执业药师《药学综合知识与技能》第六章 呼吸系统常见疾病.docx

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执业药师《药学综合知识与技能》第六章呼吸系统常见疾病

　　目录CONTENT

　　01急性气管-支气管炎

　　02社区获得性肺炎

　　03支气管哮喘

　　04慢性阻塞性肺疾病

　　05肺结核

第一节　急性气管-支气管炎

　　一、病因

　　95%的急性支气管炎由于病毒感染引起，呈自限性，细菌感染并不常见。

　　常见的病原体：

呼吸道合胞病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒等。

　　有时可能是由过敏原、刺激物和细菌感染引起。

　　刺激物包括：

吸入烟雾、污染空气、粉尘等。

　　二、临床表现

　　咳：

气管炎

　　痰：

肺炎

　　喘：

支哮

　　咳嗽、全身不适、呼吸困难和喘息。

　　通常咳嗽是主要的症状——持续10～20天，偶尔可能持续3～4周或更长时间（中位持续时间为18天）。

　　注意：

　　当咳嗽持续超过3周——仍不缓解时，应考虑其他引起急性咳嗽的原因。

　　痰液——呈白色或淡黄色，有时可能会出现脓痰，但脓痰并不意味着细菌感染或需要使用抗菌药物。

　　不热或低热——急性支气管炎通常不出现高热，对出现高热的患者需要进一步诊查（肺炎）。

　　肺部听诊——可闻及喘鸣音。

但如果闻及湿啰音、干啰音及哮鸣音，则应怀疑患有肺炎。

　　问：

急性支气管炎？

急性肺炎？

——诊断不确定时，咋办？

　　病毒感染？

细菌感染？

——鉴别困难时，咋办？

　　答：

检测降钙素原：

　　降钙素原升高——诊断：

细菌感染、肺炎——需要使用抗菌药；

　　降钙素原正常——诊断：

非细菌感染、气管炎——不需要使用抗菌药。

　　三、治疗

　　不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。

　　治疗通常是对症和支持疗法，包括：

　　咳嗽——镇咳药（右美沙芬）、

　　有痰——祛痰药（愈创木酚甘油醚）、

　　第一代抗组胺药（苯海拉明）、喘息——β-受体激动剂（沙丁胺醇）

　　减充血药（伪麻黄碱）全身不适、肌痛和发热——解热镇痛药（对乙酰氨基酚、布洛芬等）。

　　两种特殊“急性气管炎”

　　流感——应立即使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦等）

　　百日咳——使用大环内酯类药物

　　同时——患者还需要隔离5天。

　　表6-1　成人急性支气管炎治疗常用药物

药物种类

药物品种

推荐剂量

镇咳药物

右美沙芬片

每次30mg口服，每6～8小时1次

喷托维林片

每次25mg口服，3～4次/日

苯丙哌林片

每次20～40mg口服，3～4次/日

祛痰药物

溴己新片

每次8～16mg口服，2～3次/日

氨溴索片

每次30mg口服，3次/日

氨溴索溶液

每次10ml口服，3次/日

桉柠蒎肠溶软胶囊

每次300mg口服，3次/日

N-乙酰半胱氨酸片

每次600mg口服，2次/日

羧甲司坦片

每次250～500mg口服，3次/日

厄多司坦胶囊

每次300mg口服，2次/日

解痉、抗过敏药物

沙丁胺醇气雾剂

每次100～200ug（1～2喷），每4～6小时1次，24小时内不超过8～12喷

吸入用沙丁胺醇溶液

每次2.5mg雾化吸入，需要时每4～6小时1次

马来酸氯苯那敏片

每次4～8mg口服，2～3次/日

药物种类

药物品种

推荐剂量

复方制剂

氯化铵甘草合剂口服液

每次5～10ml口服，3次/日

愈美片（每片含氢溴酸右美沙芬15mg、愈创木酚甘油醚100mg）

每次2片口服，3次/日

复方甲氧那明胶囊（每粒含盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶碱25mg，马来酸氯苯那敏2mg）

