糖尿病患者健康档案.docx
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糖尿病患者健康档案
编号□□□□□・□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
糖尿病患者管理）
县（市、区）乡（镇）村居民组姓名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：
年月曰
华亭县卫生局印制
个人基本信息表
姓名：
编号□□口・□□口□口
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日nnnnnnnn
期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍口
民族
1汉族2少数民族口
血型
1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详口
职业
1国家机矢、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有矢人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有矢人员7军人8不便分类的其他从业人员口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗口
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□口匚
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
暴露史
1无有：
2化学品3毒物4射线□/□/□
既注±
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间口
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2时间口
输血
1无2有：
原因1时间/原因2时间口
家族史
父亲
□/□/DO□/□
母亲
□/DODOn
兄弟姐妹
□/□/DO□/□
子女
□/DODOD
1无2咼血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重t生精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称口
残疾情况
（无残疾2视力残疾3听力残疾详语残疾5™口M仃
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱口
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1单设2室内3室外□
健康体检表
姓名：
编号□□口・□口□□口
体检日期年月曰
责任医生
内容
检杳项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14矢节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□on/do□/□/□/□/□
般状况
体温
°C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口
老年人生活自理能力自我评估
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）口
3中度依赖（9〜18分）4不能自理（二19分）口
老年人认知功能
*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，简易智力状态检杳，总分°
老年人情感状态
★
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检杳，总分
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁口
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒1是2否口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘工O
放射物质關护
□翊理因素防扌F
诸质h
攏
勺措施1无2有彳措施1无2有谱施1无2有
脏器功能
□腔
口唇1红润2苍白3发绡4報裂5疱疹口
齿列1正常2缺齿3酋禹齿4义齿（假牙）□
咽部1牙夯rfn2乔rfn3淋巴滤泡增牛
视力
左眼右眼（矫正视力:
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
查体
眼底*
1正常2异常口
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绢5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸：
1否2是口
呼吸音：
1正常2异常口
罗音：
1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：
1无2有口
腹部
压痛：
1无2有□包块：
1无2有□肝大：
1无2有□脾大：
1无
2有口移动性浊音：
1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/DO□
妇科*
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
其他*
血常规*
血红蛋白q/L白细胞x109/Lrfn.小板x109/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
心电图'*
1正常2异常口
辅助检查
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表
面抗原*
1阴性2阳性口
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素pmol/L
结合胆红素|imol/L
肾功能*
血清肌酹pmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油-酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常口
其他*
中医体质辨
识*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是口
阴虚质
1是2倾向是口
痰湿质
1是2倾向是口
湿热质
1是2倾向是二
血瘀质
1是2倾向是口
气郁质
1是2倾向是z
特秉质
1是2倾向是口
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他□/□/□/□
/I~I
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□
/I1
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力冬竭
6心前区疼痛7其他□/口/□/□
/I1
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他DO□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障□5其他
神经系统疾病
1未发现2有口
其他系统疾病
1未发现2有口
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康评价
1体检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
n/n/r/n
危险因素控制：
□/DO
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□口・□□口□口
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
症
状
1无症状2多饮3多食4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/口
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
其他
生活方式指导
日吸烟量
/支
伎
伎
/支
H饮酒量
俩
俩
/两
俩
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/犬）
/
/
/
/
心理调整
1良好2•般3差口
1良好2•般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
遵医行为
1良好2•般3差口
1良好2•般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
/辅助检查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检査*
糖化血红蛋白检查日期：
%
糖化血红蛋白检查日期：
%
糖化血红蛋白检查日期：
%
糖化血红蛋白检査日期：
%
月口
月日
月日
月日
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有口
1无2有口
1无2仃□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁
□
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访陕牛答名
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