危急值观察要点.docx

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危急值观察要点

危急值观察要点及护理措施

一、血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施

低血糖〔血糖低于2.2mmol/L〕

病情观察要点：

1、早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等病症

2、初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳，有时出现躁动、幻觉

3、继之神志不清，肌肉颤抖，最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。

护理措施：

1、神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心

2、如病人神志已经发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%葡萄糖持续静脉滴注。

3、健康宣教：

指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品，以便在发作开始时冲一杯糖水或口含一些糖果之类的食品。

高血糖〔血糖高于25mmol/L〕

病情观察要点：

1、尿多，皮肤枯燥，脱水，极度口渴

2、疲乏无力

3、恶心，呕吐，腹部不适

4、神志改变：

早期感头晕，头疼，精神萎靡，渐渐出现嗜睡，烦躁，迟钝，腱反射消失，甚至昏迷

5、心跳快速，血压下降，四肢厥冷

6、呼吸深而快，可有颜面潮红或唇呈樱桃红，呼出气体中可能有丙酮味〔烂苹果味〕

护理措施：

1、立即协助患者绝对卧床〔昏迷者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅〕

2、吸氧

3、快速建立2条静脉通道：

一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱平衡

4、合理安排补液量、速度和顺序：

通常首先使用NS，开始时补液速度宜快，对有心脏病患者应在中心静脉压监测下调整输液量和速度。

5、及时正确使用胰岛素：

采用小剂量〔速效〕胰岛素治疗方案〔0.1U/h/kg〕，根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量和速度。

6、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

7、鼓励患者多饮水。

8、密切监测病情：

注意观察患者神志，呼吸，血压，心率体温及脱水状况，记出入量，每1-2小时观察血糖，电解质，尿量，尿糖，尿酮，并做好护理记录。

9、心理护理

10、健康教育：

教育患者及家属注意低糖饮食，控制血糖。

认识糖尿病酮症酸中毒的先兆病症及预防方法。

二、血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施

低血钾〔血钾低于2.6mmol/L〕

病情观察要点：

1、四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。

2、神志冷淡，目光呆滞，嗜睡，神志不清。

3、恶心呕吐，肠麻痹

4、心悸，心率失常。

护理措施：

1、去除引起低血钾的原因，如止吐、止泻等，病情允许尽快恢复饮食。

2、补钾治疗：

口服补钾及静脉补钾

3、补钾原那么：

〔1〕见尿补钾，一般以尿量超过40ml/h方可补钾〔2〕补钾量依血清钾水平而定。

〔3〕补钾浓度：

不宜超过40mmol/L〔氯化钾3g/L〕，应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注〔4〕补钾速度：

成人静脉滴注速度不超过80滴/分

4、健康宣教：

指导病人进食含钾丰富的食物。

如香蕉，橙子。

高血钾〔血钾高6.2mmol/L〕

病情观察要点：

1、极度疲倦，肌肉无力，四肢末梢厥冷，腱反射消失

2、可出现动作迟钝，嗜睡等中枢神经病症。

3、心音低钝，心率减慢，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室纤颤或心脏停博

护理措施：

1、停用含钾的食物或药物

2、供应高糖高脂饮食或采用静脉营养

3、防止使用库存血

4、治疗脱水、酸中毒

5、对肾功能衰竭所引起的高血钾，可采用腹膜或血液透析疗法

6、解除高钾对心肌的有害作用，可反复静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液或氯化钙溶液5-10ml，因为钙可拮抗钾对心肌的作用

7、健康宣教：

指导病人禁止进食含钾丰富的食物：

如，香蕉，橙子等。

可进食含钾低的食物，如，南瓜，冬瓜，苹果，西瓜，葡萄等

三、血钠危急值病人的病情观察要点及护理措施

低血钠〔血钠低于120mmol/L〕

病情观察要点：

1、早期可有软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神病症和可逆性共济失调等

2、低血钠持续开展可有脑水肿的病症：

抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高。

在纠正低钠血症过分或过快时易于发生血压低、脉细速和循环衰竭

护理措施：

1、病因治疗：

去除引起低钠血症的原因

2、遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测

3、健康宣教：

指导病人进含盐高的饮食

高血钠〔血钠高于160mmol/L〕

病情观察要点：

1、口渴

2、水肿

3、血压上升

4、血浆胆固醇升高、脂肪去除率降低、胃黏膜上皮细胞受损等

护理措施：

1、限制盐的摄入量

2、高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测〔因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快〕

3、健康宣教：

指导病人进低盐或无盐饮食，尽量防止进含钠过高的食品罐头

四、血钙危急值病人的病情观察要点及护理措施

低血钙〔血钙低于1.5mmol/L〕

病情观察要点：

1、神经-肌肉兴奋性增高，抽筋常是最突出的临床表现

2、精神异常：

如烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱

3、也可发生椎体外系的表现，如震颤麻痹、舞蹈病等

护理措施:

