中医人生熊继柏原创仲景经方治疗急难病证十则.docx

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中医人生熊继柏原创仲景经方治疗急难病证十则

[中医人生]熊继柏原创：

仲景经方治疗急难病证十则

熊老是我个人非常喜爱的专家之一，我曾经在“全国经方应用高级讲习班”上说，有四位名老中医，是我这些年最为推崇的：

北京中日友好医院冯世纶教授、河北中医药学院李士懋教授、湖南中医药大学熊继柏教授、江西中医学院姚梅龄教授。

几天刊登熊老的这篇文章，曾经给我很大的震撼，曾为我学习经方过程中一盏永远温暖而明亮的灯盏。

仲景经方治疗急难病证十则湖南中医药大学熊继柏大家好！

首先感谢大家热烈的掌声。

今天讲的题目是“仲景经方治疗急难病证”。

首先讲一些题外话，我觉得要当一个好的中医，必须具备几个条件：

第一，扎实的理论功底。

扎实的理论功底主要来自中医经典，如果不学中医经典，或者是不能很好的学习中医经典，就不可能有扎实的理论功底。

当然中医经典是一个主要方面，要当一个好的医生，不仅中医经典的理论功底要扎实，而且方药要纯熟。

经典理论扎实，方药纯熟，才是真正的理论功底，这个功底不是一朝一夕所能得到的，而是需要三年、五年的刻苦学习。

学中医经典，不仅要读懂，而且要读熟，并且要掌握，更重要的是运用。

怎么样学好中医经典呢？

第一要读懂、读熟，第二要熟练掌握，第三要灵活运用。

灵活运用是关键，光读书不掌握，等于没读，一定要掌握了，并且能运用了，才是真正地融贯了经典。

没有扎实的理论功底，不可能当个好医生。

扎实的理论功底来源于中医经典，而中医经典的第一部书应该是《黄帝内经》，第二是《伤寒论》，第三是《金匮要略》，第四从我们现在临床使用价值的角度来看应该是温病学，主要是吴鞠通的《温病条辨》和叶天士的《温热论》。

这是第一点，要当一个好医生首先必须具备扎实的理论功底。

第二，丰富的临证经验。

临证经验来源于长期的实践，而不是短暂的实践，一年、两年，甚至于三年、五年的临床医生都不可能谈有多少临床经验，因为古人大量的理论还不知道如何运用，临床上千变万化的疾病还有大量没有见到过，所以不可能谈有多少临床经验，十年以上可以谈谈临床经验。

另外中医临床也决不是打两天鱼，晒三天网，一个星期上一天门诊，其他时间去开会、旅游、打牌、唱歌、跳舞，那不可能有什么临床经验。

中医的实践性特别强，其生命力在于临床，现在中医界有一个很大的毛病就是忽视临床，很多所谓的学术权威根本不懂临床，又放不下架子，所以干脆不干临床，这种脱离实践的理论家，根本不能算是真正的中医。

搞临床就要扎扎实实地临床，今天在座的绝大多数都来自临床一线，大家肯定有深入的体会，看的病愈多，见的病种愈广，经验就愈多，经验积累多了，自然就有新的认识。

由于有扎实的理论功底，再用理论来指导实践，那么实践就有明显的提高，所以有丰富的临证经验和扎实的理论功底，才可以当个好医生。

第三，敏感度。

具备以上两条后，上临床的时候就会有一种敏感度，这个敏感度就是敏捷的思维和反应。

有了扎实的理论功底和丰富的临证经验，当你看病的时候，思维就会非常敏捷，当患者有什么症状表现的时候，你的反应会非常快，这是一种整体功底的表现，也是一种整体水平的体现。