每次1粒口服，3次/日

美敏伪麻溶液（每毫升含氢溴酸右美沙芬1mg，盐酸伪麻黄碱3mg，马来酸氯苯那敏0.2mg）

每次10ml口服，3～4次/日

　　四、用药指导与患者教育

　　√指导吸烟患者戒烟，避免受凉、劳累；

　　√防治上呼吸道感染；

　　√改善生活卫生环境，避免过度吸入环境中的过敏原和污染物；

　　√参加适当的体育锻炼，增强体质。

　　√特别推荐在特殊人群中使用流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。

　　注意：

糖皮质激素和黏液溶解剂——对气管炎患者无明显治疗收益。

第二节　社区获得性肺炎

　　一、肺炎的临床表现

　　◇临床表现：

　　→发热

　　→咳、痰、喘

　　→呼吸困难

　　→肺部固定湿啰音

　　◇X片：

　　点、片、斑…

　　◇病原学：

　　√痰涂片、

　　√痰培养、

　　√冷凝集试验、

　　√抗原抗体检测

　　▲实验室检查：

　　细菌感染—WBC↑、中性粒细胞↑、降钙素原升高

　　病毒感染—WBC↓、淋巴细胞↑

　　二、按患病环境分类？

　　√社区获得性肺炎（CAP）　

　　——指在医院外罹患的肺炎。

　　√医院获得性肺炎（HAP）　

　　——是指患者入院48h后在医院内发生的肺炎。

　　三、CAP的诊治思路

　　四、可能的病原体及耐药风险

　　时间、地点、人物不同

　　——病原体不同、耐药性不同

　　CAP病原体

　　目前我国CAP的主要病原体——肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。

　　其他常见病原体——包括：

肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；

　　少见病原体——铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。

　　仅有儿童及青少年的少量病例报道的病原体——耐甲氧西林金葡菌（MRSA）

　　特殊人群（如高龄、存在基础疾病）更加常见病原体——肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。

　　我国成人CAP呼吸道病毒：

流感病毒占首位、其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。

　　混合感染：

细菌＋非典型病原体（如：

病毒、支原体、衣原体等）

　　我国CAP病原体耐药性

　　肺炎链球菌的耐药性特点：

　　①对大环内酯类药物——高耐药率；

　　②对口服青霉素、对第二代头孢菌素、克林霉素——高耐药率；

　　③对注射用青霉素和第三代头孢菌素——耐药率较低。

　　肺炎支原体的耐药性特点：

　　①对大环内酯类药物——高耐药率；

　　②对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物——敏感。

　　院外感染所致肺炎中，最主要的病原体时

　　A.肺炎克雷伯菌

　　B.流感嗜血杆菌

　　C.金黄色葡萄球菌

　　D.肺炎链球菌

　　E.支原体

『正确答案』D

『答案解析』目前我国CAP的主要病原体——肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。

　　其中最常见的是肺炎链球菌。

　　下列哪项对肺炎链球菌CAP的诊断最有价值

　　A.高热、咳铁锈色痰

　　B.白细胞升高、核左移、中性粒细胞内有中毒颗粒

　　C.胸片大片均匀致密影，呈肺叶或肺段分布

　　D.肺部湿性啰音

　　E.痰培养肺炎链球菌阳性

『正确答案』E

『答案解析』痰培养结果对肺炎链球菌CAP的诊断最有价值。

　　五、经验性抗感染治疗

　　1.首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用；

　　2.对于门诊轻症CAP患者

　　尽量使用口服抗感染药物治疗——建议：

口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸治疗。

　　青年无基础疾病患者或考虑支原体/衣原体感染患者——口服多西环素或米诺环素。

　　不建议——单用大环内酯类药物。

　　有耐药肺炎链球菌感染的危险因素的患者、其他药物过敏或无效的患者——替代药物：

呼吸喹诺酮类（左氧、莫西）。

　　耐药肺炎链球菌感染的危险因素：

　　●年龄≥65岁、

　　●存在基础疾病（慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，免疫抑制状态）、

　　●酗酒史、

　　●3个月内接受β-内酰胺类药物冶疗。

　　3.对于需要住院，但不必入住重症监护室的CAP患者

　　——推荐：

　　→或单用β-内酰胺类

　　→或β-内酰胺类联合多西环素/米诺环素、大环内酯类

　　→或单用呼吸喹诺酮类。

　　4.对于需要入住重症监护室的重症CAP患者

　　——推荐：

　　联合方案：

β-内酰胺类为基础，联合大环内酯类或喹诺酮类。

　　5.对于住院的疑似吸入性肺炎患者

　　——不推荐：

常规抗厌氧菌治疗，除非怀疑有肺脓肿或脓胸。

　　6.年龄≥65岁或有基础疾病的住院CAP患者

　　→应考虑：

肠杆菌科细菌感染的可能。

　　→此类患者应进一步评估：

产ESBL细菌感染风险

　　→（ESBL：

产超广谱β-内酰胺酶细菌）。

　　ESBL细菌感染的危险因素：

　　√反复使用抗菌药物、

　　√留置导管、

　　√存在结石或梗阻、

　　√既往曾有产ESBL细菌感染史、

　　√反复住院、曾入住重症监护病房、

　　√老年人、免疫功能低下、

　　√呼吸机辅助通气等。

　　7.在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者

　　——推荐：

　　①常规进行流感病毒抗原或核酸检查。

　　②积极应用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）抗病毒治疗，不必等待流感病原学检查结果，即使发病时间超过48小时也推荐应用。

