普外科中级资料非化脓性关节炎专业知识Word文件下载.docx
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④关节游离体。
关节游离体——“关节鼠”
⑤关节畸形和半脱位（严重者），如远端指间关节的Heberden结节、近端指间关节的Bouchard结节、第一腕掌关节因骨质增生所致的“方形手”、膝内翻、膝外翻、第一跖趾关节的拇外翻等。
Heberden结节
Bouchard结节
（五）影像学检查——X线
1.关节间隙狭窄，关节边缘骨赘形成。
2.后期骨端变形，关节面不平整，边缘骨质增生明显（对比：
间隙狭窄+骨质破坏——关节结核）。
3.软骨下骨有硬化和囊腔形成。
（六）诊断与鉴别诊断（补充TANG）
1.诊断：
临床表现+X线改变。
2.鉴别诊断：
外周关节OA——类风湿关节炎、银屑病关节炎；
髋关节0A——髋关节结核、股骨头无菌性坏死；
中轴关节（脊柱）OA——脊柱关节病、椎间盘突出。
（七）治疗
1.一般治疗
注意休息，避免过度活动或损伤。
2.药物治疗
（1）NSAIDs——对乙酰氨基酚。
（2）糖皮质激素——关节内注射，但不宜过多。
（3）透明质酸钠——关节内注射。
（4）特异性药物——口服氨基葡萄糖。
硬骨补钙,软骨补糖，氨基葡萄糖——软骨保护剂
强直性脊柱炎
脊椎的慢性进行性炎症。
侵及骶髂关节和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形。
（一）病因与病理
1.病因
HLA-B27基因——高度相关。
2.病理
基本病理：
原发性、慢性、血管翳破坏性炎症。
韧带骨化——继发性修复性病变。
自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，影响椎间小关节的滑膜和关节囊，至晚期可使整个脊柱的周围韧带等软组织钙化、骨化——自下而上，称Marie-Strumpel病。
也可同时向下蔓延，波及两髋关节。
（二）临床表现
好发于16～30岁的青壮年，男性占90%，有家族史。
早期病人感到两侧骶髂关节及下腰部疼痛，骶髂关节处有深压痛。
晨起时，脊柱僵硬，起床活动后可略有缓解。
疼痛逐渐向上发展，累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限，并可有束带状胸痛。
累及颈椎时——头部活动困难。
晚期：
脊柱僵硬——躯干和髋关节屈曲。
驼背畸形——胸椎后凸，骨性强直而头部前伸。
由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。
髋关节受累——摇摆步态。
【Bechterew病】
偶见同样的病变，始自颈椎，逐渐向下延伸，波及胸椎和腰椎——自上而下。
（三）体格检查（补充）
骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限；
胸廓活动度减低（<
2.5cm）；
枕墙距异常（>
0cm）；
Schober试验阳性（<
4cm）；
“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。
Schober试验
患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者最大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。
（四）实验室检查
HLA-B27多为阳性，RF（-）。
急性期：
白细胞增多，可有贫血，血沉加速，尿17-酮皮质激素升高。
（五）影像学——X线
骶髂关节间隙初期假性增宽，关节边缘呈锯齿状，软骨下松质骨有硬化致密改变。
以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合为止。
椎体间的纤维环、前、后纵韧带发生骨化，形成典型的竹节样脊柱。
（六）治疗原则
目的：
解除疼痛，防止畸形和改善功能——不是根治。
1.早期：
NSAIDs、柳氮磺吡啶或免疫抑制剂。
鼓励平卧，适当牵引，防止驼背。
2.晚期：
有严重脊柱后突而影响前视时——腰椎截骨术。
髋膝关节炎症破坏或畸形——全髋或全膝关节置换术。
类风湿关节炎（RA）
①人类白细胞相关抗原HLA-DR4；
②感染——甲型链球菌；
③遗传。
2.病理（补充）
基本病理变化——关节滑膜的慢性炎症。
早期：
滑膜充血、水肿，炎细胞浸润，纤维蛋白渗出。
中期：
滑膜滑边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐覆盖于关节软骨表面。
后期：
关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直。
（二）临床表现（有补充）
20～45岁女性为多——对比：
强脊——20～30男（16～30岁大纲数值）。
1.常见的局部症状：
隐痛、关节压痛。
2.晨僵：
受累关节多为双侧、对称性，近侧指间关节常见。
持续≥1小时（对比：
OA晨僵时间<
30分钟）。
3.肌肉保护性痉挛，继发挛缩。
关节附近肌萎缩，肌力减退。
4.最后：
关节僵直和畸形，最常见——腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜。
“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展与远端指间关节屈曲状。
“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形与远端指间关节过度伸展。
