《土地开发整理工程施工阶段监理及施工员专用表格》.docx
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《土地开发整理工程施工阶段监理及施工员专用表格》
施工阶段监理及施工单位专用表格
A类表（承包单位用表）
A1项目开工／复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3施工进度计划报审表
A4现场组织机构及主要人员报审表
A5工程质量报验申请表
A6隐蔽工程质量报验申请表
A7工程计量报验申请表
A8工程施工测量、放线报验申请表
A9工程款支付申请表
A10监理工程师通知回复单
A11工程临时延期申请表
A12费用索赔申请表
A13工程材料／构配件／设备报审表
A14工程竣工报验单
B类表（监理单位用表）
B1工程开工令
B2工程暂停令
B3监理工程师通知单
B4工程款支付证书
B5工程临时延期审批表
B6工程最终延期审批表
B7费用索赔审批表
B8不合格项通知
B9工程移交证书
B10竣工结算审核意见表
C类表（各方通用表）
C1监理工作联系单
C2工程变更单
D类表（监理管理用表）D1旁站监理记录
D2监理巡视记录
D3会议纪要
D4监理日记
D5监理日志
D6监理规划∕监理细则报审表
D7监理工作内部交底记录
A1
工程开工∕复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工∕复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工∕复工指令。
附件：
1、开工报告
2、已具备的开工∕复工条件证明文件。
3、
承包单位（章）
项目经理
日期
（监理工程师签署开工∕复工条件审核意见后报总监理工程师签发开工∕复工指令）
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
监理工程师审查意见：
监理工程师
日期
总监理工程师审批意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，并附施工组织设计（方案）。
A3
施工进度计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定和工程总进度计划要求完成了
工程（第合同段）施工
进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工进度计划
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A4
现场组织机构及主要人员报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成工程现场组织机构组建及主要人员组织工作，并经我单位批准，现报上相关资料，请予以审查。
附件：
1、现场组织机构简图
2、现场质量管理制度和技术管理制度
3、专职管理人员清单及其资格证书或岗位证书
4、特种作业人员上岗证
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A5
工程质量报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同的规定，工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、工程质量检验评定记录
2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程）
3、
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
具备∕不具备验收条件，同意∕不同意组织验收。
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，A6
隐蔽工程质量报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同的规定，工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、隐蔽工程质量检验记录
2、
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A7
工程计量报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方按施工合同约定，完成了工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交测量结果，请贵方核准。
承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日期
序号
项目名称
合同价号
单价（元）
单位
申报工程量
监理核准工程量
备注
核准意见
项目监理机构（盖章）
监理工程师（签字）
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A8
工程施工测量、放线报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工程施工测量、放线工作，现报上该工程测量、放线成果报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，A9
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了
工作，
按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1．完成工程量清单；
2．计算方法。
承包单位（章）
项目经理
日期
监理工程师初审意见：
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A10
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构（章）
（总）监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A11
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位
项目经理
日期
监理工程师初审意见：
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A12
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
监理工程师初审意见：
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，A13
工程材料／构配件／设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）
监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
A14
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1．符合／不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合／不符合我国现行工程建设标准；
3．符合／不符合设计文件要求；
4．符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B1
工程开工令
工程名称：
编号：
致：
你方年月日报送的工程开工申请已经通过审核。
你方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同项目的实际开工日期为年月日。
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
今已收到合同工程开工令。
承包单位（章）
项目经理
日期
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B2
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，
对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
今已收到工程暂停令。
承包单位（章）
项目经理
日期
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B3
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
项目监理机构（章）
（总）监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B4
工程款支付证书
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1．承包单位申报款为：