　　③流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。

　　流感流行季节：

　　上感＋肺炎、常规查病毒、积极抗病毒

　　8.对于重症患者及考虑多重耐药铜绿假单胞菌所致感染者

　　——推荐：

　　→采用2种抗假单胞菌药物联合治疗，以减少治疗失败的机率。

　　→但当获得药敏结果为非多重耐药菌，应将治疗方案降级为单一疗法。

　　铜绿假单胞菌感染的危险因素：

　　最近频繁住院（≥4次/年）、

　　近期使用抗菌药物（最近3个月）、

　　严重肺部疾病（FEV1＜30%）、

　　口服糖皮质激素（最近2周泼尼松龙≥10mg/d）。

　　9.抗感染治疗疗程

　　一般——可于热退2～3天且主要呼吸道症状明显改善后停药；

　　通常——轻～中度CAP患者疗程5～7天；

　　重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。

　　非典型病原体——治疗反应较慢，疗程延长至10～14天。

　　金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死——抗菌药物疗程可延长至14～21天。

　　注意：

　　实际疗程应视病情严重程度、缓解速度、是否出现并发症以及不同病原体而异，但不必以肺部X线阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。

　　10.应在初始治疗后72小时对病情进行评估

　　→大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善

　　→影像学改善滞后于临床症状。

　　初始治疗失败表现：

　　要么：

患者症状无改善；

　　要么：

一度改善，而又恶化、病情进展。

　　11.分析初始治疗失败的原因：

　　患者，男35岁，咳嗽伴发热3天，体温最高39℃，痰为铁锈色粘痰。

感冒一周，服用康泰克、感冒灵5天。

体检：

双下肺可闻及湿罗音，血常规：

WBC14.5×109/L，中性粒细胞87%，肝肾功能无异常。

　　1.该患者最可能的病原体是

　　A.铜绿假单胞菌

　　B.鲍曼不动杆菌

　　C.嗜麦芽假单胞菌

　　D.肺炎链球菌

　　E.肺炎支原体

『正确答案』D

『答案解析』肺炎链球菌是最常见的肺炎病原体。

　　2.选用下列哪种抗菌药最适宜

　　A.阿莫西林-克拉维酸

　　B.阿奇霉素

　　C.左氧氟沙星

　　D.头孢曲松

　　E.奥司他韦

『正确答案』A

『答案解析』肺炎链球菌肺炎首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸治疗。

　　3.抗菌药治疗三天后，体温38.5℃，血常规：

WBC11.5×109/L，中性粒细胞78%。

导致以上临床结果可能的原因，不包括

　　A.给药剂量和频率不足

　　B.耐药菌感染、其他病原菌感染

　　C.有合并症、并发症

　　D.排痰障碍、反复误吸

　　E.口服给药疗效差

『正确答案』E

『答案解析』肺炎治疗口服或者注射都是可以的。

　　患者，男60岁，反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热3天，体温最高38.5℃，痰为黄绿色脓痰，既往慢阻肺病史10年，半年内2次入院。