5.皮下类风湿结节——最常见的关节外表现。
不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。
位于关节隆突部位及受压部位的皮下。
（三）实验室检查
1.70%～80%RF（+）；
2.活动期血沉加快；
3.血清IgG、IgA、IgM增高。
4.关节滑液：
较混浊，黏稠度降低，黏蛋白凝固力差，糖降低，细菌培养（-）。
（四）X线表现
（1）早期：
关节周围软组织阴影肿大，关节间隙因积液而增宽，骨质疏松，正常骨小梁排列消失。
（2）关节软骨下有囊腔形成，附近骨组织呈磨砂玻璃样改变，关节间隙逐渐狭窄。
（3）晚期：
关节间隙渐消失，最终出现骨性强直。
（五）诊断——1987年美国风湿病协会修订：
1.晨起关节僵硬至少1小时（>
6周）。
2.3个或3个以上关节肿（>
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（>
4.对称性关节肿（>
5.皮下结节。
6.手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。
7.类风湿因子阳性（滴度>
1：
32）。
确诊需具备四条或四条以上。
记忆口诀——1123（TANG）
1个症状——晨僵
1个体征——皮下结节
2个辅助检查——RF+X线
3个特点——多个、对称性、小关节肿胀
（六）治疗
1.药物分为三线。
第一线：
NSAIDs。
第二线：
抗疟药，金盐制剂，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酞胺，中药；
第三线药物：
激素。
病情较轻，进展较慢：
先一线，必要时联合二线。
病情严重，进展较快：
一、二线联合，早期给予小剂量激素。
2.手术
早期——受累关节滑膜切除术；
也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术；
晚期——关节成形术或人工关节置换术。
大骨节病——病因与病理（补充）
以软骨坏死为主要改变的地方性疾病，在我国北方又称为柳拐子病——侏儒状，步态不稳。
以潮湿寒冷的山谷地区多见。
1.病因：
摄入带有败病真菌的麦子和面粉而引起，是一种慢性食物中毒。
全身性，但以负重较大及活动较多的部位如跟骨、距骨、腕骨、胫腓骨下端、股骨等最显著。
主要变化：
发育障碍及变形——
首先侵犯骨髓软骨板，然后累及关节软骨，发生明显的营养不良性变化。
由于髓板软骨被破坏，骨髓早期融合，长骨过早停止生长，因而患骨短缩，指骨骨髓比正常早闭合6-7年。
关节软骨也出现类似病变。
软骨边缘明显骨质增生，滑膜绒毛样增生，脱落后形成游离体，骨小梁排列紊乱，骨髓腔内可见坏死灶和囊腔。
由于受到机械应力影响，骨端粗大变形。
血友病性关节炎——病因与病理
（补充：
根据《黄家驷外科学》）
遗传性凝血因子VIII,IX,XI缺乏——凝血异常——轻微活动，关节内出血——经久不凝，刺激滑膜——关节炎。
血友病——关节炎
【实战演习】
下列与骨关节炎有关的是
A.焦磷酸钙
B.肥胖
C.HLA-B27
D.RF
E.血尿酸增高
【答案】B
强直性脊柱炎最初始的病理损害发生于
A.骶髂关节
B.髌骨关节软骨
C.软骨下骨
D.十字韧带
E.关节囊
【答案】A
男性，28岁，腰背痛10年，开始时腰骶部疼痛向双臀部放射。
曾在县医院诊断为腰椎间盘突出症。
后腰骶部痛减轻，背痛加重，并逐渐出现驼背畸形，双髋活动部分受限，上三楼后气喘、呼吸困难。
检查发现脊柱活动明显受限，肺活量明显减少，Thomas征阳性，血液检查RF（-），AS0：
200U，ESR：
54mm／h。
初步诊断应首先考虑
A.类风湿性关节炎
B.风湿性关节炎
C.强直性脊柱炎
D.脊柱结核
E.肥大性脊柱炎
【答案】C
骨性关节炎最先出现病理改变的关节组织是
A.骨组织
B.软骨组织
C.滑膜组织
D.韧带
强直性脊柱炎的X线表现特点
A.常蔓延数个椎体，晚期增生明显，骨性融合成块
B.常累及多数椎骨，多同时伴有双骶髂关节病变。
晚期韧带钙化呈“竹节样”，椎体无破坏
C.累及单个椎体，椎间隙正常，常有椎弓根破坏
D.椎体破坏，可有死骨，椎体压缩呈楔形，椎间隙变窄
E.骨质增生及间隙变窄，椎体边缘硬化，无骨质破坏
女性，70岁，双膝关节疼痛10年余，加重1年，行走较长距离后疼痛感加重。
查体：
双膝关节内翻，浮髌试验（-），X线片可见内侧关节间隙狭窄、周缘骨赘形成。
最有可能的诊断
A.骨性关节炎
B.类风湿性关节炎
D.化脓性关节炎
E.创伤性关节炎
女性，60岁，全身不适伴多关节对称性肿痛10年，晨起关节僵硬达2小时，活动后逐渐缓解。
近2年患者病情加重，行走困难。
双手尺偏、钮扣指畸形，双膝关节轻度肿胀、屈曲挛缩畸形。
血常规检查WBC轻度升高，血沉60mm／h，RF阳性。
最可能的诊断是
B.骨性关节炎
C.痛风症
D.色素绒毛结节性滑膜炎
在类风湿性关节炎中，最先受累的组织是
E.血管翳
50岁以上髋关节骨关节炎病人有明显疼痛和运动障碍者，应首选
A.髋关节融合术
B.截骨术
C.人工关节置换术
D.关节清理术
E.钻孔减压术
A.阿司匹林、消炎痛、布洛芬
B.强的松、氢化可的松
C.青霉素G、头孢类
D.柳氮磺吡啶、氯喹
E.中药类，如雷公藤等
（1）治疗类风湿性关节炎的一线西药是
（2）治疗类风湿性关节炎的三线西药是
（3）具有缓解类风湿性关节炎作用的二线西药是
【答案】D
（1）脊柱骨性关节炎
【答案】E
（2）强直性脊柱炎
女性，45岁，双手腕关节及掌指关节肿痛3个月。
无明显的外伤史，晨起后双手关节僵硬、握拳不紧。
1.最有可能的诊断
A.骨性关节炎.
