山西省医院感染管理质量考核评价细则 1范文.docx
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山西省医院感染管理质量考核评价细则1范文
附件：
山西省医院感染管理质量考核评价细则
山西省卫生与计划生育委员会
二〇一五年九月
目录
第一部分：
综合部分
一.医院建筑布局....................................................................1
二.医院感染管理组织和制度.........................................................1
三.医院感染会议及培训..............................................................1
四.手卫生..........................................................................1
五.环境清洁、消毒与监测............................................................2
六.多重耐药菌医院感染预防与控制....................................................2
七.职业安全与防护..................................................................2
八.医院感染病例监测................................................................3
九.重点部位感染的预防与控制........................................................3
十.医院感染暴发报告与预案..........................................................3
十一.一次性使用医疗器械、消毒药械管理................................................4
十二.医疗废物管理....................................................................4
第二部分：
部门管理
一.手术部（室）...................................................................4
二.重症医学科....................................................................6
三.血液透析中心（室）.............................................................8
四.口腔科.......................................................................10
五．内镜室......................................................................12
六.消毒供应中心..................................................................13
七．产房、人流室.................................................................15
八．新生儿病室...................................................................16
九．导管室.......................................................................18
十.洗衣房........................................................................19
十一.感染性疾病科..................................................................21
十二．临床实验室...................................................................22
十三．母婴同室.....................................................................23
十四．病房管理.....................................................................24
十五．针灸科.......................................................................25
十六.治疗室、处置室、换药室、注射室................................................26
项目
评价要点
科室
分值
评价方法及扣分标准
第一部分：
综合部分
290
一.医院建筑布局（20分）
1.医院建筑布局应符合医院感染管理和环境卫生学要求。
总务
6
现场查看，一处不达标扣1分
2.根据《医院隔离技术规范》要求，每一病区末端设一间或多间隔离病室。
临床
7
现场查看，一处不达标扣1分
3.医院感染管理部门参与医院新建、改建、扩建项目的建筑和卫生学审核并记录存档。
总务、院感
7
查阅资料，未参与不得分，无记录扣2分
二.医院感染管理组织和制度（30分）
1.建立医院感染管理的院科三级管理组织，100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科。
院感、院办
5
查阅资料，组织机构不健全不得分
2.医院感染三级管理组织职责明确，制度健全并落实。
院感科
