河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督文书示范文doc.docx
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河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督文书示范文doc
附件
河北省房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督文书示范文本
示范文本目录
1.施工安全监督备案表；
1-1工程概况及主要管理人员一览表；
1-2危险性较大分部分项工程清单；
1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单；
1-4施工现场周边环境及地下设施情况表；
2.安全生产承诺书；
2-1建设单位安全生产承诺书；
2-2施工单位安全生产承诺书；
2-3监理单位安全生产承诺书；
3.施工安全监督备案现场勘验表；
4.施工安全监督告知书；
5.施工安全监督计划书；
6.施工安全监督交底书；
7.限期整改通知书；
8.停工整改通知书；
9.安全隐患整改报告书；
10.恢复施工通知书；
11.施工安全监督记录；
12.中止施工安全监督手续申请书；
13.中止施工安全监督告知书；
14.恢复施工安全监督手续申请书；
15.恢复施工安全监督告知书；
16.终止施工安全监督手续申请书；
17.终止施工安全监督告知书；
18.施工安全监督档案目录。
示范文本1
河北省
房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1．建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2．表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3．监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
4．此表1式5份。
示范文本1-1
工程概况及主要管理人员一览表
工程名称
工程地点
结构形式
建筑面积
地下面积
层数
地下层数
基坑深度
建筑高度
造价
中标通知书及施工合同编号
计划施工工期
自
至
建设单位
（章）
年月日
资质等级
联系电话
法人代表
资质证书
编号
职务
姓名
性别
年龄
学历
专业
项目
负责人
项目
安全负责人
施工单位
（章）
年月日
资质等级
安全生产
许可证编号
法人代表
项目经理
姓名
注册建造师执业
证号
企业技术
负责人
联系电话
职务
姓名
性别
年龄
职称
专业
安全生产考核
合格证书编号
项目经理
技术负责人
专职安全员
专职安全员
专职安全员
监理单位
（章）
年月日
法人代表
资质等级
联系人
联系电话
职务
姓名
性别
年龄
学历
专业
资格证书号
项目总监
监理
工程师
监理
工程师
监理
工程师
分包单位
（章）
年月日
法人
代表
安全生产
许可证编号
资质
证书号
资质等级
职务
姓名
性别
年龄
职称
专业
安全生产考核
合格证书编号
项目
负责人
技术
负责人
专职
安全员
专职
安全员
勘察单位
（章）
年月日
法人
代表
资质等级
项目
负责人
联系电话
设计单位
（章）
年月日
法人
代表
资质等级
项目
负责人
联系电话
我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（盖章）
年月日
示范文本1-2
危险性较大分部分项工程清单
工程名称
结构类型∕层数∕
建筑高度
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
建设单位
项目负责人
分部分项工程
内容
预计实施
起止时间
一、基坑支护、降水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
其他单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目所含的危险性较大的分部分项工程，在以上栏目所列相应“□”内打上“√”，没有的在“□”内打“×”
示范文本1-3
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
工程名称
结构类型∕层数∕建筑高度
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
建设单位
项目负责人
分部分项工程
内容
预计实施
起止时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）:
其他单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目所含的危险性较大的分部分项工程，在以上栏目所列相应“□”内打上“√”，没有的在“□”内打“×”
示范文本1-4
施工现场周边环境及地下设施情况表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
负责人签字：
建设单位（章）
年月日
负责人签字：
监理单位（章）
年月日
负责人签字：
施工单位（章）
年月日
注：
本页由建设单位负责填写，可另附页。
示范文本2
河北省
房屋建筑和市政基础设施工程
安全生产承诺书
项目名称：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
示范文本2-1
建设单位安全生产承诺书
本单位及该工程项目主要负责人承诺，在该工程施工过程中认真履行下列职责，并依法承担相应责任：
一、依法将工程发包给具有相应资质的施工单位，不违法分包、违法肢解发包工程，不随意压缩合同约定的工期。
二、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料真实、准确、完整。
三、按照国家有关规定和合同约定支付安全作业环境及安全施工设施所需费用。