B.结核性关节炎
C.化脓性关节炎
D.类风湿性关节炎
E.强直性脊柱炎
2.最有可能出现异常的实验室检查
A.血沉
B.血细胞计数
C.红斑狼疮细胞
D.类风湿絮状沉淀试验
E.抗链球菌溶血素“0”滴定度
3.最合适的治疗是
A.激素
B.抗疟疾药、金制剂
C.免疫抑制剂，如环孢素
D.中医中药
E.免疫调节药+非甾体类抗炎药
运动系统畸形
1.平足症——*临床表现与诊断
2.外翻——*临床表现与诊断
3.脊柱侧凸——*病因与病理
一、平足症——临床表现及诊断
距小腿关节（踝关节）前内侧疼痛，长时站立或步行加重。
疼痛关节外面肿胀，以足舟骨结节处为甚，双足跟腱呈八字形。
白粉染纸及足印检查——足印纵弓空缺部分消失，跖中部变宽。
X线：
足弓消失，跟骨纵轴与距骨纵轴角变大，12岁以后显示骨桥形成。
二、踇外翻——临床表现与诊断
第一跖骨内翻，踇趾斜向外侧。
与站立过久，行走过多，经常穿高跟鞋或尖头鞋有关。
对称性。
踇趾的跖趾关节轻度半脱位，内侧关节囊附着处有骨赘形成。
第1跖骨头的突出部分皮肤增厚，皮下产生滑囊，如红肿发炎，则成为踇滑囊炎。
严重者踇趾的跖趾关节可产生骨关节炎，引起疼痛。
第2、3跖骨头跖面皮肤形成胼胝。
第2趾近侧趾骨间关节处背侧皮肤可形成胼胝或鸡眼。
三、脊柱侧凸——病因与病理
——七版《外科学》P902-903
1.非结构性：
（l）姿势性
（2）瘾症性
（3）神经根受刺激：
①椎间盘突出；
②肿瘤
（4）炎症
（5）下肢不等长
（6）髋关节挛缩
2.结构性：
（1）特发性：
原因不明，最常见（75%一80%）。
（2）先天性。
（3）神经肌肉型。
（4）神经纤维瘤病合并（2%）。
（5）间叶组织异常合并：
40%～75%的Marfan综合征合并。
（6）骨软骨营养不良合并：
侏儒症、粘多糖蓄积病。
（7）代谢性障碍合并：
佝偻病、成骨不全、幼年性骨质疏松症。
（8）脊柱外组织挛缩：
脓胸或烧伤后——瘢痕。
【补充】Marfan综合征
又名蜘蛛指（趾）综合征,属于一种先天性遗传性结缔组织疾病,为常染色体显性遗传,有家族史。
主要表现：
骨骼、眼和心血管系统受累。
下述属于结构性脊柱侧凸的为（ ）。
A.特发性脊柱侧凸
B.脊髓灰质炎所致的脊柱侧凸
C.先天性脊柱侧凸
D.代谢性骨病合并脊柱侧凸
E.以上都是
下述姿势性扁平足的临床表现中哪项是错误的（ ）。
A.行走过多，站立过久时足痛
B.前足横弓塌陷，稍外翻
C.站立时重力线落于足跟之外侧
D.足印的腰部增宽
E.足底部软组织压痛
【解析】足跟之内侧。
踇外翻畸形描述错误的是（ ）。
A.第1、2跖骨夹角超过10°
B.跖趾关节突出部有足囊炎
C.第2、3跖骨头下形成胼胝
D.第1跖骨外翻，足趾向外倾斜
E.足的横弓和纵弓异常
【解析】第一跖骨应处于内翻。
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