血库规章制度.docx
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血库规章制度
输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
第A版2版
编制：
审核：
批准:
生效日期：
2010年01月1日
****院检验科
****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
生效日期：
20100101
第2页共47页
序号
主题内容
代号
页号
管理制度规范文件（sop）
1
输血科管理制度
YZJS-JYK-XK
4-5
2
输血科工作制度
YZJS-JYK-XK
6-7
3
输血科岗位工作职责
YZJS-JYK-XK
8-9
4
输血科样品登记、记录管理和保存制度
YZJS-JYK-XK
10
5
输血科血液贮存、运输、发放制度
YZJS-JYK-XK
11-12
6
输血科查对及交接班制度
YZJS-JYK-XK
13
7
输血科检验结果保密制度
YZJS-JYK-XK
14-15
8
输血科血液报废制度
YZJS-JYK-XK
16-17
9
实验室生物安全防护制度
YZJS-JYK-XK
18-21
10
职业暴露应急制度
YZJS-JYK-XK
22-24
11
污物处理制度
YZJS-JYK-XK
25-28
12
成分血登记、记录管理和保存制度
YZJS-JYK-XK
29-30
13
工作人员健康档案及备安制度
YZJS-JYK-XK
31-32
14
消毒制度
YZJS-JYK-XK
33-38
15
输血不良反应登记和报告制度
登记报告制度
YZJS-JYK-XK
39
16
仪器设备维修保养管理制度
YZJS-JYK-XK
40-41
17
差错登记、报告和处理制度
YZJS-JYK-XK
42
18
血液冷链管理制度
YZJS-JYK-XK
43
19
用血会诊制度
YZJS-JYK-XK
45
20
急诊用血制度
YZJS-JYK-XK
47
****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
修订页
生效日期：
20100101
第3页共47页
修订页
序号
文件编号
页码
需更改的内容
更改内容
批准人
批准日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
管理制度
生效日期：
20100101
第4页共47页
输血科（血库）管理制度
1、输血领导小组由医院领导、业务主管部门、输血科（血库）及相关科室负责人组成，每年至少召开二次临床输血管理委员会会议。
2.贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；制定医院临床用血的规范和制度.
3、输血科（血库）负责本单位临床用血计划的申报、血液入库、储存、出库、配型，对临床用血制度执行情况进行检查。
4、输血科（血库）工作人员应具有高度的责任心和良好的业务素质，严格按照《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》开展工作，保证本院的用血安全。
5、输血科（血库）有职责和义务向临床医师提供输注血液和血液成份的咨询意见或建议，参与指导和协助临床的输血和对输血反应的处理。
配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查；负责临床用血的技术指导和技术实施，确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范协调处理医院临床用血工作的重大问题.
6、临床需要输血、配血，应由经治医师提交输血申请单，连同受血者的血样于预定输血日期前送交输血科（血库）。
需要保存期短的血液或其他血液成分（洗涤红细胞、机采血小板等），应提前三天通知输血科（血库），抢救用血立即定型和配血并保持联系。
（急诊输血除外）
7、血型交叉配合试验完成后，仔细填写交叉配血报告单并详细核对结果，保留标本7天以上。
8、临床采血时应该详细核对病人姓名、性别、床号、严防采错血标本；标本送检中应严防损坏或污染。
9、临床医师应严格掌握输血适应症，并做到科学、合理用血和成分输血。
病人如有输血反应，应立即分析原因；对疑难血型定型及交叉配血有问题，应及时进行复查、处理。
10、输血科（血库）应定期用紫外线消毒，严防输血感染。
11、做好对受血者输血前如乙肝、丙肝、梅毒和HIV等必检项目的检测。
12、做好各项室内质控工作，维护血库冰箱良好运行状态，确保血液的质量。
13、全血、血液成分入库前认真核对验收。
核对验收内容包括：
运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓
名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效日期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。
14、按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层或不同专用冰箱内，并有明显的标识。
15、认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。
修订人
修订审核人
修订批准人
修订日期
陈微婕
蒋奇
张建祥
20100101
修订人
修订审核人
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修订日期
****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
工作制度
生效日期：
20100101
第6页共47页
输血科（血库）工作制度
1.输血科（血库）工作人员必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交接，说明去向、事由、时间并按时返回，杜绝脱岗现象。