体检：

双下肺可闻及湿罗音，血常规：

WBC11.5×109/L，中性粒细胞82%，肝肾功能无异常。

选用下列哪种头孢菌素最适宜

　　A.头孢唑林

　　B.头孢呋辛

　　C.头孢他啶

　　D.头孢曲松

　　E.头孢氨苄

『正确答案』C

『答案解析』

　　诊断：

慢阻肺（COPD）伴感染

　　常见病原菌：

铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等肠杆菌科细菌多见。

链球菌属

铜绿假单胞菌

头孢哌酮、头孢他啶

＋

＋＋＋

头孢噻肟、头孢曲松

＋＋＋

＋

　　六、目标抗感染治疗（病原治疗）

　　一旦获得CAP病原学依据，就可以根据临床治疗效果，参考体外药敏试验结果——进行目标性治疗。

　　CAP常见病原体、常用抗感染药和用法，见下表。

　　表6-2　成人社区获得性肺炎常见病原体目标治疗

病原体

首选方案

备选方案

疗程

肺炎链球菌

青霉素MIC*＜2mg/L

青霉素G2～3MUivq4h

阿莫西林1gpoq8h

阿莫西林-克拉维酸钾1.2giv/poq12h

氨苄西林2givq6h

氨苄西林-舒巴坦1.5～3givq6h

头孢呋辛1.5givq8h或静脉注射其他第二代头孢菌素

头孢曲松2givqd

头孢噻肟1～2givq8h

左氧氟沙星500～750mgiv/poqd

莫西沙星400mgiv/poqd

多西环素100mgiv/poq12h

5～7da或10～14db

肺炎链球菌

青霉MIC*≥2mg/L

根据药敏结果选择治疗方案，包括：

头孢噻肟、头孢曲松、

氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）、

万古霉素、利奈唑胺、

高剂量阿莫西林（3g/d，青霉素MIC*≤4mg/L）

金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）

苯唑西林2givq4～6h

氟氯西林2givq4h

头孢唑林2givq8h

阿莫西林-克拉维酸钾1.2giv/poq8h

左氧氟沙星500-750mgiv/poqd

莫西沙星400mgiv/poqd

克林霉素600mgiv/poq8h

7～14dc

金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐感）

万古霉素15～20mg/kgivq8～12h

替考拉宁6～12mg/kgivq12h3～5次后，6～12mg/kgivqd

利奈唑胺600mgpo/ivq12h

肺炎支原体

多西环素首剂200mg后，100mgpo/ivq12h，7～14d

米诺环素首剂200mg后，100mgpoq12h，7～14d

阿奇霉素500mgpox1d，250mgpoqdx4d或阿奇霉素500mgpox3d

左氧氟沙星500～750mgiv/poqd7～14d

莫西沙星400mgiv/poqd7～14d

取决于疗效

嗜肺军团菌

左氧氟沙星500～750mgiv/poqd

莫西沙星400mgiv/poqd

阿奇霉素500mgivqd

克拉霉素500mgpoql2h

多西环素，首剂200mg后，100mgpo/iv

7～10d

流感嗜血杆菌

不产β-内酰胺酶：

阿莫西林1gpoq8h

产β-内酰胺酶：

阿莫西林-克拉维酸钾1.2giv/poq12h

头孢呋辛1.5givq8h或静脉注射其他第二代头孢菌素

头孢曲松2givqd或静脉注射其他第三代头孢菌素

环丙沙星400mgiv/poq12h

左氧氟沙星500～750mgiv/poqd

莫西沙星400mgiv/poqd

7～10d

肠杆菌科细菌

7～10d

不产酶

头孢唑林2givq8h

头孢呋辛1.5givq8h或静脉注射其他第二代头孢菌素

头孢曲松2givqd或静脉注射其他第三代头孢菌素

左氧氟沙星500～750mgiv/poqd

莫西沙星400mgiv/poqd

产ESBL

亚胺培南500mgivq6h或1givq8h

美罗培南1givq8h

厄他培南1givqd

哌拉西林-他唑巴坦4.5givq6～8h

头孢哌酮-舒巴坦2～4givq8～12h

高产AmpC酶

亚胺培南500mgivq6h或1givq8h

美罗培南1givq8h

厄他培南1givqd

头孢吡肟2givq8h

铜绿假单胞菌

（抗假单胞菌β-内酰胺类）

头抱他啶2givq8h

头孢吡肟2givq8h

头孢哌酮-舒巴坦2～4givq8～12h

哌拉西林-他唑巴坦4.5givq8h

亚胺培南500mgivq6h或1givq8h

美罗培南1givq8h

±

环丙沙星400mgivq8～12h

左氧氟沙星500～750mgivqd

阿米卡星15～20mg/kgivqd

阿米卡星15～20mg/kgivqd

环丙沙星400mgivq8～12h

左氧氟沙星500～750mgivqd

7d

　　注：

　　a48小时内退热，并达到临床稳定。

　　b如果伴有肺炎链球菌菌血症。

　　c如果出现金黄色葡萄球菌菌血症，则可考虑长达4周的疗程。

　　*MIC：

最低抑菌浓度。

　　40岁农民，诊断为：