如果没有这三条，想要当个好医生是不可能的。

现在我们国家名医特别多，大家可以仔细去观察一下，是不是每个名医都会看病呢？

不一定，有的是理论家，有的是资格老，有的还可能是其他原因，当然还有些是自封的。

中医如果不搞临床，我们的社会地位，以及我们的学科和学术都会受到严重的影响。

因为西医如此强大，无论从规模、设施，以及业务上的优势，都远远超过我们中医，比如西医的仪器检测、外科手术、急救手段，这都是我们中医没有办法比的，那中医靠什么呢？

中医靠的就是自身的临床优势。

这个优势在什么地方呢？

就是我们经常讲的辨证论治，按照中医的基本理论去辨证、施治，这样才能提高我们的临床疗效。

我们只有把握好自身优势，搞好临床，提高疗效，才能获得老百姓的信任。

所以要当一个好医生，就必须读经典，必须搞临床。

所以我今天要讲的，就是按照这样的思维，给大家举一些临床的案例，通过这些案例，学习怎样用仲景的经方来治病。

不过这只是一个侧面，我们搞临床的医生绝不能只用经方，因为用方是随证而取的，是因证选方，因方遣药，方与证必须合拍。

我今天讲这个题目并不等于我在临床上就只用仲景方，因为经方和时方可以同用，熟练掌握，因证选用，不能分彼此，我们不能像武术界一样有门户之见，中医的关键在于融会贯通，在于全面掌握。

今天讲这个小题目，举几个病例，无非就是启发大家怎样用经方来治疗疾病，有些病例可能去年或前年讲过，我记不清了，如果有重复的，请大家谅解。

病案一奔豚案盛某，女，46岁，农民。

初起头晕目眩，心悸不宁，肢体困倦，逐渐卧床不起，畏光惧明，将自己关在黑房子里面，门窗紧闭，如此竟达4年之久，饮食、二便均在暗室之中。

她为什么要将自己关在房子里面呢？

第一，她不能见光，她说一见到光线，眼睛就要胀出来；第二，她不能动，她说每天胸中闷痛，好像有大水撞心，像河水撞到石头上那样凶，稍微动作则这种症状明显加剧，如果躺在床上不动就稍微好一点；第三，她恐惧害怕。