2.血站领取血液从后必须及时核对血型、血量、采血时间及检查血液质量（如溶血等）等，并逐项填入登记本，分类放入血库专用冰箱。
3.严格执行操作规程，收、发时做到耐心、仔细，做好各类检查和登记，杜绝事故发生。
4.一般输血应预先填写血型申请单测定血型，需输血时再填写输血申请单，各申请单均应由医生逐项填写清楚（包括已测知的血型）。
急诊输血亦应同时将血型申请单及输血申请一并送血库，否则应拒收并立即通知有关医生补齐。
5.血交叉标本量应足够做交叉配血试验。
收到标本后应置于规定地点，如遇急诊，应立即进行配血.血库人员在收到申请单及血样后，应认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如血样所贴标签与申请单内容不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及配血交叉试验。
6.血库人员应严格按操作规范操作，如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级医生报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。
7.如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应作好记录，然后通知采供血机构退回复核，并应即时向科室负责人及医务科报告。
8.病员血型确定后，原则上应配发同型血。
9、发血时凭配血报告单发血。
血液从冰箱中取出，仔细检查血液质量（如有溶血、污染现象或有疑问应停发）。
发血时应核对病人、献血员姓名、血型、血袋号、住院号、床号、用血量等，核对无误后方可发血
。
10.血液一经领出，原则上不得退回。
如有特殊原因，且出库时间未超过半小时，血液保存完好，经输血科（血库）检查合格后方可酌情退血。
11.临床用血计划的申报,配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查,负责临床用血的技术指导和技术实施，确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范。
修订人
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修订日期
陈微婕
蒋奇
张建祥
20100101
修订人
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****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
岗位工作制度
生效日期：
20100101
第8页共47页
输血科（血库）岗位工作职责
1、在科主任领导下进行，工作输血科（血库）工作制度。
2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，做好血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作。
3、准时上岗，整理工作室内的卫生。
4、检查冰箱的运行情况，记录温度，检查所用的配套试剂的贮量，不足时及时按规定申领补充。
5、清洁仪器（主要为除尘），按卫生要求处理上日留下的标本及卫生用品并放于规定容器内。
6、检查血液制品的储备情况，做好当天输血准备工作。
7、工作内容：
血型鉴定（正、反定型）；Rｈ鉴定；盐水法及凝聚胺法配血、不完全抗体检测；标准红细胞悬液的配制。
及时向用血科室发血，及时做好相关人员核对并签名，做好相关记录。
8、急诊用血按有关规定优先配血。
9、下班前，检查血液制品的储备情况；检查冰箱运行的情况并记录温度；检查试剂、卫生器械贮量，不足时及时按规定申领补充。
10、整理工作台，交接班并作书面记录。
11、检查血液制品的储备情况；填写血液制品的领用单，交给指定人员到血站领血并及时入库；处理遗留的工作。
12、进行常规工作。
13、准备次日术中输血的工作，将所需血液提早一夜完成，并储备于专用冰箱。
14、将交叉后原始标本放于专用冰箱内，需保存7天以上。
15、原则上应在完成当天的工作后下班，遇特殊情况与当日夜班协商交班。
16、下班前再次检查血液制品的储备情况；整理所辖工作区的卫生；与夜班者交接班并作书面记录后准时下班。
17、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要开展科学研究工作。
18、及时将用血计划，报市（县）献血办，做好有关用血管理工作。
19、及时统计，分析临床各科的用血情况，按规定报本院临床用血管理委员会（小组）和医务科，配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查，并做好本院临床科学合理用血的指导。
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修订日期
陈微婕
蒋奇
张建祥
20100101
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****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
样品登记、记录管理和保存制度
生效日期：
20100101
第10页共47页
输血科（血库）样品登记、记录管理和保存制度
1．样品登记
1.1检验申请单用电子单填写完整并粘在送检试管上。
填写内容包括：
受检者姓名、性别、年龄、临床诊断、检验项目、标本采集年月日时、申请医生签名。
1.2血交叉标本应用黄头管或兰头管，血交叉标本量应足够做交叉配血试验。
收到标本后应置于规定地点并登记送检日期姓名、性别、年龄、住院号、标本号。
用血通知单及输血申请一并送至血库，否则应拒收并立即通知有关医生补齐。
1.3入库及输血记录登记于宁波中心血站专用的台帐上.