10
查阅资料，一项做不到扣2分
3.医院感染管理人员配置：
每250张床位至少配备1名专职人员；部门负责人应具备中级以上职称。
院办
5
查阅资料，人员配置一项不符合要求扣2分
4.医院感染管理制度完善，并能根据国家相关规范及时修订，内容与实际工作相符。
院感科
10
查阅资料，一项做不到扣1分
三.医院感染会议及培训（20分）
1.医院感染管理委员会每年至少召开两次工作会议，必要时随时召开，有会议记录或会议简报。
院感科
5
查阅资料，未按要求召开或记录不真实不得分
2.对各类人员进行传染病防控知识、疫情报告及医院感染管理知识的培训。
科教、院感防保
15
查阅资料，无培训不得分。
资料不完整扣3分，一项培训不到位扣2分
4.手卫生（20分）
1.全院手卫生设施及用品完善，设施和用品符合规范要求，重点部门应配备非手触式水龙头。
总务、院感
6
现场查看，一处做不到扣0.5分
2.开展手卫生依从性管理，职能部门履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。
医务、护理、院感
7
查看医务、护理、院感等职能部门相关资料，一部门无记录扣2分无持续改进扣1分
3.医务人员知晓手卫生知识，手卫生方法正确。
全院人员（含保洁）
7
现场查看，提问，一人做不到或不知晓扣1分
项目
评价要点
科室
分值
评价方法及扣分标准
五．环境清洁、消毒与监测
（30分）
1.有院科两级对环境清洁消毒执行情况的督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现可持续改进。
临床、医技、院感
10
查阅资料，一部门无记录扣3分，无持续改进扣5分
2.环境清洁消毒的方法和用品符合有关规范要求。
临床、医技
10
现场查看，提问，一处不符合要求或一人回答不正确扣1分
3.清洁、消毒效果监测符合相关要求，监测结果不合格有反馈。
院感重点部门
10
查阅资料，监测不符合要求或一次监测不合格无反馈扣2分，无改进措施及效果评价扣2分
六.多重耐药菌医院感染预防与控制（30分）
1.有多重耐药菌感染预防与控制措施（手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒措施等），并落实到位。
临床科室
5
查看执行情况，一项措施执行不到位扣1分
2.有临床科室、微生物实验室或检验、医院感染管理等部门在多重耐药菌管理方面的协作机制，有牵头部门，各部门职责、分工明确。
院感科
5
查看资料，无协作机制不得分，没有牵头部门、分工不明确、职责不清楚各扣1分
3.有职能部门（医务、护理、院感等）对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施。
医务、护理、院感
5
查看检查记录，无记录扣2分；缺一部门记录扣1分、有问题无改进措施扣1分
4.医院信息系统能保证多重耐药菌检出信息快捷获得。
信息科
5
查看信息获得渠道，不能及时获得信息不得分
5.医院定期为临床提供细菌耐药趋势及其药敏情况。
院感、检验
5
查阅资料，无定期报告不得分
6.医院定期对多重耐药菌感染病例进行分析、反馈。
院感科
5
查阅资料，缺一项扣2分
七.职业安全与防护（20分）
1.医院为职工提供必要的安全防护设施，提供合格、充足的防护用品。
药械科、临床、医技
10
查看防护设施和用品的配备，配备不全或不能满足工作需要扣2分
2.对职业暴露进行监测，有职业暴露处理预案，定期随访、汇总、分析、反馈。
院感科
10
查阅资料，无监测不得分。
无措施、分析、反馈各扣2分
项目
评价要点
科室
分值
评价方法及扣分标准
八.医院感染病例监测（30分）
1.有医院感染病例监测计划,开展全院综合性监测和目标性监测，监测项目符合规范要求。
院感科
5
查阅资料，无监测计划扣3分，监测项目每缺一项扣1分
2.每年开展医院感染现患率调查,调查方法规范。
院感科
5
查阅资料，未调查不得分。
调查方法不符合要求、无分析、无反馈各扣2分
3.医院感染管理科对医院感染病例进行核实。
院感科
5
现场询问，未核实不得分
4.医院信息系统能够提供医院感染相关信息支持。
信息科
5
现场查看，不能提供信息支持不得分
5.院、科两级定期对医院感染病例监测资料进行分析，医院感染管理部门定期反馈。
院感科、临床科
5
查阅资料，院、科两级无分析不得分，院感科无定期反馈扣2分
6.有重症医学科导管相关性血流感染（CRBSI）千日感染率、呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率、导尿管相关尿路感染（UTI）千日感染率的检测统计。
院感科、ICU
5
查看资料，数据不真实不得分。
感染率计算方法不正确扣2分
九.重点部位感染的预防与控制（20分）
1.医护人员掌握、落实手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染等重点部位的感染防控要点。
临床科室
10
现场查看，提问，一项不符合要求或一人回答不正确扣2分
2.院、科两级定期对重点部位感染进行汇总、分析（手术部位感染按手术风险评估类别进行统计），医院感染管理部门定期反馈。
院感科、临床科室
10
查阅资料，院、科无分析各扣2分，院感科无定期反馈扣2分
十.医院感染暴发报告与预案（30分）
1.有医院感染暴发的处置预案并定期演练。
院感
7
查阅资料，无预案不得分；预案无实用性和操作性扣2分；未定期演练扣2分
2.医务人员熟知医院感染暴发概念及处置的相关内容。
临床科室
8
提问，一人不知晓扣1分
3.按《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求进行医院感染暴发报告，并制订报告医院流程。
临床科室院感科
8
查阅资料，瞒报、缓报不得分，报告时限不符合要求扣5分
4.医院感染聚集性发生或暴发时能及时发现、调查、控制，控制后有终结调查报告。
院感科
7
查阅资料，无调查报告不得分
一项做不到扣2分
项目
评价要点
科室
分值
评价方法及扣分标准
十一.一次性使用医疗器械、消毒药械管理（20分）
1.医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。