如此4年多，不能开窗，也不能点灯，4年来给她看病的医生已有数十人。

家属找到我的时候，我还不太敢去，因为我早就听说有这样一个病人，而且很多医生都没有给她看好，那时候我还年轻，当然不敢去，但是家属一定要我去，于是我就去了。

诊时见患者声音宏亮，神智清楚，耳朵很灵，吃饭、睡觉、大小便都正常。

我就要人抬她出来，但病人说如果抬出去就会死掉，于是我只能叫人强行把她抬出屋外。

为什么一定要抬出来呢？

第一，我要看人；第二，我要望面色；第三，我要望舌苔。

刚刚抬到门口，病人就大呼心中难受，待抬出屋外，患者大喊：

“我要死了！

”喊了两三声，突然不喊了，也不动了。

当时我也很紧张，一摸四肢厥冷，但把手放在鼻前发现还有气息，于是扎了两针合谷，灌了一点姜水，大约一分钟后苏醒了。

醒后就呼天喊地，说眼睛要炸了，心脏要炸了。

查舌质淡红，舌苔灰白，脉象弦，而且有五至。

在床上待了10多年的病人，居然是弦而数的脉，这意味着什么？

“大水撞心”、眼睛欲裂，而且还有恐惧，这是什么病呢？

我突然想到，病人讲水往上撞，但未必是水啊，而且发作欲死，马上就联系到了《金匮要略》中讲到的奔豚病：

“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

”所以说中医的经典著作是我们的基础和工具，一定要熟，如果我没读过《金匮要略》，或者读得不熟，是不可能马上想到的。

病人没读过《金匮要略》，她不可能按照书上进行描述，但她所描述的症状不正是发作欲死吗？

想到奔豚后，就马上想到张仲景治疗奔豚病的三个方：

桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤。

用哪一个呢？

桂枝加桂汤是阳虚奔豚；苓桂甘枣汤是水饮脐下悸动，欲作奔豚；奔豚汤是肝气上逆。

奔豚汤什么症状呢？

张仲景讲：

“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”，但是这个病人没有往来寒热。

患者没有畏寒肢冷，而且脉象弦数，所以肯定也不是阳虚。

是水饮吗？

舌苔并不滑，脐下也没有悸动，所以不是水饮。

于是又想回到奔豚汤，为什么病人眼睛那么胀，而且又明显地畏光呢？

见光则目胀欲脱，这不正说明肝气上逆吗？

肝开窍于目，脉象弦而数，所以这三个症状应该是属于肝气上逆的奔豚汤证，于是就开了奔豚汤。

奔豚汤主药是李根白皮，李根白皮药店里没有，但农村里有的是，到处都是李子树，于是当场就挖，并且重用，每副药里面放一两，开了一个完整的奔豚汤：

归、芍、芎、半、葛、芩、草、生姜，再加李根白皮。

考虑到她的舌苔灰白，抬出门的时候呕了两次，虽然没有呕出来，但还是有呕，于是加了一味茯苓化饮。

当时开的处方就是完整的奔豚汤加茯苓，嘱服5付后一定要将病情告诉我，因为这个病很怪，我也动了脑筋，也想看看效果怎么样。

但5付药后病家没有来，等病家再来的时候告知已经服到第8付，诉8付药后，患者已自己从房子里面走出来了。

治好这个病使我自己都大吃一惊，因为完全出乎我意料之外，没想到经方效果这么神奇。

通过这个病案我反思到，中医的理论跟中医的临床，是有很大距离的，我们读了书并不等于就会搞临床。

我当年读书读得很不错，我是13岁开始学医，在座的恐怕没有像我这样的。

我当年13岁读书，老师80岁，是前清的秀才，那个时候很难买到书，也没钱买书，就靠抄老师的书，抄的时候还有很多错别字，要靠老师来纠正。

我读的第一本书是《药性赋》，第二本书是《药性歌括四百味》，第三本书是王叔和的《脉经》，第四本书是李时珍的《濒湖脉诀》，第五本书是陈修园的《医学三字经》，第六本书是陈修园的《时方妙用》和《时方歌括》，第七本书是程钟龄的《医学心悟》。

当时是读一本背一本，之后就开始背《伤寒论》，背《金匮要略》，所以大家在我面前背《伤寒论》的时候要小心，你背错字的话，我会给你纠正出来。

背完后去当医生，读了这么多书以后去当医生，居然看不好病，这说明读书跟临床是有距离的。

张仲景原文描述的是：

“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，可是病人临床上的表现并不一定都是这样的，像这个患者说大水撞心，眼睛欲脱，也是奔豚。

所以临床和理论是有距离的，这个距离需要我们在临床实践中自己去缩短，自己去融会。

把理论融会到临床中，用理论指导实践，一定要经过一个过程，如果没有这个过程，不可能当个好医生，更不可能成为名家。

病案二阵发性胸满舌僵气促案徐某，男，19岁。

患者于加拿大留学期间发病，表现为阵发性胸满、舌僵、气促，在加拿大医院诊断为“癫痫”，遂回国于某医院住院治疗。

做了脑电图、脑血流图、CT等检查，诊断仍为“癫痫”，治疗效果不佳。

于是找我看病，其症状表现为阵发性发作，首先是胸闷，紧接着舌头僵硬，不能说话，然后就是气喘，即胸闷、舌僵、气喘三个症状，发作后尚有数分钟时间感觉头昏，呼吸气短，兼见口苦、口渴而不多饮，喉中多痰，每次发作少则数分钟，多则十余分钟，发作间隔无规律，或两天一次，或一天一次，或一天四五次。