1.4做血交叉样品必须是输血前三天之内的且要放置2-6℃冰箱内.
1.5配血后样品放置2-6℃冰箱内至少7天，废血袋放置2-6℃冰箱内至少24小时。
1．6记录管理和保存：
记录登记本存放指定地方，并保存10年以上。
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陈微婕
蒋奇
张建祥
20100101
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****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
血液贮存、运输、发放制度
生效日期：
20100101
第11页共47页
输血科（血库）血液贮存、运输、发放制度
一、储存制度
1）入库的全血、RBC悬液等红细胞制品温度控制在2～6℃，血小板振荡保存于20～24℃，禁止接受不合格血液入库；血浆在-20℃以下低温冰箱中保存；贮血冰箱严禁存放其他物品。
2）交叉管、备血管、血型鉴定管存放在冰箱中，并且保存7天以上。
3）交叉配血试剂、血型鉴定试剂存放在试剂冰箱中，严禁试剂与血液混存。
二、运输制度
1）血液运输必须使用专用取血容器并放置清洁的中单。
领取血液制品时有专职人员（执证）领取，领取时应核对血液制品的种类和数量，检查血液外观及血液有无异常现象，双方确认无误后方可交接血液。
2）血液在运输中保持合适的温度红细胞制品（2～10℃），不同血液成份分别存放于不同的取血容器中，并在运输过程中由温度记录仪每5分钟记录温度，导出数据打印。
3）血袋装入取血容器一定要轻拿轻放，特别是冰冻成份在运输中避免剧烈振荡。
4）血液运到医院后要开箱逐一检查血袋有无破损，封口是否严密，标签是否污损，如有上述情况之一者不得使用。
三、发放制度
1）严格执行“三查四对”制度，安全用血，保证医疗质量。
2）输血科（血库）工作人员在接到临床科室输血申请单时，应仔细审查并核对血交叉标本。
3）认真核对献血员血袋的标签：
字迹清楚，型号标志明显；血液质量：
无溶血、无重度脂血、凝块。
无冷凝及细菌生长现象。
4）遵守操作规程，血液正反定型、Rh血型、盐水交叉、不完全抗体检测等四项试验缺一不可，并认真填写各项记录，发现问题及时汇报上级医师。
5）取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，观察保存血的外观，准确无误时双方共同签字方可发出。
6）凡有下列情况之一的，一律不得发出：
7）标签破损，字迹不清。
8）血袋有破裂、漏血。
9）血液中有明显凝块。
10）血浆呈严重乳糜状或暗灰色。
11）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
12）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
13）红细胞层呈紫红色。
14）过期或其它须查证的情况。
15）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱7天，以便对输血不良反应追查原因。
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陈微婕
蒋奇
张建祥
20100101
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****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
查对及交接班制度
生效日期：
20100101
第13页共47页
输血科（血库）查对及交接班制度
1、到采供血机构领取的血制品由当班人员负责核查，开箱逐一核对所领血液种类及数量，并检查血袋有无破损、封口是否严密以及标签是否污损、血液外观质量是否可靠，如有上述情况之一者，不得使用。
