11中的表格Word格式.docx
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1.能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图
表）。
2.明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。
指挥机构
及职责
1.清晰表述本单位应急指挥体系。
2.应急指挥部门职责明确。
3.各应急救援小组设置合理，应急工作明确。
＊危险性
分析
生产经营
1.明确有关设施、装置、设备以及重要目标场所的布
局等情况。
2.需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉
的有关基本情况和内容。
危险源辨识
与
风险分析＊
1.能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。
2.能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。
预防
预警
危险源管理
1.明确技术性预防和管理措施。
2.明确相应的应急处置措施。
预警行动
1.明确预警信息发布的方式、内容和流程。
2.预警级别与采取的预警措施科学合理。
信息报告
与处置＊
1.明确本单位24小时应急值守电话。
2.明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。
3.明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。
4.明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。
5.明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。
综合应急预案要素评审表（续表）
响应
响应分级＊
1.分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。
2.能够体现事故紧急和危害程度。
3.明确紧急情况下应急响应决策的原则。
响应程序＊
1.立足于控制事态发展，减少事故损失。
2.明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。
3.明确扩大应急的基本条件及原则。
4.能够辅以图表直观表述应急响应程序。
应急结束
1.明确应急救援行动结束的条件和相关后续事宜。
2.明确发布应急终止命令的组织机构和程序。
3.明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。
后期处置
1.明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、善后赔
偿等内容。
2.明确应急处置能力评估及应急预案的修订等要求。
保障措施＊
1.明确相关单位或人员的通信方式，确保应急期间信
息通畅。
2.明确应急装备、设施和器材及其存放位置清单，以
及保证其有效性的措施。
3.明确各类应急资源，包括专业应急救援队伍、兼职
应急队伍的组织机构以及联系方式。
4.明确应急工作经费保障方案。
培训与演练＊
1.明确本单位开展应急管理培训的计划和方式方法。
2.如果应急预案涉及周边社区和居民，应明确相应的
应急宣传教育工作。
3.明确应急演练的方式、频次、范围、内容、组织、
评估、总结等内容。
奖惩
明确奖惩办法。
对符合的进行奖励，对不符合的进
行相应处罚。
附则
备案
1.明确本预案应报备的有关部门（上级主管部门及地
方政府有关部门）和有关抄送单位。
2.符合国家关于预案备案的相关要求。
制定与修订
1.明确负责制定与解释应急预案的部门。
2.明确应急预案修订的具体条件和时限。
注：
1、“＊”代表应急预案的关键要素。
2、评审意见栏填写“符合”与“不符合”。
JL-11.2.2-02-（）-（）
专项应急预案要素评审表
事故类型和
危险程度分析＊
2.能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后
果。
3.能够提出相应的事故预防和应急措施。
及职责＊
应急组织
体系
指挥机构及
预防与
危险源监控
1.明确危险源的监测监控方式、方法。
2.明确技术性预防和管理措施。
3.明确采取的应急处置措施。
1.明确预警信息发布的方式及流程。
信息报告程序＊
1.明确24小时应急值守电话。
应急响应＊
响应分级
1.分级清晰合理，且与上级应急预案响应分级衔接。
响应程序
1.明确具体的应急响应程序和保障措施。
处置措施
1.针对事故种类制定相应的应急处置措施。
2.符合实际，科学合理。
3.程序清晰，简单易行。
应急物资与装备保障＊
1.明确对应急救援所需的物资和装备的要求。
2.应急物资与装备保障符合单位实际，满足应急要求。
2、如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。
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现场处置方案要素评审表
事故特征＊
1.明确可能发生事故的类型和危险程度，清晰描述作业
现场风险。
2.明确事故判断的基本征兆及条件。
应急组织及职责＊
1.明确现场应急组织形式及人员。
2.应急职责与工作职责紧密结合。
应急处置＊
1.明确第一发现者进行事故初步判定的要点及报警时的
必要信息。
2.明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大
应急等程序。
3.针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人
员救护等方面制定应急处置措施。
4.明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。
注意事项
1.佩带个人防护器具方面的注意事项。
2.使用抢险救援器材方面的注意事项。
3.有关救援措施实施方面的注意事项。
4.现场自救与互救方面的注意事项。
5.现场应急处置能力确认方面的注意事项。
6.应急救援结束后续处置方面的注意事项。
7.其他需要特别警示方面的注意事项。
“＊”代表应急预案的关键要素。
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应急预案附件要素评审表
有关部门、机构或人员的
联系方式
1.列出应急工作需要联系的部门、机构或人员至少两种
以上联系方式，并保证准确有效。
2.列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、
职务和联系电话，并保证准确有效。
重要物资装备
名录或清单
1.以表格形式列出应急装备、设施和器材清单，清单应
当包括种类、名称、数量以及存放位置、规格、性能、
用途和用法等信息。
2.定期检查和维护应急装备，保证准确有效。
规范化格式
文本
给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，要求规范、清晰、简洁。
关键的路线、标识和图纸
1.警报系统分布及覆盖范围。
2.重要防护目标一览表、分布图。
3.应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。
4.疏散路线、重要地点等标识。
5.相关平面布置图纸、救援力量分布图等。
相关应急预案名录、协议
或备忘录
列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案名称、以
及与相关应急救援部门签订的应急支援协议或备忘录。
附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。
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应急预案评审纪要
被评审项目名称
评审时间
评审地点
预案类别
综合预案□
专项预案□
现场处置方案□
专家组评审意见
一、与会人员认真听取项目预案编制情况的介绍，经评审，编制的（综合、专项和现场处置）方案，符合编制导则规范，各要素构成、内容基本符合评审指南的规定。
二、项目当对应急预案进行如下修改：
综合预案：
专项预案：
处置方案：
附件：
专家组认为，《预案》根据专家组意见进行修改完善后，施行和备案。
专家组成员：
专家组组长：
年月日
记录宜注明意见提出者，备“应急预案修改专家确认表”的复核。
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应急预案修改人员确认表
序号
会议纪要中提出的修改意见
是否修改
签字
在是否修改一栏，由专家填写“已修改”或“未修改”。
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应急物资管理台帐
单位名称：
溧水经济开发区8号雨水泵站新建工程
物资名称
规格型号
数量
（单位）
购置时间
存放地点
保管人
备注
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应急装备和物资检查、维护记录表
单位
存放
地点
检查情况
维护情况
说明：
应急物资每月定期检查、维护一次。
检查人：
维护人：
年月日
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应急装备和物资保养记录表
保养情况
应急物资每天进行保养。
保养人员：
日期：
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应急预案知识培训记录表
培训地点
受教育对象
培训时间
年月日时
培训人数
人
接受培训人员签到：
（见签到表）
培训提纲：
考核方式：
合格率：
效果评价：
评价人：
记录人：
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应急预案知识培训签到表
姓名
签名
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安全生产事故应急知识演练记录表
应急预案名称
演练组织部门
参与部门
总指挥
演练负责人
演练时间、地点
应急预案演练工作内容：
一、演习目的：
二、演习现场假设：
三、演习部位制造现场方案：
四、演习动用的救援物资：
五、演习指挥组成员：
六、演练过程：
七、总结：
记录人：
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应急演练效果评估报告
应急演练名称
效果评估及完善意见
一、效果评估：
二、需完善和改进的地方：
单位主管领导签字：
评价人签字：
保存部门：
事故发生地点
事故发生时间
责任人
记录人
是否立即向上级部门汇报情况：
是否立即启动相关应急预案：
是否立即采取应急处置措施：
是否寻求社会支援：
是否达到预案要求：
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事故发生后应急预案情况统计表
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