督灸配合药罐治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证 的临床观察 大学毕业论文设计.docx

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督灸配合药罐治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证的临床观察大学毕业论文设计

分类号：

单位代码：

10441

密级：

学号：

20061525

山东中医药大学

硕士学位论文

中文题目：

督灸配合药罐治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证的临床观察

英文题目：

ClinicalStudyonDuMoxibustionAccompaniedbyHerbalCuppinginTreatingbloodstasistypeofAnkylosingSpondylitis

申请人姓名:

蒋翠蕾

入学年月：

2011年9月

学科专业：

针灸推拿专业

指导教师：

杨继国

学位类型：

临床医学专业学位

2013年3月19日

原创性声明

本人郑重声明：

所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。

对本文研究做出重要贡献者，均已在文中以明确方式表明。

本声明的法律责任完全由自己承担。

论文作者签名＿＿＿＿＿导师签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿＿

关于学位论文使用授权的声明

本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。

本人授权山东中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。

（保密论文在解密后应遵守此规定）

论文作者签名＿＿＿＿＿导师签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿＿

提要

目的：

本文通过临床研究，主要观察一个疗程治疗前后强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）瘀血痹阻证患者的主要症状、体征及血流变指标的变化，以分析督灸配合药罐治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者的临床疗效，筛选治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证的更佳方案，为临床治疗提供可靠依据。

方法：

本研究筛选强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者60例，随机分为观察组（督灸配合药罐组）和对照组（督灸组）各30例，记录一个疗程治疗前后主要症状、体征、血流变指标的改变，进而评价并比较两种治疗方案对AS瘀血痹阻证的治疗效果，指导临床治疗。

结果：

经督灸和督灸配合药罐治疗一个疗程后，两组患者的主要症状（腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、晨僵）、体征（“4”字试验、指地距）、血流变指标自身前后对照有极显著性差异（P＜0.01），胸廓呼吸度改善有显著性差异（P＜0.05）或极显著性差异（P＜0.01），枕墙距改善无统计学差异。

治疗后组间对照，全血粘度（低切）有极显著性差异（P＜0.01），“4”字试验、血浆粘度有显著性差异（P＜0.05），其余指标无显著性差异（P＞0.05）。

结论：

督灸可以改善强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者的症状、体征、血流变指标，能够有效的缓解病情，且配合药罐治疗对“4”字试验、全血粘度（低切）、血浆粘度的改善效果更加显著。

关键词督灸；药罐；强直性脊柱炎；瘀血痹阻证；临床观察

ClinicalStudyonDuMoxibustionAccompaniedbyHerbalCuppinginTreatingBloodStasistypeofAnkylosingSpondylitis

Speciality：

AcupunctureandMoxibustion

Author：

JiangCuilei

Tutor：

Prof.YangJiguo

Abstract

Objective:

Toobservethechangesofmainsymptoms,physicalsignsandhemorheologyofbloodstasistypeASpatients,andanalysethethetherapeuticaleffectofDu-moxibustionaccompaniedbyherbcuppingonbloodstasisASpatientsinordertoselectthebettermodalityontreatingthebloodstasistypeofASpatients.

Method:

Thisstudyselects60ASpatientsofbloodstasistypeanddividesrandomlyintoDu-moxibustionaccompaniedbyherbcupping（treatmentgroup）andDu-moxibustion（comparisongroup）,eachhas30cases,recordsthechangesofthemainsymptoms、physicalsignsandhemorheologytoevaluatethedifferenttherapeuticeffectsofthesetwotreatmentsandinstructtheclinicaltreatment.

Results：

Afterthreemonths,therewassignificantdifferenceofthescoresofsymptoms,physicalsigns,hemorheologywhencomparedwithwhatbeforetreatmentandtherewassignificantdifferencebetweengroups.

Conclusions：

Du-moxibustioncanimprovethesymptoms,physicalsignsandthebloodrheologyandhassignificantclinicalefficiency.Theeffectcouldbemoreobviousifaccompaniedbyherbcupping.