2、发血时，取血与发血双方共同核查患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血液有效期、配血试验结果以及库存血的外观等，准确无误后双方共同签字方可发出。
3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签等内容，床边核对患者姓名、确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
4、输血科（血库）均提前10分钟交接班，交接班时明确未完成的任务，并做好交接班记录。
5、未办理用血手续的，由血库当班人员负责查对催办。
6、血库入库登记本登记完毕，由工作人员查对并封存。
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修订日期
陈微婕
蒋奇
张建祥
20100101
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****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
输血科检验结果保密制度
生效日期：
20100101
第14页共47页
输血科检验结果保密制度
目的
为了使患者和献血员的机密和所有权得到有效保护，制订相应措施进行控制。
1.适用范围
本程序适用于患者和献血员所涉及的机密和所有权。
2.职责
1）全体员工均应遵守保密制度。
2）输血科负责的样品、归档检验报告、检验原始记录、各类汇总报表以及储存有相关信息的电子文件的保密。
3）输血科负责暂管在检样品、检验报告.负责检验原始记录和输血记录及时、完整地传递给档案室存档10年。
4）质量负责人负责对泄密事故的处理。
3.工作程序
3．1保密范围
3．1.1患者和献血员负责提供的资料及提出的其他保密要求。
3.1.2检验报告、原始记录、检验结果汇总表、输血记录及储存有检验数据的电子文件。
3.2保密规定
3.2.1本科员工有责任为客户保守秘密，不得以任何名义将患者和献血员的秘密向外泄漏。
3.2.2凡属患者和献血员不准外传的保密资料一律不得外传，相关人员在规定的职责范围内查阅，科外其他无关人员不得查阅。
3.2.3凡属患者和献血员秘密的有关资料一般不得复印，确因工作需要或因行政、司法、执法等需要复印的，填写“文件查阅复印登记表”经院长同意后执行。
3.2.4用计算机或自动化设备检验时，应按《报告单审核签发制度》的规定，采用相应的保密措施。
3.2.5非工作需要，其它人员不得进入检验科.经批准参观的人员或因检验工作需要进入检验科的人员，应遵守检验科的各项规定，不准随意翻动检验样品、资料及检验记录等。
未经批准，外来人员不得拍摄检验样品和有关资料。
3.2.6未经患者和献血员同意，不得向外界透露检验结果、检验报告以及类似信息。
3.2.7检验原始记录一般不对外，一经存档，任何人不得借阅。
确需借阅的，提出理由，经科科负责人同意后方可办理。
3.3责任处理。
a）对于违反第3.2条规定的人员，根据其性质和造成后果的严重程度，由科室负责人提出处理意见（包括对于责任人给予批评教育，扣发奖金、工资，通报，行政处分等），报院长批准后实施。
修订人
修订审核人
修订批准人
修订日期
陈微婕
蒋奇
张建祥
20100101
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****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
血液报废制度
生效日期：
20100101
第16页共47页
输血科（血库）血液报废制度
报废血液管理制度
（一）建立健全血液报废审批制度。
建立健全血液报废审核确认和报告处理制度。
凡输血科因某种原因需要报损血液的，首先必须填写血液报损申请单，报医务科和输血科（血库）两级管理第一责任人确认签字，并经医院分管院长审批后方可报废，且报损血液原因充分，程序规范，报批单登记备案，有据可查，避免浪费。
（二）建立健全血液报废处置制度。
各医疗机构必须制定血液报废处置工作流程和执行人员职责，将报废血液纳入医疗特殊垃圾的管理重点，实行专项管理。