药械科
7
现场查看，一项不达标不得分
2.医院感染管理部门应对新进一次性使用医疗器械、消毒药械相关证明进行审核。
药械科
6
抽查资料，无审核不得分，每发现1件未审核扣1分
3.一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的存放、使用及用后处理符合要求。
临床、医技药械科
7
实地查看，一项不符合要求扣1分，重复使用扣5分
十二.医疗废物管理（20分）
1.有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。
总务科
4
查阅资料，无预案不得分
2.医疗废物收集容器、运送工具、防护用品等符合要求。
总务科
5
现场查看，一项做不到扣1分
3.医疗废物暂存处设置、设备、设施符合要求。
总务科
5
现场查看，一项做不到扣1分
4.相关人员掌握并落实医疗废物分类收集、运送、暂存、安全防护等措施。
临床、医技总务科
6
现场查看，提问，一项做不到或一人不知晓扣1分
第二部分：
部门管理
710
一.手术部（室）
60
（一）建筑布局（9分）
1.布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理、洁污区域分开的基本原则。
5
现场查看，一项做不到扣1分
2设普通手术间和隔离手术间，隔离手术间应设在限制区入口处。
建有洁净部的手术室应设有洁净手术间和负压手术间，负压手术间应设在限制区的一端，自成区域，并设缓冲间。
每个手术间设置1张手术台。
4
现场查看，一项做不到扣1分
（二）组织管理与制度建设（7分）
1.科室院感管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。
2
查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣1分
2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
3
查阅资料，每缺一项扣1分
3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
2
查阅资料，提问，无培训不得分。
资料不完整或一人不知晓扣0.5分
项目
评价要点
分值
评价方法及扣分标准
（3）环境及人员管理
（9分）
1.手术间内部设施、温度、湿度、静压差等符合环境卫生学和医院感染管理基本要求。
3
现场查看,查阅资料,一项不符合要求扣0.5分
2.严格限制非手术人员进入手术室。
3
现场查看,发现一名与本手术无关人员进入扣1分
3.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁。
手术室工作区域每24小时清洁消毒一次。
连台手术之间、当天手术全部完成后，对手术间进行清洁和消毒处理。
3
现场查看,查阅资料,一项做不到扣1分
（四）无菌技术与患者安全（17分）
1.一次性使用无菌物品存放及使用符合规范要求。
2
现场查看,一项不符合要求不得分
2.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品符合标准要求，使用者知晓各项标识的含义。
3
现场查看,提问,一项不合格不得分,一人回答不正确扣0.5分
3.正确进行手术部位及环境的清洁与消毒。
3
现场查看,一项不符合要求扣1分
4.医务人员实施手术过程中必须遵守无菌技术原则。
6
现场查看,提问,一人做不到或不知晓各扣1分
5.定期对手术部位感染相关因素进行分析。
3
查阅资料,未进行分析不得分
（五）手卫生（5分）
1.外科手消毒设施符合规范要求。
有手卫生的宣教、图示。
2
现场查看,一处不达标扣0.5分
2.医务人员外科手消毒正确率达100%。
3
现场查看提问，一人做不到扣1分
（6）职业安全防护
（3分）
配备必要的防护设施和用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。
3
现场查看，提问，用品配备不全扣1分，一人回答不正确扣0.5、不能正确使用一人扣1分
（7）环境消毒与监测
（4分）
1.按要求进行空气、物表清洁与消毒，用品及方法符合相关规范要求。
2
现场查看，提问，一项达不到要求或一人回答不正确扣0.5分
2、每季度进行空气及医务人员手消毒效果监测，监测结果超标时应进行追踪。
当怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
2
查阅资料，提问，一项做不到或一人回答不正确扣0.5分
项目
评价要点
分值
评价方法及扣分标准
（8）医疗废物管理
（2）
医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。
2
现场查看，一项做不到不得分
（9）持续质量改进
（4分）
1.科室质量管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施，有记录。
2
查阅资料，未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣1分，无改进措施扣1分
2.职能部门（医务、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整；洁净手术部按国标要求的检验周期进行检测，并有检测记录或报告。
2
查看职能部门相关资料，一个部门未履职扣1分
二.重症医学科
60
（一）组织管理与制度建设（7分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。
2
查阅资料,小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣1分
2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
3
查阅资料,每缺一项扣1分
3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
2
查阅资料,提问,无培训不得分。
资料不完整或一人不知晓扣0.5分