Keywords:

Du-moxibustion;herbalcupping；AnkylosingSpondylitis;bloodstasistype;ClinicalStudy

引言

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）属于血清阴性脊柱关节病，是一种以侵犯脊柱和骶髂关节为主，并可累及周围关节的慢性进行性自身免疫性疾病，以肌腱端炎、滑膜炎为主要病理特征，最终可造成脊柱、髋等关节强直，导致驼背畸形、活动受限。

研究证实，在强直性脊柱炎的基本证型中，瘀血痹阻证出现的频率最高，约占75.8%，其次为肾阳亏虚证和湿热痹阻证；其中，湿热痹阻证与瘀血痹阻证同时存在、肾阳亏虚证与瘀血痹阻证同时存在，三证同时存在者共占59.3%[1]，由此可见，瘀血痹阻证占强直性脊柱炎的比重之大，不容忽视。

前期对强直性脊柱炎肾阳亏虚证的研究较多，单独研究瘀血痹阻证的报道较少。

督灸有温经通络、行气活血、豁痰破瘀的功效，对瘀血痹阻证的疗效可以肯定，学生跟随导师临床中同时发现，督灸配合药罐对强直性脊柱炎瘀血痹阻证的改善作用似乎更加显著，若能达到预期目的，将对临床治疗具有重大指导意义。

本课题仅以男性强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者为研究对象，均采取督灸治疗，并随机选择30例患者进行药罐治疗，通过观察患者自身前后主要症状、体征、血流变指标的改变来评价二者的治疗效果，并通过组间疗效比较，筛选治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证的最佳治疗方案，为临床治疗AS提供可靠依据。

临床研究

1、一般资料

（一）病例来源及分析

由于男性与女性的血液流变学指标存在明显差异，且AS患者在男性中发病比例较高，因此本课题选取的60例强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者，均来自2012年3月～2013年3月在山东省中医院强直性脊柱炎督灸治疗中心就诊的男性患者。

所有患者均采取督灸治疗，并随机选择30例患者配合药罐治疗作为观察组。

两组一般资料比较如下：

表1治疗前两组患者年龄、病程比较

组别

例数

年龄（岁）

病程（年）

16～

25～

30～50

0～

3～

5～

7～

观察组

30

9

6

15

3

7

7

13

对照组

30

3

9

18

1

5

8

16

经χ2检验，组间对照P＞0.05，差异无显著性意义。

表2治疗前症状积分比较（分，

±S）

项目

例数

观察组

对照组

腰骶疼痛

30

3.13±1.55

3.00±1.95

脊背疼痛

30

2.80±1.63

2.33±1.58

刺痛

30

1.60±1.22

1.53±1.63

腰脊活动受限

30

3.07±1.87

2.53±2.03

晨僵

30

2.87±1.36

2.87±1.55

肌肤干燥

30

0.93±1.01

0.80±1.00

经t检验，组间对照P＞0.05，差异无显著性意义。

表3治疗前体征积分比较（分，

±S）

项目

例数

观察组

对照组

“4”字试验

30

3.20±2.07

3.40±2.18

指地距

30

3.40±1.98

3.40±2.11

枕墙距

30

2.00±1.58

2.33±1.97

胸廓呼吸度

30

2.33±1.90

2.00±1.89

经t检验，组间对照P＞0.05，差异无显著性意义。

表4治疗前血流变指标比较（

±S）

项目

例数

观察组

对照组

全血粘度（低切）

30

11.79±1.49

11.90±1.15

全血粘度（高切）

30

6.33±0.99

6.24±0.67

血浆粘度

30

1.75±0.15

1.71±0.22

红细胞压积

30

0.49±0.04

0.48±0.05

经t检验，组间对照P＞0.05，差异无显著性意义。

由表1～表4可知，两组患者在治疗前年龄、病程、症状、体征及血流变观察指标均无显著性差异。

（二）诊断标准

参照国家2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]中关于强直性脊柱炎的诊断标准，结合临床研究需要，制定标准如下：