1.严格报废血处置登记。
报废血液实行单袋登记，登记内容包括血液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量；报废原因、确认人、审核人；处置方式、处置时间、处置人、处置去向。
登记资料保存时间同输血申请单。
2.严格实施报废血无害化处置。
报废血必须经破袋毁型和消毒剂浸泡或经高压灭菌毁型处理后方可交医疗废物暂存处回收；临床输血完毕的废弃血袋，保存24小时，送污物处理中心无害化处理。
报废血处置方与医疗废物暂存接收方、医疗废物暂存方与环卫特殊垃圾场必须严格履行报废血双交接签字登记手续，严防报废血流失院外。
一、有下列情况之一者，可申请报废处理：
1、肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者；
2、血袋破裂或封口不严密者；
3、标签遗失或破损难辨、模糊不清者；
4、经细菌培养证明有细菌或真菌生长者；
5、血制品超过有效期。
二、血库报废血制品必须经过以下程序：
1、填写报废血液献血员姓名﹑制品名称、血袋号、抽血或制备日及有效日期；
2、登记报废原因，如溶血、血袋破损、超过有效期等；
3、由输血科（血库）负责人同意，并在出库登记本上注明并签字、盖章，同时报医务科，说明原因，并由医务科盖章，最后由分管院长同意并签字；
4、如报废原因由采供血机构引起，应立即与采供血机构联系，并商量解决事宜；
5、如报废由医院内部人员人为造成，应查明原因并追究当事人责任；
6、报废血液及时消毒销毁处理，避免人为再用。
修订人
修订审核人
修订批准人
修订日期
陈微婕
蒋奇
张建祥
20100101
修订人
修订审核人
修订批准人
修订日期
****院检验科输血科（血库）作业指导书
文件编号：
YZJS-JYK-XK
版本/修订号：
A/2
主题内容
实验室生物安全防护制度
生效日期：
20100101
第18页共47页
实验室生物安全防护制度
在一级生物安全区域内不许吸烟、进食、喝饮料及贮存食物。
应穿实验服。
不许用嘴吸吸液管，应使用机械的吸液设备。
避免使用利器。
完成实验操作离开实验室前要洗手。
定期消毒工作台面，有液体飞溅应立即消毒。
生物废弃物丢弃前需消毒。
其它污染的原料在清洗、再利用或丢弃前也需消毒。
污染物应被封口，被耐用的、防漏的容器袋包裹，高压消毒后送到指定销毁点。
控制昆虫和啮齿动物的出没。
保持工作区清洁。
实验室门保持关闭状态。
在使用或贮存有传染性物品的设备上贴上通用的生物危害标识。
只允许实验人员进入二级生物安全区域。
二级生物安全区域内的试验动物不允许带出实验室外。
在二级生物安全区域内不许抽烟、进食、喝饮料及穿戴首饰。
在生物安全柜里操作应穿长袖的、袖口紧密的工作衣及长手套。
必要时穿着个体保护装置（实验工作服，手套以及面部保护装置）；不能将保护装置穿到实验室外。
卸下防护服离开实验室前要洗手。
弄脏或污染了的防护服需更换。
不许用嘴吸吸液管。
应使用机械的吸液设备。
按照操作规程使气溶胶的产生降到最小。
避免使用皮下注射针。
尽可能使用塑料品替代玻璃品。
使用生物安全柜容纳产生气溶胶的设备。
完成实验操作离开实验室前要洗手。
定期消毒工作
台面，有液体飞溅应立即消毒。
实验室内应有一生物学飞溅物处理工具。
向生物安全负责人汇报与实验室获得性感染相关的飞溅物、事故、有关过错和疾病症状。
所有容纳生物废弃物的容器上应贴有生物危害的标识。
所有生物废弃物丢弃前需消毒。
其它污染的原料在清洗、再利用或丢弃前也需消毒。
污染物应被封口，被耐用的、防漏的容器袋包裹，高压消毒后送到指定销毁点。
控制昆虫和啮齿动物的出没。
保持工作区清洁。
4.3基础生物安全操作
实验室标本的收集、运输和处理不当，会带来使相关人员感染的危险。
4.3.1标本容器
标本容器可以是玻璃的，但最好使用塑料制品。
标本容器应当坚固，正确地将盖子或塞子盖好
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