我们中医里面所讲的癫痫是什么症状呢？

突然昏倒，不省人事，口吐白沫或者口吐涎沫，喉中如猪羊叫声，四肢抽搐，移时复苏。

中医学中无论哪一本书描述都基本是这样，只是用字遣词有一些区别而已，都是先突然昏倒，然后四肢抽搐。

但这个病人我连续三次问他有没有昏倒，回答都是没有，问他发作时是否清醒，他说清醒，也知道父母在叫他，但就是舌头僵硬，不能说话。

没有昏倒，也没有抽搐，只是阵发性地胸闷、气促、舌僵。

除此以外，据其家属所述，他发作的时候，嘴唇乌黑色，脸色发青，手指甲发紫。

查舌苔黄腻，脉滑。

这是什么病呢？

西医虽然诊断为“癫痫”，但如果按照中医“癫痫”的主症来看，还不能够诊断它是“癫痫”，所以我只能称之为“阵发性胸满、舌僵、气促”。

中医治病必须辨证论治，不能辨证论治的医生，绝对不可能当个好医生。

岳美中老师曾经批评几种医生：

第一种医生是开方医生，就是在名老中医那里偷两三个方，一世就卖这两三个方，感冒病人来了用这个方，妇科病人来了也是这个方，肚子疼还是用这个方，这种医生在我们中医队伍里面有很多。

第二种医生叫用药医生，就是按照病人的症状去开药，头疼就用川芎、白芷、细辛、蔓荆子、菊花，肚子疼就用厚朴、广木香、陈皮、乌药，腰痛就用杜仲、牛膝、续断、桑寄生，那病人要是讲30多个症状出来的话，你怎么办？

因此这样开出的处方必然是乌合之众，怎么能够治得好病？

而岳美中老师所讲的三等医生才是辨证医生，辨证医生还只是刚刚入门的医生。

辨证的水平如果高了，那就是入细医生，辨证如理乱丝，用药如解死结，这是四等医生。

最上的医生应该是辨证细微，用药确切，旁人治不了的病一到他手，往往妙手回春。

所以辨证论治水平的高低，决定着中医临床水平的高低，一个中医是不是好中医，完全取决于如何辨证论治。

辨证论治的方法我们学了很多，八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等，到底要用哪一套？

其实我们读仲景之书就已经知道了，《伤寒论》虽然是讲六经辨证，但实质上始终贯通了八纲辨证的“阴阳、表里、寒热、虚实”，所以我们临床上不论用什么辨证，它的总纲都应该是八纲，各个不同的辨证方法是从各个不同的侧面去考虑的。

八纲中，“阴阳”只是个提纲，是大的分类，而落脚点是六个字“表里、寒热、虚实”。

我个人认为，凡是外感病重点要解决好“表里寒热”，凡是内伤病重点要解决好“虚实寒热”。

对于疑难病的辨证，我的体会有两个：

第一是辨病邪性质，一定要辨清属风、寒、暑、湿、燥、火哪一种，或是以哪一种为主，内伤的辨清是痰饮、瘀血，还是食滞或情志。

第二是辨病变部位，我们讲的部位不是西医的解剖部位，而是中医的生理系统部位，是以五脏为中心的，五脏与六腑相表里，五脏主五气，五脏主五官九窍，五脏主十二经脉，五脏主四肢百骸，而且五脏还与自然界相通，中医的理论完全是讲五脏的，我们就应该按照中医这种理论系统去分析，藏象的关键在于“象”，我们注重的是生理功能，而不是解剖位置，所以确认病变部位，一定要以“脏”为中心。

那么把病邪性质和病变部位两者搞清楚了，就可以理出一个头绪来，也就是岳美中老师所讲的“如理乱丝，如解死结”。

那么这个病人的病邪性质是什么呢？

从舌苔黄腻、喉中多痰可知病邪性质是痰热，痰饮从热而化，我们称之为痰热，这是第一个病邪。

还有没有其他病邪呢？

胸满、舌僵，发作的时候不止气喘，而且还有嘴唇、爪甲青紫，《金匮要略》中说：

“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。

这个病人不是唇萎舌青，而是舌萎唇青，反过来了，而且也有但欲漱水不欲咽，所以第二个病邪就考虑为瘀血。

那么部位在哪里？

自然在胸部，因为他的症状首先就表现为胸闷，胸部是心肺所居之地，必然影响心肺功能，心主舌，故舌僵不能语，肺主呼吸，故气喘。

所以病机就是痰热瘀阻于胸膈，影响心肺功能，那么选什么方呢？

针对痰热结聚在胸膈选了小陷胸汤，小陷胸汤是用来治疗小结胸病的，《伤寒论》中说：

“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

”尽管他是胸满，不是胸中痛，症状表现不一样，不能把他诊断为小结胸病，但是可以借用此方来治疗痰热结聚于胸膈，因为病机是一样的。

小陷胸汤是治疗痰热结聚在胸膈的，要弄清是否有痰热，就必须看舌苔，如果舌苔不是黄腻、黄滑的，那就没有痰热之证，不能够用小陷胸汤，这个病人正好舌苔黄腻，因此用了小陷胸汤。