1、西医诊断标准

（1）临床标准①下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解。

②腰椎在垂直和水平面的活动受限。

③扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。

（2）确诊标准具备单侧Ⅲ～Ⅳ级，或双侧Ⅱ～Ⅲ级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。

附：

强直性脊柱炎骶髂关节炎放射学标准：

0级：

正常骶髂关节。

Ⅰ级：

可疑或极轻微的骶髂关节炎。

Ⅱ级：

轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。

Ⅲ级：

中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）。

Ⅳ级：

骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。

2、AS瘀血痹阻证诊断标准

主症：

腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，疼痛夜重，或刺痛；

次症：

肌肤干燥少泽；

舌脉：

舌暗或有瘀斑，脉沉细或涩。

（三）纳入标准

1．符合AS西医诊断标准及瘀血痹阻证诊断标准；

2．年龄在15～50岁之间的男性患者；

3.受检前一个月内未服用过任何扩张血管、活血化瘀或者降低血液粘度的药物；

4.停用非甾体抗炎药物至少一周，服用激素者至少停药三月；

5．依从性好，能按规范接受治疗及各项检测。

（四）排除标准

1．不符合病例纳入标准者；

2．伴有心脑血管、肝、肾和造血系统、肿瘤等严重原发性疾病，精神病患者；

3．合并有其他风湿性疾病；

4．长期或大量应用非甾体抗炎药且短期内无法停用者。

（五）剔除标准

1．纳入后发现不符合纳入标准的病例；

2．治疗期间出现其他病症而影响本研究的病例；

3．依从性差，未按规范治疗和检测者。

（六）脱落标准

1.因种种原因不能坚持治疗中途退出的患者；

2.未能按执行方案执行的患者；

3.治疗过程中出现其它严重疾病的患者。

二、研究方法

（一）治疗要求

1、饮食调节：

督灸治疗前后一周以清淡饮食为主，适当摄入植物蛋白、动物蛋白，保证营养；忌烟酒，忌食一切肥甘、辛辣、腥膻之品。

2、生活作息：

督灸治疗结束一周内要适当休息，勿过于劳累。

3、功能锻炼：

尽量避免剧烈运动，可做功能体操、打太极拳等。

4、疗效要求：

患者不采取除督灸、药罐疗法以外的其它治疗；医患双方保证充足的治疗时间，以保证疗效。

（二）观察项目

所有患者在第一次治疗前7天和治疗一个疗程结束后7天检测以下指标：

1、症状：

腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、腰脊活动受限、晨僵、肌肤干燥等，评分方法见附表1。

2、体征：

“4”字实验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等。

评分方法见附表2。

3、实验室指标：

全血粘度（低切、高切）、血浆粘度、红细胞压积等。

注：

实验室检测指标工作均由山东省中医院血流变检验室负责。

（三）治疗方法

根据治疗要求选择以下治疗方法单独或配合应用。

1、督灸治疗

（1）治疗时间：

25～35天一次，3次为一个疗程。

（2）治疗部位：

督脉的脊柱段（大椎穴至腰俞穴）。

（3）督灸粉：

本科自制（由麝香、菟丝子、肉桂等药物组成），每份2g左右。

（4）生姜泥：

取新鲜生姜1500g左右洗净切丁，粉碎后去汁，制成姜泥备用。

（5）艾炷：

将艾绒搓成大小适中的橄榄状的艾炷，备用。

（6）施术过程：

患者背部裸露，着宽松的治疗衣俯卧于治疗床上，调整至舒适耐久体位。

医者自上而下触摸棘突，按压“＋”字痕迹，用75%酒精棉球自上而下常规消毒3遍，并涂擦适量鲜姜汁；然后沿“＋”痕迹均匀铺撒督灸粉，覆以长条形桑皮纸，将姜泥均匀铺在桑皮纸上，垒成下宽上窄的梯形；最后在姜泥上压槽，放置艾炷，使其首尾相续呈叠瓦状，点燃整条艾炷的头、中、尾三点，任其自燃自灭。

一壮灸燃完后放置第二壮，连灸3壮，待艾炷完全燃尽后，移去姜泥及艾灰，用适宜温度的湿毛巾轻拭背部残余物，一次治疗结束。

（6）放水泡：

灸后局部皮肤红润，4～6小时后起少许珍珠样水泡，第二天早餐后嘱病人俯伏坐位，用75%酒精棉球于水泡表面及其两侧自上而下常规消毒3遍后，用消毒注射器针头或1寸毫针沿水泡下缘平刺，使泡液自然流出，再以消毒干棉球自上而下轻轻滚动按压，使残留的液体完全流出。

