拇外翻分型初探及术式选择.ppt

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A,1,拇外翻分型初探及术式选择,北京中医药大学第三附属医院手足科,A,2,拇外翻是一种疾病,拇外翻与其它疾病有很大的不同。

拇外翻本身是一种软组织失衡，同时伴有骨结构畸形的疾病成人治疗以截骨固定为主要治疗方案。

这个畸形核心是跖骨内收，也就是那个突起的包，房屋的根基出现倾斜，上面的拇趾当然会歪。

所以，从治疗上，关键不在拇趾的歪直，而在于那个包，也就是关节的对合。

当然力线也很关键。

趾骨,力线不良,跖趾关节,跖骨,关节对合不良,正常足,A,3,前言,100多种术式已经成为历史，大浪淘沙，目前最常用10多种经典术式，已经可以很好的解决拇外翻畸形。

拇外翻畸形差异很大，复发率和不满意率很高，有的患者反复多次翻修也不能达到满意效果。

足是负重器官，每一步行走都要检验你的手术效果，疼痛、无力、僵硬、麻木等各种不适，都会影响手术满意度，真正成功的手术并非术后绷带包扎的X片及外观。

足部有强大的代偿力，跖骨头高低、长短，关节面的退变甚至缺血坏死，都可以有惊人的代偿而无明显症状。

我们的手术核心目标：

跖趾关节的对合，动态力线（HVA）。

A,4,关于支具治疗,支具包括各种鞋袜矫正器分趾器，这些工具对拇外翻的治疗是无效的。

术后在医生指导下短期使用分趾器等支具，有一定维持手术效果的作用，对于微创术后的夹卷，也是一种支具，必须使用。

某种类型儿童（10岁以下）可以试用，但需要长期随访，疼痛加重或者明显不适，要停用。

且效果不能确定有效。

支具对成人畸形无效，也没有减缓加重的功用，相反临床遇到很多使用支具后畸形加重不得不手术的患者。

A,5,关于保守治疗,支具无效但并不是没有保守治疗的方法。

腓肠肌牵拉锻炼穿着合适的鞋子避免过度劳损：

长时间踢球、跳舞、爬山、马拉松等对拇囊区不要按摩、揉搓，减少局部刺激出现疼痛，可以局部外用扶他林，拇外翻疼痛多为间歇性,A,6,一些错误的保守治疗,临床上没遇到一例使用下列方法有效果的患者，相反患者大多由于使用后疼痛不适而无法坚持，真正支持下去的，都出现畸形或症状加重反而不得不手术了。

原因很简单：

拇外翻是双方向的畸形，在你拉直拇趾的同时，将下面的跖骨头也拉松了，从而畸形加重。

所以拇外翻不要选择下面这些方法了。

A,7,最常见的两个畸形加重期（不做手术的要注意保护）,妊娠哺乳期：

（体重增加、过多抱孩子行走、减肥过度）更年期：

（体重增加、过度锻炼行走、错误的使用支具）以上两个时期全身韧带松弛，如果这时候过度负重或者过度劳损，最容易出现畸形的加重。

建议在这个时期的患者，更要注意保养双足，避免过度劳损，锻炼适度就行，鞋子要挑选合适，避免体重大幅增加，减肥也不一定要足部负重。

有问题及时到医院拍片。

A,8,关于跖趾关节半脱位,图一虽然有拇外翻，但并无明显关节脱位，图二可以看到关节半脱位，圆圆的跖骨头有一部分没有关节的对合，为了更清楚，我用黄线标记了一下这部分脱位的关节面，就是图三，黄色的这部分脱位关节面，如果没有及时治疗复位，上面的软骨会慢慢剥脱退变，直到裸露骨质，会使得日后的手术治疗难度陡然增加，所以，建议拇外翻患者定期拍片，如果出现明显关节脱位，还是应该尽快手术治疗,A,9,拇外翻与平足,两者分属两类疾病，有一定相关性，拇外翻患者多有足弓坍陷，平足患者也易出现拇外翻。