四、不对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合安全生产法律、法规和强制性标准的要求；不明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
五、督促施工单位严格按照有关规定制定危险性较大的分部分项工程专项施工方案，并对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行专家论证。
六、协调、组织、制定防止多台塔式起重机相互碰撞的安全措施。
七、监督、检查各参建单位施工现场安全管理责任制度落实情况。
八、依法依规如实上报生产安全事故。
建设单位（盖章）：
法定代表人签字：
项目主要负责人签字：
承诺日期：
年月日
示范文本2-2
施工单位安全生产承诺书
本单位及该工程项目负责人承诺，在该工程施工过程中认真履行下列职责，并依法承担相应责任：
一、建立健全安全生产保障体系，按照有关规定足额配备安全管理人员。
认真落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程。
二、保证安全生产条件所需资金的投入，不挪用安全作业环境及安全施工措施费。
三、保证安全管理人员和建筑起重机械司机、安装拆卸工、起重信号工、架子工、建筑电工、焊工等特种作业人员持证上岗。
四、加强对作业人员的安全教育培训。
作业人员在进场前进行岗前安全生产教育培训；施工前负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行交底。
五、按规定编制、审批和实施施工组织设计中安全技术措施和施工现场临时用电方案；编制、审批和实施危险性较大的分部分项工程专项施工方案，并对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行专家论证。
六、按规定办理建筑起重机械备案、安拆告知及使用登记。
七、严格执行建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准。
八、认真开展施工现场安全检查，对查出的隐患及时整改，并做好安全检查记录情况。
九、加强施工现场文明施工、环境保护、扬尘治理、职业健康等管理。
十、制定施工现场生产安全事故应急救援方案并适时组织演练。
十一、认真开展施工现场安全生产标准化自评工作。
十二、依法依规如实上报生产安全事故。
施工单位（盖章）：
施工单位法人签字：
项目负责人签字：
承诺日期：
年月日
示范文本2-3
监理单位安全生产承诺书
本单位及该工程项目主要负责人承诺，在该工程施工过程中认真履行下列职责，并依法承担相应责任：
一、建立健全安全监理责任制，合理配备监理人员，所设监理人员与委托监理合同的服务内容、期限、工程环境、工程规模等因素相适应，满足项目安全监理工作的需要。
二、针对工程项目特点和现场的实际情况，确定安全监理工作内容、程序、方法和措施并实施。
三、认真核查施工总承包单位和分包单位的企业资质和安全生产许可证，以及安全管理人员、特种作业人员持证上岗情况。
四、严格审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案及危险性较大的分部分项工程专项施工方案。
五、认真履行安全监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。
发现存在安全事故隐患的，及时下达限期整改或停工整改指令，并对隐患整改情况进行复查。
施工单位拒绝按要求限期整改或停工整改的，及时将情况向建设单位和建设主管部门报告。
六、按照有关规定留存安全监理资料，并分类归档、妥善保管。
七、依法依规如实上报生产安全事故。
监理单位（盖章）：
法定代表人签字：
项目主要负责人（总监理工程师）签字：
承诺日期：
年月日
示范文本3
施工安全监督备案现场勘验表
工程名称
工程造价（万元）
工程地址
工程结构类型
建筑面积（㎡）
层数
计划开竣工日期
施工总承包单位
资质等级
施工的职工人数
安全许可证编号
标牌
（七牌三图）
大门
（有企业标志，设置门卫）
围档封闭
（高度主干道不小于2.5m施工现场不小于1.8m）
职工宿舍
（高度不小于2.5m，通道宽度不小于0.9m，人均使用面积不小于2m2，有消防器材）
“三通一平”，道路硬化
（面积＞8000m2或工期一年以上的工程应采用混凝土硬化）
食堂
（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，距厕所、垃圾存放点＞30m或进行有效隔离）
材料堆放
（分类放置，合理有序）
厕所
（水冲或移动式）
现场保洁
（有固定垃圾存放点，有专人清扫，有污水、泥浆排放网络）
淋浴室
（能满足现场职工使用）
安全标志
办公室
（高度不小于2.5m）
防火
（现场设置消防通道、消防水源，配备消防器材和灭火措施）
卫生与防疫
（现场配备常用药品或急救器材）
防尘防噪
（对裸露土方应采用密目网
覆盖等方式）
车辆冲洗设施
应急救援
（现场配备必要的应急救援器材）
监控设施
项目经理（签字）：
勘验意见：
年月日
监督员（签字）：
注：
此表由监督机构填写。
示范文本4
施工安全监督告知书
备案编号：
（建设单位名称）:
你单位报送的工程施工安全监督备案资料已收悉,经查验符合要求,予以办理施工安全监督备案。
你单位在办理完施工许可手续后，我机构将组织施工安全监督工作交底会，正式实施监督工作。
监督工作负责人:
联系人：
联系电话：
签收情况
建设单位项目负责人
联系电话
签收时间
监督机构（盖章）
年月日
注：
此表1式2份，监督机构和建设单位各1份。
示范文本5
施工安全监督计划书
编号：
工程名称
工程地址
建筑面积
单位工程数量
建筑高度
基础类型/结构形式
建设单位
施工单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工安全监督备案编号
计划开工时间
计划竣工日期
监督人员
姓名
证件编号
职务
抽查频次
在施工安全监督周期内，计划在该工程的基础、主体、装修阶段各抽查1次；当该工程含有以下情况，或施工过程中发生了生产安全事故，或监督过程中发现该工程存在较多安全隐患情况时，将适当增加安全监督抽查次数。