预防晕泡：

对初次放泡的患者，做好沟通解释工作，防止病人过度紧张；对过累、过饥的患者，嘱其稍微休息，待恢复体力、进食后再放泡。

施行放泡操作时，手法宜轻柔，保持室内空气流通，并密切关注患者反应，如果出现晕泡，应立即停止操作，使病人侧卧位，予温开水，稍后即可恢复。

2、药罐治疗

（1）治疗时间：

起泡部位结痂脱落后进行药罐治疗，每周三次，至下次督灸。

（2）治疗部位：

督脉的大椎至腰俞段以及其他疼痛僵硬部位。

（3）中药组成：

肉桂、杜仲、红花、羌活、独活、艾叶、川芎、透骨草、伸筋草等药各15g。

（4）药罐准备：

将中药置于纱布包内，于5000mL水中煮沸15min；用卵圆钳夹住罐底,罐口朝下提出液面,用消毒毛巾擦去罐口药液,静置备用。

（5）操作方法：

嘱患者暴露治疗部位，俯卧于治疗床上,调整至舒适耐久体位，待罐体温度适宜后，用闪火法拔药罐数个，留罐，10min后起罐，擦干局部。

若有水泡，小泡可不作处理，水泡较大者，可局部消毒后，用针刺破，放出泡液，贴上纱布以防感染。

（四）疗效判定标准

参照国家卫生部2002年颁发的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]中关于强直性脊柱炎疗效判定标准，结合临床研究需要拟定疗效评价标准如下：

1.疾病疗效判定标准

（1）临床缓解主要症状基本消失，血液流变学指标恢复正常。

（2）显效主要症状好转，症状积分减少≥2/3，血液流变学指标改善趋于正常。

（3）有效主要症状有所改善，症状积分减少≥1/3，血液流变学指标有所降低。

（4）无效未达到上述有效标准或加重者。

2.证候疗效判定标准

（1）临床痊愈患者临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

（2）显效患者临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

（3）有效患者临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

（4）无效患者临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

注：

计算公式（尼莫地平法）为：

[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前得分]×100％。

（五）统计方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，用

±S（均数±标准差）表示，临床等级资料比较采用Ridit分析。

P为双侧检验，确定P＞0.05为无显著性差异，P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有非常显著性差异。

三、研究结果

（一）两组治疗前后主要症状积分比较

表5两组治疗前后主要症状积分比较（分，

±S）

项目

例数

观察组

对照组

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

腰骶疼痛

30

3.13±1.55

0.60±0.93※※

3.00±1.95

1.07±1.46※※

脊背疼痛

30

2.80±1.63

0.53±0.90※※

2.33±1.58

0.60±0.93※※

刺痛

30

1.60±1.22

0.07±0.37※※

1.53±1.63

0.20±0.61※※

腰脊活动受限

30

3.07±1.87

2.47±1.87※※

2.53±2.03

2.13±1.89

晨僵

30

2.87±1.36

0.73±1.11※※

2.87±1.55

0.67±0.96※※

肌肤干燥

30

0.93±1.01

0.73±0.98

0.80±1.00

0.67±0.96

注：

※※为自身前后对照P＜0.01。

结果显示：

两组自身前后对照，腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、晨僵等症状均有非常显著性差异（P＜0.01），肌肤干燥无显著性差异（P＞0.05），腰脊活动受限自身前后对照，观察组有非常显著性差异（P＜0.01），对照组无显著性差异（P＞0.05）；治疗后组间对照，各症状无显著性差异（P＞0.05），说明观察组对强直性脊柱炎腰脊活动受限的改善作用优于对照组。

（二）治疗前后主要体征积分比较

表6两组治疗前后主要体征积分比较（分，

±S）

体征

例数

观察组

对照组

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

“4”字试验

30

3.20±2.07

0.73±0.98※※▲

3.40±2.18

1.60±1.52※※

指地距

30

3.40±1.98

1.40±1.50※※

3.40±2.11

1.60±1.61※※

枕墙距

30

2.00±1.58

1.80±1.61

2.33±1.97

2.13±2.03

胸廓呼吸度

30

2.33±1.90

1.73±1.80※※

2.00±1.89

1.53±1.80※

注：

※为自身前后对照P＜0.05，※※为自身前后对照P＜0.01；▲为与对照组相比P＜0.05。

结果显示：

自身前后比较，观察组“4”字试验、指地距、胸廓呼吸度变化具有非常显著性差异（P＜0.01）；对照组“4”字试验、指地距变化具有非常显著性差异（P＜0.01），胸廓呼吸度变化具有显著性差异（P＜0.05）；两组枕墙距均无显著性差异（P＞0.05）。