但是否拇外翻手术的同时需要矫正平足呢？

目前学术界争议很大，平足的手术一般创伤较大，我的建议是只要没有跟骨外翻，跖楔关节没有过于松弛，拇外翻手术不做平足。

如果你拇外翻术后仍有明显平足，平时要多注意保护双足，避免过度劳损，也要注意穿鞋合适。

平足可以考虑配制鞋垫，但如果有不适，不要再穿了。

A,10,治疗方法微创手术,微创是正规术式的一个术式的简化，运气好的话，效果也不错的。

正规微创不是骗人的，只是不科学，不细致。

微创与正规手术一样，都是断骨重接，前者断了之后绷带一包就结束了，而正规手术还有拼接和固定的过程，所以我们的手术才能万无一失，才能保证效果。

微创流程：

传统流程,麻醉,皮肤切小口,夹卷走路继续矫正,钻头断骨,绷带包扎,手术结束,绷带包扎,保护关节软骨,侧方大切口,保护血管神经,矫正毫厘不差,螺钉牢固固定,皮内缝合,进口锯断骨,手术一次成功,A,11,治疗方法正规手术,正规手术可以在直视下保护神经血管，直视下断骨拼接，最后螺钉钢板固定，只要拼接完美固定稳定，就是成功。

手术切口疤痕在一年之后会变成白线，不影响美观。

就是刚做完手术的照片，也没有什么可怕的疤痕，而挺拔直立的拇趾，不需要任何夹卷或者支具的效果，不正是你所想要的吗？

所见所得。

由于断骨处需要固定，钢钉或者钢板是必需的，不然无法保证手术的效果，钢钉不再取出。

A,12,正规手术术式McBride术,术式特点：

软组织手术，由于易复发，已经不再单独使用10年前研究的思路是调整肌力的平衡，希望不断骨用肌腱牵拉让拇外翻畸形消失，但由于不断负重行走导致复发率奇高目前已经认识到拇外翻在起因可能是肌力的失衡，而畸形一旦形成则已经是骨结构畸形，只要截骨移位，提纲携领，软组织自然就跟随骨结构的移位自然恢复正常。

A,13,正规手术术式Chevron术,稳定，操作简单，可能是国内最常用的术式。

但矫形力度不大，有很多时候要加Akin辅助矫正。

可以克氏针固定或者螺钉固定。

较其它术式恢复期短2周左右。

如果中度以上畸形，单用这个术式，复发率较高。

A,14,正规手术术式Scarf术,在国际上较为流行的术式，适用于中度畸形，比Chevron矫形力度大，效果好，双钉更加稳定。

适合III、IV型患者，需要推移量较大，也适度旋转较其它术式稳定性更好。

手术创伤要大一些，但恢复时间仍是4周下地操作难度稍大，学习曲线较长。

A,15,正规手术术式Ludolff术,矫形力度大，效果好，适用于严重畸形患者但截骨端稳定性差，下地晚，恢复慢手术操作难度较大，后期较易丢失，不能调整关节面，不适于老人目前有被Scarf术替代的趋势。

A,16,正规手术术式Lapidus术,适用于韧带过于松弛的中度以上患者效果好，矫形力度大，复发率低，多用钢板，费用高毕竟缺失一个正常的关节，有些医生不喜欢这个术式丢失了跖楔关节缓冲功能，日后可能会出现跖趾关节炎等,A,17,正规手术术式Peterson术,矫形力度大，可以同时调整关节面，适当延长跖骨，外观漂亮多用于关节发育不良，小关节面或者翻修的患者跖骨双断骨，损伤大，需要钢板固定，操作繁琐，也适用于老年骨质疏松患者。

A,18,医生选择术式的思路,首先要分析患者症状，哪里疼痛，哪里有问题看片子分析畸形特点，有的需要调整关节纠正半脱位，有的要截骨缩小足宽，有的要加截骨把拇趾放直，有的要把2趾做短，有的要抬高跖骨头治疗脚底的茧子，有的要断骨解决小趾的问题，要有综合的方案和手术切口设计。