但小陷胸汤不能祛瘀，于是加了第二个方，《妇人良方》里面讲妇科有产后三冲：

败血冲心、败血冲肺、败血冲胃，其中败血冲肺的症状是喘促欲死，面色发黑，用二味参苏饮治疗，组成是人参和苏木两味药，而这个病人不也正是瘀血阻滞在肺而发喘吗？

故将小陷胸汤与二味参苏饮合用，服药两个多月，患者痊愈。

通过这个病人的治疗，我们得出一个结论，那就是经方和时方完全可以合用，什么情况下使用主要就看证与方是否相符，方证相符就可以使用。

我们中医开处方，一定要开出汤方来，如果开不出汤方来，那就是一个没本事的中医，是一个还没有入门的中医。

方剂学是我们中医入门最基本的课程，如果连方剂都不熟，怎么能算是入门？

比如看一个风热感冒的病人，开银翘散自然没错，但你不能够开完银花、连翘以后，就不晓得下面是什么药了，于是就黄芩、板蓝根、蛇舌草、蒲公英乱加，只晓得这些药是抗病毒的了，但这个方还是银翘散吗？

自然不是了。

所以我们用古人的方有三难，第一难就是要背，跟着我学看病的人，包括一些教授级的，我给他们的要求就是背500个汤方，可是就有一些人，甚至包括一些博士生，连300个汤方都背不下来，一个医生如果连300个汤方都背不好，还当什么医生？

第二难是要熟，怎么个熟法？

就是我们必须掌握每个汤方的整体功能，这是关键。

中医和西医用药不一样，西医用药大部分都是单体，而中医用药则大部分是配伍使用，配伍以后的药，作用就完全不一样了。

例如麻黄，在麻黄汤和小青龙汤中的作用都是发汗解表、散寒平喘，可是在麻杏甘石汤中，麻黄还是发汗解表、散寒平喘的作用吗？

完全不是啦！

《伤寒论》中讲“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，不过我在临床治疗喘而大热的，依然使用麻杏甘石汤，小儿急性肺炎的高烧、暴喘，麻疹后期肺炎的高烧、暴喘，我都用麻杏甘石汤，而且效果很好，这里麻黄难道还是发汗解表和散寒平喘的作用吗？

自然不是了，这里起主要作用的石膏，石膏辛寒，可清肺胃之热，但只用一味石膏来清肺热效果并不好，因为热邪郁遏在肺，只有顺从肺的生理功能，通过宣发才能将热邪解除，于是就借助于麻黄，以石膏为君药清肺热，以麻黄为佐药宣肺气，因此用麻杏甘石汤治高热的时候，石膏与麻黄的比例应该是5:

1到10:

1，热度越高，石膏就要用得越重。

因此同一味药在不同的方里，所发挥的作用是不一样的，徐大椿曾言“用药如用兵”，一定要对药物在不同方中的功用了如指掌，才算达到了熟的程度。

第三难，把汤方背熟了以后，如果始终没有用过，仍然不是你的，只有经过自己在临床上应用，而且不止一次的应用，经过十遍、百遍，甚至于千遍、万遍的应用，才能将这个方完全掌握，才能对它加减变化的规律非常的熟练，达到得心应手的程度。