组间比较，两组治疗后“4”字试验具有显著性差异（P＜0.05），指地距、枕墙距、胸廓呼吸度无显著性差异（P＞0.05）。

提示两种疗法均能对患者的“4”字试验、指地距、胸廓呼吸度起到一定的改善作用，且观察组对“4”字试验的治疗效果更加显著。

（三）治疗前后主要血流变指标比较

表7治疗前后主要血流变指标比较（

±S）

项目

例数

观察组

对照组

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

全血粘度（低切）

30

11.79±1.49

9.93±1.19※※▲▲

11.90±1.15

10.87±1.10※※

全血粘度（高切）

30

6.33±0.99

5.05±0.83※※

6.24±0.67

5.35±0.71※※

血浆粘度

30

1.75±0.15

1.48±0.09※※▲

1.71±0.22

1.57±0.20※※

红细胞压积

30

0.49±0.04

0.44±0.02※※

0.48±0.05

0.44±0.02※※

注：

※※为自身前后对照P＜0.01；▲为与对照组相比P＜0.05，▲▲为与对照组相比P＜0.01。

结果显示：

自身前后对照，各指标变化均具有极显著性差异（P＜0.01）；组间比较，全血粘度（低切）变化具有极显著性差异（P＜0.01），血浆粘度变化具有显著性差异（P＜0.05），说明两种疗法均对患者血流变具有改善作用，且观察组对全血粘度（低切）、血浆粘度的改善作用更加显著。

（四）证候疗效比较

表9证候疗效比较（n）

组别

例数

临床痊愈

显效

有效

无效

总有效率

观察组

30

2

11

16

1

96.7%

对照组

30

1

9

17

3

90%

结果显示：

R观察组=0.5356，R对照组=0.4644，P=0.293，差异无统计学意义，但观察组证候疗效总有效率高于对照组。

（五）疾病疗效比较

表8疾病疗效比较（n）

组别

例数

临床缓解

显效

有效

无效

总有效率

观察组

30

2

10

16

2

93.3%

对照组

30

1

7

19

3

90%

结果显示：

R观察组=0.5372，R对照组=0.4628，P=0.265，差异无统计学意义，但观察组疾病疗效总有效率高于对于对照组。

讨论

一、祖国医学对强直性脊柱炎血瘀的认识

强直性脊柱炎是现代医学病名，早期常表现为腰骶部疼痛、晨僵，有时伴有外周受累关节疼痛，若失治误治，病情持续发展，后期主可出现关节活动受限、驼背畸形等骨性强直。

根据这些临床表现，中医学多将强直性脊柱炎归属于痹证范畴，“脊痹”、“骨痹”、“肾痹”、“大偻”等描述均是强直性脊柱炎的中医名称。

附着点炎和滑膜炎是强直性脊柱炎的特征性病理变化，其中，肌腱或韧带附着于骨的部位及其附近的炎症特点为刺痛或触痛明显，疼痛位置固定不移，这与瘀血致病的特点一致。

而强直性脊柱炎患者疼痛往往夜间加重或明显，休息不能改善，活动后缓解，与瘀血致痛的特点相近。

正如清代王清任在《医林改错》中说：

“痹证有瘀血”，强直性脊柱炎作为痹证的一种，疾病过程中存在不同程度的血瘀表现。

从病因病机来讲，可论述为以下几点：

1、肾虚为本

中医理论认为，肾藏精，精化气，气分阴阳，肾精不足，可引发肾阳不足的一系列症候，如形寒肢冷、腰膝酸软、小便频数等。

先天禀赋不足，或惊恐、久病等皆可导致肾精不足。

肾精不足，元气元阳亏虚，温煦、推动乏力，可致血瘀，正如《素问·生气通天论篇》中说，“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气