1.含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：
共有
项。
□深基坑工程；□模板工程及支撑体系；□起重吊装安装拆卸工程；
□脚手架工程；□拆除、爆破工程；□其他。
2.施工企业近1年内发生生产安全事故情况：
□未发生；□发生过
（共起）。
主要监督内容
1.抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况；
2.抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况；
3.抽查建筑施工安全生产标准化开展情况；
4.组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理；
5.依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚；
6.依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。
监督措施
1.要求工程建设责任主体提供有关工程项目安全管理的文件和资料；
2.进入工程项目施工现场进行安全监督抽查；
3.发现安全隐患，责令整改或暂时停止施工；
4.发现违法违规行为，按权限实施行政处罚或移交有关部门处理；
5.对不符合国家标准或行业标准，危及施工安全的工艺设备、限制或禁止使用材料和安全防护用具等，予以查封、扣押，并在15日内依法作出处理决定；
6.采用复印、录像、拍照、录音等方式，如实记录安全监督抽查情况；
7.向社会公布工程建设责任主体安全生产不良信息。
廉政要求
为确保施工安全监督有序开展，监督人员必须严格遵守各项廉政规定，不得接受被检查单位（个人）可能影响公正执行公务的各种馈赠和宴请；不得借工作之便向建设、施工单位推荐设备、材料等，或者谋取其他利益。
监督机构负责人签字：
监督机构（盖章）
年月日
注：
此表由监督机构、建设、勘察、设计、施工和监理单位各留存1份。
示范文本6
施工安全监督交底书
依据国家、省有关安全生产的法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准，对本工程项目的施工安全监督进行交底。
一、监督机构监督职责
1．抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况；
2．抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况；
3．抽查建筑施工安全生产标准化开展情况；
4．组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理；
5．依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚；
6．依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。
二、监督机构监督程序
（一）日常监督程序
1．听取工作汇报或情况介绍；
2．查阅文件资料和资质资格证明；
3．向被检查的单位和有关人员调查了解情况，确定工程项目抽查范围、部位和内容，重点抽查工程项目危险性较大分部分项工程；
4．抽查施工现场安全生产状况、工程建设责任主体履行安全生产职责情况和安全生产标准化开展情况；
5．反馈监督抽查情况和意见。
（二）中止、终止监督程序
1．中止施工安全监督程序
（1）工程项目因故中止施工的，建设单位应当向监督机构申请办理中止施工安全监督手续，并提交中止施工的时间、原因、在施部位及安全保障措施等资料。
监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，应当在5个工作日内向建设单位发放《中止施工安全监督告知书》。
监督机构对工程项目中止施工期间不实施施工安全监督。
（2）中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应当向监督机构申请办理恢复施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。
监督机构收到建设单位提交的复工条件验收报告后，经查验符合复工条件的，应当在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。
2．终止施工安全监督
工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。
监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。
监督机构按照有关规定，对项目安全生产标准化作出评定，并向施工单位发放《项目安全生产标准化考评结果告知书》。
将工程建设责任主体安全生产不良行为及处罚结果、工程项目安全生产标准化考评结果记入施工安全信用档案，并向社会公开。
三、监督机构监督抽查内容
（一）对建设单位安全生产监督抽查的主要内容
1．按规定办理安全监督手续情况；申领施工许可证时，提供建设工程有关安全施工措施的资料情况；
2．向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整情况；
3．有无对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，以及压缩合同约定的工期行为；
4．按照国家有关规定和合同约定支付安全作业环境及安全施工设施所需费用情况；
5．有无明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材的行为；
6．协调、组织、制定防止多台塔式起重机相互碰撞的安全措施情况；
7．对施工、监理单位履约管理情况。
（二）对勘察设计单位安全生产监督抽查的主要内容
1．勘察单位按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，
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