2．经审核承包单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：
附件：
1．承包单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理机构审查记录。
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B5
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
口暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到
年月日。
请你方执行。
口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B6
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出
的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
口最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指今延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B7
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出
的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
口不同意此项索赔。
口同意此项索赔．金额为（大写）：
同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B8
不合格项通知
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）现通知你方，经检验/试验表明
不符合合同技术规范要求，根据规范规定，这些要求为：
故要求对该工程□拆除／□更换／□修补／□返工，费用由施工单位自理。
你方还应负责确定采取何种必要的改正措施，并确定你方是否希望暂停工
程，直到监理工程师调查确认或是否此不合格工程，当然，你将对你方的决定负责。
项目监理机构（章）
（总）监理工程师
日期
第号不合格项通知于年月日收到，我方将根据该通知重申的技术规范要求和监理工程师的意见进行改正。
承包单位
项目经理
日期
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B9
部分工程／合同工程竣工移交证书
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
兹证明工程，已按施工承包合同和监理工程师的指示（该证书中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成，并于年月日经过部分工程验收／合同工程竣工验收。
根据有关规定和施工合同约定，签发此工程移交证书，从本移交证书颁发之日开始，工程正式移交给建设单位。
本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开始，该工程进入保修期。
附件：
1、工程缺陷描述
2、签发移交证书的部分工程清单
3、签发竣工移交证书的合同工程未完工程内容清单
项目监理结构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
B10
竣工结算审核意见书
工程名称：
编号：
致：
__________________________________________（建设单位/承包单位）
根据工程承包合同的规定，经审核承包单位报送的工程最终结算申请表，
同意_________________________________________工程最终总计完成工程结算值为（大写）___________________________________（￥：
_____________）元。
其中：
___________________________________________________________
附件：
1、承包单位的工程结算资料与附件；
2、项目监理机构审查记录。
分项名称
合同金额（元）
实际完成金额（元）
变更增减造价审定（元）
最终审定金额（元）
报审金额
核定金额
报审金额
核定金额
土地平整
农田水利
田间道路
其他工程
合计
建设单位（签章）：
监理机构（签章）：
备注：
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
C1
监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
事由
内容
单位（章）
负责人
日期
注：
本表一式3份，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
C2
工程变更单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
由于原因，兹提出工程变更。
（变更内容详见附件），请贵方审批。
附件：
1、工程变更建议
2、变更内容及数量。
3、附图
提出单位（章）
负责人
日期
建设单位意见
审查意见：
建设单位（章）
项目负责人
日期
设计单位
意见
审查意见：
设计单位（章）
负责人
日期
监理单位
意见
审查意见：
项目监理机构（章）
监理工程师
总监理工程师
日期
监管单位意见
审查意见：
监管单位（章）
负责人
日期
说明：
使用本表时，要根据省厅《变更管理暂行办法》的变更分类，由其相应的提出单位填写，由其相应的审批单位审签后，相应单位各执1份。
D1
旁站监理记录表
工程名称：
编号：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见及结果：
备注：
施工单位（章）：
质检员（签字）：
年月日
监理单位（章）：
旁站监理人员（签字）：
年月日
注：
本表一式3份，经监理单位签发后，承包单位、建设单位、监理机构各一份，
D2
监理巡视记录
工程名称：
施工单位：
编号：
巡视范围：
巡视对象：
发现问题：
处理意见及处理结果：
值得记录事项：
监理单位：
巡视人（签字）：
日期：
注：
经监理人员巡视后，记录整理，作为监理资料归档
D3
会议纪要
工程名称：
编号：
会议名称
会议时间
会议地点
会
议
主
要
议
题
1、仔细记录参会人员的发言
2、解决问题的方法、方案、结论是否统一，不同之处是什么
3、形成最后决议的情况
4、领导有关指示、要求
5、会议参加人必须是通知所指定的人员
组织单位
主持人
参加单位
主
要
参
加
人
员
签
名
会
议
主
要
内
容
及
结
论
监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表由监理机构填写，签字后送达与会单位，全文记录可加附页。
D4监理日记
〔200〕号
工程名称：
天气：
气温：
ºC
风力：
风向：
星期
人员、
材料、
施工设
备动态
标段
现场施工人员情况（人）
进场材料数量
施工机械（台）
技术
普工
施工
其他
水泥（吨）
砂
（立方）
石子
（立方）
预制件（块）
主要内容
日记主要内容：
1.施工内容；2.存在的问题（含质量、进度）；3.承包单位处理意见及处理措施、处理效果；4.监理机构签发的意见、通知；5.会议情况；6.建设单位的要求或决定；7.承包单位提出的问题和建设单位的答复；8.设计变更情况；9.其他需记录的情况。
记录：
年月日
审核意见：
监理工程师：
年月日
D5
监理日志
〔200〕号
工程名称：
天气：
气温：
ºC
风力：
风向：
星期：
人员、材料、
施工设备动态情况
施工人员
进场材料
施工机械
标段
技术
施工
普工
水泥
砂
石
挖掘
推土
铲运
一
二
三
四
五
六
七
八
九
十
日志主要内容：
1.施工内容；2.存在的问题（含质量、进度）；3.承包单位处理意见及处理措施、处理效果；4.监理机构签发的意见、通知；5.会议情况；6.建设单位的要求或定；7.承包单位提出的问题和建设单位的答复；8.设计变更情况；9.其他需记录的情况。
监理工程师：
日期：
年月日
总监理工程师：
日期：
年月日
说明：
本表内容分标段撰写并按月装订成册。
D6
监理规划∕监理细则报审表
工程名称：
编号：
致：
按照编制监理文件的有关规定和要求，现已完成
监理规划/监理实施细则的编制，请予以审查。
附：
监理规划/监理实施细则
监理机构：
编制人：
日期：
审查意见：
审查单位：
审核人：
日期：
说明：
本表一式二份，报监理总部一份，存档一份。
D7
监理工作内部交底记录
工程名称：
监理部名称：
编号：
项目总监：
项目监理工程师：
项目监理员：
交底时间：
交底地点：
交底内容
监理部监理工作交底人签字：
监理部接受交底人签字：
日期：
日期：
说明：
本表用于项目监理部总监对工程师的监
升级会员 