医疗机构分类记录审检书.docx
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医疗机构分类记录审检书
医疗机构分类记录审检书
机构名称
设置单位（人）
法定代表人
（要紧负责人）
记录号
（医疗机构代码）
申请日期
中华人民共和国卫生和打算生育委员会监制
医疗机构分类记录审批表
编号：
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、法定代表人（主要负责人）
四、服务对象
社会□内部□境外人员□社会+境外人员□
五、设置单位（注①）
六、申明性质
非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）□营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。
九、其他需要说明的情况。
十、申请单位签章
单位法定代理人或主要负责人（签名）：
日期：
单位（盖章）：
-------以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写------
十一、设置审批的卫计行政部门或上级主管部门核定意见
十二、执业登记的卫计行政部门审核意见
十三、备注
填表说明：
注①：
指政府机关、事业单位、企业、社会集体和其他社会组织及个人；
注②：
投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会集体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
附表5
医疗机构申请执业记录注册书
设置单位（人）
组建负责人
记录号
（医疗机构代码）
申请日期
批准文号
中华人民共和国卫生和打算生育委员会监制
附表5-1-1
填表说明
一、此表为医疗机构向记录机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
二、医疗机构代码依照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库治理方法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
五、附表5-2效劳对象：
填写要求同4。
六、附表5-2法定代理人：
医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构要紧负责人情形。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
八、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊”字样。
九、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
1一、附表5-4-1职工总数：
按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，打算外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自大盈亏的效劳公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
1二、附表5-4-1人员分类：
医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情形应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和要紧从事治理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“查验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“治理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他低级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等低级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表5-4-2治理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级治理人员按职称分类计入“治理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事治理工作的人员。
17.附表5-4康复医治人员指从事运动医治、作业医治、言语医治、物理因子医治和传统康复医治的人员。
18.附表5-5一般设备按医疗机构大体标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常临盆及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表5-6平均开放病床数，和实际开放总床日数“被今年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
22.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
23.附表5-6实际开放总床日数；指今年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是不是被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）临时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，和临时增设的病床。
24.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常临盆、未产出院，住院检查无病出院、未医治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25.附表5-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数/出院人数
26.附表5-6床位周转次数计算公式：
出院人数/平均开放病床数
27.附表5-6床位利用率计算公式：
实际占用总床日数/实际开放总床日数
28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查医治费等门诊收入。
29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30.附表5-6出院者平均天天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日
附表5-2
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期
登记号（医疗机构代码）
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名性别
主要负责人
姓名性别
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积平方米
建筑
面积平方米
建筑面积中
业务用房面积平方米
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5-3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在代码前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
01预防保健科06妇女保健科
青春期保健专业
02全科医疗科围产期保健专业
更年期保健专业
03内科妇女心理卫生专业
呼吸内科专业妇女营养专业
消化内科专业
神经内科专业
心血管内科专业07儿科
血液内科专业新生儿专业
肾病学专业小儿传染病专业
内分泌专业小儿消化专业
免疫学专业小儿呼吸专业
变态反应专业小儿心脏病专业
老年病专业小儿肾病专业
重症监护（内科）小儿血液病专业
小儿神经病专业
04外科小儿内分泌专业
普通外科专业小儿遗传病专业
神经外科专业小儿免疫专业
骨科专业
泌尿外科专业
胸外科专业08小儿外科
心脏大血管外科专业小儿普通外科专业
烧伤科专业小儿骨科专业
整形外科专业小儿泌尿外科专业
重症监护（外科）小儿胸外科专业
小儿神经外科专业
05妇科
妇科专业
产科专业09儿童保健科
计划生育专业儿童生长发育专业
优生学专业儿童营养专业
生殖健康与不孕症专业儿童心理卫生专业
儿童五官保健专业
附表5-3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在代码前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
儿童康复专业16传染病科
肠道传染病专业
呼吸道传染病专业
10眼科肝炎专业
虫媒传染病专业
11耳鼻喉科动物源性传染病专业
耳科专业蠕虫病专业
鼻科专业
咽喉科专业
17结核病科
12口腔科18地方病科
口腔内科专业
口腔额面外科专业19肿瘤科
正畸专业
口腔修复专业20急诊医学科
口腔预防保健专业
21康复医学科
13皮肤科
皮肤病专业22运动医学科
性传播疾病专业
23职业病科
14医疗美容科职业中毒专业
美容外科尘肺专业
美容牙科放射病专业
美容皮肤科物理因素损伤专业
美容中医科职业健康监护专业
15精神科
精神病专业
精神卫生专业24临终关怀科
药物依赖专业
精神康复专业25特种医学与军事医学科
社区防治专业
临床心理专业26麻醉科
司法精神专业
附表5-3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在代码前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
30医学检验科儿科专业
临床体液、血液专业皮肤科专业
临床微生物学专业眼科专业
临床生化检验专业耳鼻喉科专业
临床免疫、血清学专业口腔科专业
肿瘤科专业
骨伤科专业
31病理科肛肠科专业
老年病科专业
32医学影像科针炙科专业
X线诊断专业推拿科专业
CT诊断专业康复医学专业
磁共振成像诊断专业急诊科专业
核医学专业预防保健科专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科
神经肌肉电图专业维吾尔医学
介入放射学专业藏医学
放射治疗专业蒙医学
彝医学
傣医学
50中医科52中西医结合科
内科专业
外科专业61重症监护室（综合）
妇产科专业
99管理科室
感染（管理）科
新增诊疗科目（无编码已核定）:
人员情况
（一）
附表5-4-1
职工
：
总数
其中卫生
：
技术人员数
其他技术
：
人员数
行政后勤
：
人员数
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
人员情况
（二）
附表5-4-2
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
无职称人员
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
主力会计师
会计员
其他人员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
附表5-5仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
（1）伽玛刀
（12）腹腔镜（手术用）
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（13）碎石机
（3）全身CT
（14）彩色多普勒成像仪
（4）头部CT
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（5）钴-60治疗机
（16）血液透析机
（6）加速器
（17）环氧乙烷消毒设备
（7）500mAX光机
（18）PET
（8）800mAX光机
（19）X到
（9）1000mA以上X光机
（20）超高速CT（UFCT）
（10）r照相机
（21）眼科准分子激光治疗仪
（11）体外循环机
普
通
设
备
注：
一般设备栏如不够，请自行另附页。
附表5—6上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗
人次
急诊诊疗
人次
入院
人次
出院
人数
平均开放
床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
出院者占用总床日数
床位周转
次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗
品
购置
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
附表5—7提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
附表5—8审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
附表5—9核准登记事项
执业许可证登记号：
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
法定代理人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
平方米
建筑面积：
平方米
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情形
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
升级会员 