1、静脉补钙是维持血钙浓度的首选方法

2、在以后要注意长期服用易吸收的钙制剂，特别注意血糖的控制

3、健康宣教：

指导病人进含钙丰富的食物，如虾皮，牛奶等

五、APTT危急值病人的病情观察要点及护理措施

APTT缩短〔APTT低于20s〕

病情观察要点：

1、血液呈高凝状态：

引流液有血块

2、血栓性疾病，如心肌堵塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等

护理措施：

1、按医嘱补液治疗，保持出入平衡

2、观察有无深静脉血栓形成的病症，如下肢肿胀，疼痛等

3、观察有无心、肺、脑堵塞的病症：

呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等

4、健康宣教：

指导病人多饮水

APTT延长〔APTT高于80s〕

病情观察要点：

1、出血病症：

如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等

2、低血压

3、休克的病症

护理措施：

1、按医嘱输入凝血因子

2、严密观察出血的病症

3、监测生命体征，记出入量

4、尽量减少穿刺

5、健康宣教：

指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10分钟。

六、FIB危急值病人的病情观察要点及护理措施

FIB减少〔FIB低于1g/L）

病情观察要点：

1、出血病症：

如牙龈出血，鼻衄，血尿，血便等

2、低血压

3、休克的病症

护理措施：

1、按医嘱输入纤维蛋白原

2、严密观察出血的病症

3、监测生命体征，记出入量

4、尽量减少穿刺

5、健康宣教：

指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10分钟

FIB增加〔FIB高于10g/L）

病情观察要点：

1、感染的病症：

体温、心率

2、局部病症：

伤口有无红肿

护理措施：

1、监测生命体征，记出入量

2、按医嘱抗感染治疗

3、健康宣教：

指导病人防寒保暖，预防感冒

七、PT危急值病人的病情观察要点及护理措施

PT缩短〔PT低于8s〕

病情观察要点：

1、血液呈高凝状态，引流液有血块

2、血栓性疾病，如心肌堵塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等

护理措施：

1、按医嘱补液治疗，保持出入量平衡

2、观察有无深静脉血栓形成的病症，如下肢肿胀，疼痛等

3、观察有无心、肺、脑堵塞的病症：

如呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等

4、健康宣教：

指导病人多饮水

PT延长〔PT高于30s，口服抗凝药者为40s〕

病情观察要点：

1、出血病症：

如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等

2、低血压

3、休克的病症

护理措施：

1、按医嘱输入凝血因子

2、严密观察出血的病症

3、监测生命体征，记出入量

4、尽量减少穿刺

5、健康宣教：

指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10s

八、HGB危急值病人的病情观察要点及护理措施

HGB降低〔HGB低于50g/L〕

病情观察要点：

1、软弱无力：

疲乏、困倦

2、皮肤、粘膜苍白

3、心血管系统：

心悸为最突出的病症之一

4、呼吸系统：

气急或呼吸困难

5、中枢神经系统：

头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见病症

6、消化系统：

食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的病症

护理措施：

1、卧床休息

2、吸氧

3、按医嘱输血、补液治疗

4、健康宣教：

指导病人进食高蛋白、高维生素、富有营养的食物，如猪肝、菠菜、黑木耳等

5、协助根底护理

HGB增高〔HGB高于200g/L）

病情观察要点：

1、血液浓缩

2、严重呕吐、腹泻、大量出汗

3、尿量多，补液量缺乏，出入量不平衡

4、甲状腺功能亢进危象病症

5、糖尿病酸中毒病症

护理措施：

1、按医嘱输入补液

2、保持出入量平衡

3、治疗原发病

4、健康宣教：

指导病人多饮水

九、WBC危急值病人的病情观察要点及护理措施

WBC降低〔WBC低于*109/L）

病情观察要点：

1、气短乏力，头晕

2、四肢酸软，食欲减退，失眠多梦，或极度衰弱

3、感冒或其他感染症群

4、舌淡苔白，脉细无力

护理措施：

1、按医嘱使用升白细胞的药物

2、注意饮食：

防止生冷及不洁饮食以免消化系统感染

3、尽量防止去公共场所，以防止呼吸道感染

4、防止服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物

5、停用化疗药物，防止接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质

6、做好保护性隔离措施

WBC增高〔WBC高于50*109〕

病情观察要点：

1、体温升高，心率增块

2、伤口红肿

3、既往有无血液病史

护理措施：

1、按医嘱使用抗菌药物

2、监测体温变化

3、严密观察尿量、心率和血压，预防感染性休克的发生

4、健康宣教：

防止大量进食高嘌呤食物，如，牛肉，猪肉，海鲜，动物内脏，沙丁鱼，金枪鱼，豆类及发酵食物等，鱼虾类，鲜肉，豌豆，菠菜，酒等，防止吃炖肉或卤肉。