（二）布局流程（5分）
1.布局流程合理，标识清楚。
医疗区、医疗辅助用房区、污物处理区和医务人员生活区等相对独立。
2
现场检查,一处不合理扣0.5分
2.最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米；多人间每床使用面积不少于15平方米，床间距>1米。
3
现场查看，一项不符合要求扣1分
（三）环境管理（6分）
1.有空气净化措施。
室内通风、采光良好。
医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右，空气消毒设备或空气洁净系统运转良好。
3
现场查看，无空气净化措施或消毒设备达不到消毒效果不得分；通风、采光、温度一项不达标扣0.5分
2.有环境卫生及仪器设备保洁、消毒措施，并落实。
3
现场查看，提问，无措施不得分，一项措施落实不到位扣1分，一人未掌握扣0.5分
项目
评价要点
分值
评价方法及扣分标准
（四）人员管理（7分）
1.工作人员进入ICU穿清洁工作服，洗手或手消毒，患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员应避免直接接触患者。
1
现场查看，一项做不到扣0.5分
2.感染病人和非感染病人分开安置，对感染患者依据其传染途径实施相应的隔离措施。
2
现场查看，安置不符合要求不得分；隔离措施实施不到位一例扣0.5分
3.对多重耐药菌感染病人执行严格的隔离措施，隔离标识清楚，隔离措施到位。
3
现场查看，一项不符合要求扣1分
4.限制探视人数。
探视者有呼吸道感染症状不得探视，进入病室进行手卫生、更衣，必要时戴口罩。
1
现场查看，一项做不到扣0.5分
（五）手卫生管理（6分）
1.配备非手触式洗手设施，安置位置便于工作人员洗手，手消毒装置每床1套，有手卫生的宣教、图示。
3
现场查看，一项不符合要求扣1分
2.医务人员手卫生依从率≥95%，正确率100﹪。
3
现场查看，一项达不到要求扣1分
（六）重点部位医院感染管理（10分）
1.医护人员掌握并落实呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染防控工作要点。
7
现场查看及提问，一项做不到扣2分
2.院科两级定期对重点部位医院感染进行汇总、分析，医院感染管理部门定期反馈。
3
查阅资料，无分析各扣1分，医院感染管理科无定期反馈扣1分
（七）医院感染监测（8分）
开展医院感染相关监测（发病率、重点部位及环境卫生学等监测）
8
查阅资料，缺一项监测扣2分
（八）医疗废物管理（2分）
医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。
2
现场查看，一项做不到扣0.5分
（九）职业安全防护（2分）
配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。
2
现场查看，提问，配备不全扣1分，一人回答不正确扣0.5、不能正确使用一人扣1分
（十）医院感染暴发管理（3分）
有医院感染暴发应急预案，定期演练。
医院感染暴发报告符合要求。
3
查阅资料，无预案或瞒报不得分，未定期演练扣1分，报告不及时扣1分
项目
评价要点
分值
评价方法及扣分标准
（十一）质量控制与改进（4分）
1.科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施，有记录。
2
查阅资料，未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣1分，无改进措施扣1分
2.职能部门（医务、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。
2
查看职能部门相关资料，一个部门未履职扣1分
三.血液透析中心（室）
60
（一）组织管理与制度建设（7分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。
2
查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣1分
2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
3
查阅资料，每缺一项扣1分
3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
2
查阅资料，提问，无培训不得分。
资料不完整或一人不知晓扣0.5分
（二）建筑布局（5分）
1.血液透析中心（室）布局和流程合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程和洁污分开的基本要求。
2
现场查看,一项不符合要求扣0.5分
2.设有普通透析治疗间和隔离透析治疗间（区）。
2
现场查看,不符合要求不得分
3.每个血液透析单元的使用面积不少于3.2平方米。
1
现场查看,不符合要求不得分
（3）环境及物品管理
（4分）
1.室内通风、采光良好。
医疗区域内的温度维持在（24±1.5）℃左右。
1
现场查看,一项不符合要求扣0.5分
2.有空气净化措施。
使用空气消毒设备或空气洁净系统的运转良好。
净化区域按相关标准要求开展检测并有检测记录或报告。
1
现场查看,措施不得力不得分，空气净化设备达不到消毒效果不得分
3.有环境卫生及仪器设备保洁、消毒措施，并落实。
2
现场查看,提问,无措施不得分。
一项措施落实不到位扣1分，一人未掌握扣0.5分
项目
评价要点
分值
评价方法及扣分标准
（4）感染控制措施
（20分）
1.有医院感染紧急处理预案，并定期演练。
2
查阅资料,无预案不得分。
未定期演练扣1分
2.一次性使用的无菌医疗用品不得重复使用。
2
现场检查,发现一件重复使用不得分
3.自体动静脉内瘘成形术应在达到手术标准的区域内进行。
2
现场查看,做不到不得分
4.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用。
2
现场查看,做不到不得分
5.隔离透析
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