，定向力可能不够准确。
中度意识模糊表现为只能回答简单的问题，回答问题不连贯，定向力差。
严重意识模糊表现为只能说简单的字或词，对周围事物漠不关心。
轻度
中度
重度
痛刺激反应
对光反应
角膜反射
腱反射
肌张力
病理反射
呼吸功能
循环功能
有
有
有
有
轻度减弱
可有
正常
正常
重刺激时有
迟钝
迟钝
减低
减弱或增强
有
正常
有改变
无·
无
无
无
减低或消失
有
有改变或严重损害
明显改变或难以维持
2．昏睡临床表现为处于睡眠状态，叮叫醒，可将眼睛睁开观察事物，但无表情，所答非所问。
3．谵妄意识障碍同时伴有精神激动或躁动，烦躁不安感觉错乱，定向力丧失，语无伦次，可有幻觉。
4．昏迷意识完全丧失，根据其严重程度而分为轻度、中度、重度。
鉴别如表所示。
（二）根据有无病理体征对昏迷进行鉴别
1．有神经系统定位体征
（1）锥体束征阳性，常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤等。
（2）脑膜刺激征阳性，伴有发热者，常见于流行性脑脊髓膜炎、结合性脑膜炎、流行性乙型脑炎。
不伴有发热者，常见于蛛网膜下腔出血。
2.无神经系统定位体征
（1）既往有相关病史者，常见于尿毒症、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝性昏迷、甲状腺危象等。
（2）无原发病，起病急，若伴有感染者，常见于感染中毒性脑病，若不伴有感染着，常见于一氧化碳中毒、催眠药中毒、有机磷中毒等。
（三）根据伴随症状或体征对意识障碍进行鉴别
1．伴有抽搐者，常见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、尿毒症、脑缺氧、感染中毒性脑病等。
2．伴有颅压增高者，常见于脑水肿、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等。
3．伴有高热者，常见于脑炎、脑膜炎、中暑、感染中毒性脑病、甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象、阿托品中毒等。
4．伴有低体温者，常见于低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象、催眠药中毒、脑干梗死等。
5．伴有高血压者，常见于高血压脑病脑卒中、子痫等。
6．伴有低血压者，常见于大量失血、感染中毒性休克、心源性休克。
7．伴有深大呼吸者，常见于各种原因引起的代谢性中毒。
8．伴有浅弱呼吸者，常见于肺功能不全、药物中毒中枢神经损害。
9．患者呼出气体的气味，有时对诊断很有帮助，如尿毒症患者呼出气体有尿味，酮症酸中毒的患者有烂苹果味，肝性昏迷时有肝臭味，酒精中毒者有酒味，敌敌畏（DDV）中毒时有敌敌畏（DDV）味。
10．短暂神志障碍后即清醒，见于脑震荡、脑挫裂伤。
昏迷、清醒、再昏迷，见于硬膜外血肿。
伤后几天到几个月出现昏迷，见于硬膜下血肿。
十三、头痛分诊要点
头痛泛指头颅上半部即眉弓至枕下部范围的疼痛。
（一）脑病变
1．脑膜炎、脑炎、蛛网膜炎，一般多为急性起病，头痛剧烈，有发热和脑膜刺激征。
脑脊液检查是确诊的主要依据。
2．蛛网膜下腔出血及脑出血。
蛛网膜下腔出血多因颅内先天性动脉瘤及动脉畸形破裂所致，多见于青壮年，多有用力或情绪激动的诱因，表现为突然发作的剧烈头痛，为劈裂样痛。
患者若神志清楚，多能说出头痛发生的准确时间。
这种疼痛多开始于后枕部，可伴有恶心、呕吐。
除有明显的脑膜刺激征外，多无偏瘫等神经系统的定位体征。
脑脊液呈均匀血性，早期无发热，重者可昏迷。
部分出血量少的脑出血患者，可只有头痛、头胀，多见于有高血压、动脉硬化的中老年人，此类患者多伴有偏瘫等神经系统体征。
重症脑出血的患者一般先有剧烈头痛，之后出现数十分钟至数小时的昏迷。
3．颅内肿物，包括脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿或囊肿、脑寄生虫病等。
约有80％可出现颅内压增高，出现发作性头痛，早晨起床后加重，午后逐渐减轻，后期呈持续性头痛。
凡能引起颅内压升高的动作如咳嗽、用力，均可使头痛加剧。
呕吐后头痛可减轻，常有眼底视盘水肿，一侧或双侧眼外肌麻痹，双侧病理反射阳性等。
随着颅内压升高，可有呼吸缓慢、脉搏慢而有力及血压增高等表现。
此时头痛可急剧加重，以致抱头呻吟伴喷射性呕吐，上述表现可反复发作和缓解，最后昏迷，这是急性颅内压增高危象——脑疝的先驱表现。
4.急性脑水肿，多见于恶性高血压（高血压
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