肺炎球菌肺炎（CAP），给予青霉素青霉素G3MUivq4h，三天后体温未明显下降，左胸痛加重，你考虑可能为哪种情况

　　A.选药不当

　　B.剂量不当

　　C.给药间隔不当

　　D.出现肺外并发症

　　E.没有联合红霉素

『正确答案』D

『答案解析』

　　表6-2　成人社区获得性肺炎常见病原体目标治疗

病原体

首选方案

备选方案

疗程

肺炎链球菌

青霉素MIC*＜2mg/L

青霉素G2～3MUivq4h

阿莫西林1gpoq8h

阿莫西林-克拉维酸钾1.2giv/poq12h

氨苄西林2givq6h

氨苄西林-舒巴坦1.5～3givq6h

头孢呋辛1.5givq8h或静脉注射其他第二代头孢菌素

头孢曲松2givqd

头孢噻肟1～2givq8h

左氧氟沙星500～750mgiv/poqd

莫西沙星400mgiv/poqd

多西环素100mgiv/poq12h

5～7da或10～14db

　　七、辅助治疗

　　中～重度患者除了抗感染治疗，还需以下辅助治疗：

　　①补液——保持水、电解质平衡；

　　②营养支持及物理治疗

　　③低血压——早期液体复苏

　　④低氧血症——氧疗、辅助通气

　　⑤其他——雾化吸入、体位引流、胸部物理治疗。

　　⑥糖皮质激素——有指征使用。

　　八、患者教育

　　>>肺炎疫苗：

PPV23——23价肺炎链球菌多糖疫苗。

　　PCV13——目前我国还未上市。

　　>>建议接种人群：

　　①年龄≥65岁；

　　②年龄＜65岁，但伴有——慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能性或器质性无脾；

　　③长期居住养老院或其他医疗机构；

　　④吸烟者。

　　>>接种方式：

肌内或皮下注射1剂，通常不建议在免疫功能正常者中开展复种。

　　>>复种适应症：

　　年龄＜65岁并伴有。

。

。

慢性肾衰竭、肾病综合征、功能性或器质性无脾及免疫功能受损者中可以开展复种；

　　>>复种要求：

两剂PPV23至少间隔5年；

　　首次接种年龄≥65岁者无需复种。

　　>>另外，建议每年流感季接种1剂流感疫苗：

联合应用【肺炎链球菌疫苗＋流感疫苗】可降低老年患者的病死率。

　　【最佳选择题】患者，女，49岁，近日因发热、咳嗽、咳黄痰就诊，临床诊断为下呼吸道细感染，处方如下：

　　左氧氟沙星片0.5gtidpo

　　氨溴索片30mgtidpo

　　阿司匹林泡腾片0.5gprn冲服

　　维生素C片0.2gtidpo

　　板蓝根冲剂1袋tidpo

　　药师审核医嘱认为存在不合理用药，其分析理由和结论，正确的是

　　A.左氧氟沙星片给药间隔不合理

　　B.氨溴索片给药剂量不合理

　　C.阿司匹林泡腾片给药剂量不合理

　　D.维生素C片用法用量不合理

　　E.板蓝根冲剂给药间隔不合理

『正确答案』A

『答案解析』左氧氟沙星一天给药一次。

第三节　支气管哮喘

　　近年来认识到哮喘是一种——“异质性疾病”。

　　世界卫生组织将每年5月的第一个周二定为“世界哮喘日”，其目的是让人们加强对哮喘现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治。

　　花钱病

　　---哮喘的病理生理---

　　一、病因和发病机制

　　病因复杂：

　　◆宿主因素（如遗传因素、肥胖、性别等）

　　◆环境因素（如变应原、病原体、空气污染、饮食和药物等）

　　◆诱发因素（如运动、过度通气、气候变化、情绪波动等）

　　发病机制更复杂：

　　●变态反应

　　●气道慢性炎症

　　●气道高反应性

　　●自主神经功能紊乱

　　二、临床表现

（1）症状——喘！

（2）体征——哮鸣音！

　　●呼气性呼吸困难。

　　●症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

　　●夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。

　　●不典型：

运动型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘。

　　三、哮喘分期

　　病情不同，选用的药物种类、剂型、给药途径——都不一样！

　　四、哮喘的评估

　　◎评估内容包括：

　　1.评估患者是否有合并症

　　如：

变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。

　　2.评估哮喘的诱发因素

　　如：

职业、环境、气候变化、药物和运动等。

　　3.评估患者的药物使用情况

　　①支气管舒张剂的用量——可以作为反映哮喘严重程度的指标之一；

　　②评估患者药物吸入技术；

　　③评估长期用药的依从性；

　　④评估药物不良反应。

　　4.评估患者的临床控制水平

　　三个控制级别：

　　①良好控制

　　②部分控制

　　③未控制

　　表6-3　哮喘控制水平分级

哮喘症状评估

哮喘控制水平

良好控制

部分控制

未控制

过去4周，患者存在：

日间哮喘症状＞2次/周

夜间因哮喘憋醒

使用缓解药次数＞2次/周

哮喘引起的活动受限

是□　否□

是□　否□

是□　否□

是□　否□

无

存