对术后效果有个大概的预测，找到手术的关键点和难点，准备合适的螺钉或者钢板，检查手术工具并送消毒。

在电脑上画图纸，毫厘不差。

A,19,伴发畸形或者其它问题,茧子,锤状趾,小趾内翻,嵌甲,以上这些问题，都可以在做拇外翻手术时，同时解决。

二趾过长,A,20,手术是否成功,并不是越直越好，但一定不是歪，由于手术是恢复正常骨结构，所以术后除了拇囊区的肿胀，大体外观是不错的。

后期多少会有一些丢失，丢失的原因很多，丢失量也因人而异，只要片子上关节对合良好，力线正常，后期的丢失并不会导致畸形复发，外观不满意可以在取钉时修整一下。

术后拇趾会有轻度僵硬，行走在半年内都可能会有肿胀和轻度疼痛，但不会有明显疼痛，术后6周基本都已经下地行走，9个月后的持续疼痛，拇趾不负重，无力等都是不正常的。

手术并无十全十美，足的功能最为重要，只要正常无痛行走，关节对合良好，手术就算成功。

总之，是否能恢复正常足的功能与外观是评价手术是否成功的方法。

A,21,关于60岁以上老人,由于骨质疏松较严重，选择钢板的患者明显多于年轻人选择手术的老人大多畸形较重，加之软组织弹性差，我们的手术大多要保留一些弧度，不做太直，以防出现拇内翻。

老人术后恢复慢，肿胀时间长，但由于对疼痛敏感性差，往往下地较早，术后一个月大多已经完全恢复正常行走了。

老人术后矫正度丢失也多于年轻人。

其它趾的疼痛和畸形也大多需要一次手术解决，老人的手术机会不多，手术方案要更加全面彻底，万不能贪图创伤小，做姑息手术。

A,22,横弓塌陷与转移性跖痛,我们的脚是有足弓的，这个弓会让我们走路负重缓冲力量，有弹性，不然会不舒服，会有疼痛。

我们的脚是有足弓的，这个弓会让我们走路负重缓冲力量，有弹性，不然会不舒服，会有疼痛。

拇趾短了，受力点后移，在后移时一般都会有抬高，那么本来应该是主要受力点的拇趾，突然减少了很多的受力，那么2、3趾的负担就突然增加了，这种情况导致的横弓塌陷往往是很严重的，有的患者甚至疼痛无法正常行走，高跟鞋就更不用说了，本来拇趾小趾的主要受力，都跑到2趾上受力了，2趾能不疼吗？

A,23,如何面对翻修,手术效果不满意，由于害怕再次失败，打算放弃翻修，你应该让专业医生给你出个翻修方案，认真评估翻修得失，有些翻修是必须的，不然后期形成关节炎还是要手术的。

翻修手术可以不做，但翻修方案必须要有，不能逃避，而要勇敢面对，翻修损伤大收益少而放弃翻修是可以的，但不能放弃思考和出方案。

目前看，翻修解决疼痛和功能是有很大把握的，但外观是不是能让你满意，后期会有多少丢失，这些问题就不好说了。

A,24,拇外翻分型（初探、版权所有）,以下以负重位正位X线片为参考：

I型：

关节对合良好、跖间距离小于跖骨头直径II型：

关节存在半脱位，跖间距离小于跖骨头直径III型：

关节对合可、跖间距离大于跖骨头直径IV型：

关节存在半脱位，跖间距离大于跖骨头直径V型：

非负重位与负重位对比差异明显，分属上述不同类型VI型：

伴明显前跖内收，前足复杂畸形VII型：

其它特殊畸形,不同的畸形类型对应不同的术式和注意事项，这里不再细讲,A,25,几类常见畸形（I型）,轻度关节对合好无明显脱位跖间距小于跖骨头直径Chrvron+Akin,A,26,几类常见畸形（II型）,轻度关节存在半脱位，跖间距离小于跖骨头直径Chevron术,A,27,几类常见畸形（III型）,外观中度畸形关节对合可、跖间距离大于跖骨头直径Scarf+Akin术,A,28,几类常见畸形（IV型）,中度畸形关节存在半脱位跖间距离大于跖骨头直径Scarf术Ludolff术,A,29,几类常见畸形术前术后,重度关节脱位严重X线片未贴出,A,30,几类常见畸形术前术后（VI型）,重度关节发育不良多畸形复合个性化方案,A,31,手术术式总结,大多由于IMA矫正不足，少部分为矫正过度以矫正跖骨内收为核心，减少IMA，而不是把拇趾做直对于中重度患者，宁可选择基底截骨，也不应为了减少创伤选择远端截骨。

高龄患者的手术方案也不宜妥协前足有症状的伴发畸形，争取一次手术解决,A,32,手术并发症总结及预防,畸形矫正不足或者畸形复发拇内翻跖骨头抬高、畸形愈合缺血性坏死（有病例，但无翻修）拇僵硬、第一跖趾关节炎转移性跖痛，其它足趾问题其它少见原因,A,33,谢谢,