我们用仲景的方是如此，用后人的方也是如此，就像此例中用小陷胸汤不只限于小结胸病，就是从痰热阻于胸膈这个病机出发的。

病案三四肢皮肤硬肿案郭某，女，36岁，气象台职工。

患者四肢皮肤硬肿，一身皮肤粗糙，双手指关节肿胀，不能屈伸，四肢关节屈伸不利，并一年不语，于多家医院诊治，均诊断为“硬皮病”。

查四肢皮肤硬肿，尤其手指、腕关节、踝关节等处肿胀僵硬较甚，手背及足背的皮肤不能捏起，肿胀处没有灼热感，但是皮肤色泽略暗，且一身皮肤较为粗糙，四肢肌肤触觉不灵敏，活动明显感到困难，动则关节疼痛，伴足底酸痛，四肢无力，舌苔薄白，脉沉细。

硬皮病也是个难治的病，而且现在患病的人还比较多，西医尚没有确切有效的疗法。

在中医里面也没有“硬皮病”这个术语。

《黄帝内经》中有“皮痹”，但这个“皮痹”是皮肤寒冷，没有讲到皮肤硬肿，在《内经》中还有一种痹证是不仁，不仁就是感觉失去灵敏，不是以疼痛为主，而是表现为皮肤的不仁，这个不仁是因为“荣卫之行涩，经络时疏……皮肤不营，故为不仁”，因为营卫的运行发生滞涩，导致局部经络空虚，皮肤失去了营养，从而出现了不仁，那么这样看起来，硬皮病应该是个虚证。

巢元方的《诸病源候论》中说痹证会有皮肤顽厚，倒是与我们现在所讲的“硬皮病”相似，只是没讲硬皮两个字而已。

所以从这些记载来看，“硬皮病”还是属于“痹证”的范围。

由于是个虚证，因此治疗的着眼点应该放在调和营卫、滋养气血，使皮肤得到滋养。

这个病人舌苔薄白，脉沉细，而且四肢还比较冷，因此是一个典型的阳气虚，营卫失调，针对这样一个病机，我选用的方是张仲景治疗血痹的黄芪桂枝五物汤，《金匮要略》中讲：

“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

”阴阳俱微就是气血营卫都比较虚弱，身体不仁不就是皮肤顽吗？

虽然没有厚但是皮肤顽，气血营卫都不足，要调以甘药，用黄芪桂枝五物汤来治疗。

我刚刚讲过，用方不能局限于某一家，不仅要读《伤寒论》、《金匮要略》，而且要读温病学的著作，还要读后世各家的著作，这些都是古人的经验总结。

用了黄芪桂枝五物汤治皮肤不仁，那硬皮病怎么解决呢？

我就想到另一个方，是个怪方，出自《世医得效方》，只有两味药，一味山茱萸，一味广木香。

我记得原书中记载的是治疗四肢坚如石，或是四肢硬如石，原文是“坚”还是“硬”字我记不准了，当时觉得这个病怪方也怪，所以就记住了。

我琢磨这两味药，山茱萸是酸收，广木香是辛疏，疏理气机，两药一收一疏、一酸一辛，正好是相反的，但相反又可以相成，不妨试试看。

黄芪桂枝五物汤加山茱萸、广木香，用了五个月，患者痊愈了，完全恢复，能够工作了。

所以用张仲景的经方时，也要善于跟时方相配合，不要局限于某一方。

病案四“胸腔积液”抽水后，夜间发热不休案曾某，男，58岁，干部。

患胸膜炎并胸腔积液，在某医院治疗，已多次抽水，胸水渐平，但却又出现低热，每日下午6时开始，至次日早晨6时热势即解，热势不高，腋下测体温38~38.5℃，20余日发热不退，查胸部无占位性病变，又治疗1月，每日夜间按时发热如故，西医束手，延请中医会诊。

询问其症状，除定时发热之外，尚有胸闷，便秘，心中烦热，口渴不欲饮，小便正常，舌红略暗，脉沉而偏细。

“胸腔积液”是西医的术语，中医应该讲“悬饮”。

对于夜间发热的症状，我们按照常规思路，第一考虑应该是阴虚，但阴虚应该还有五心烦热、口苦咽干、舌红少苔或无苔、脉象细数等症状特点，所以这个病人不是阴虚。

第二考虑是瘀血，这个病人舌质暗红，脉沉而细，口渴不欲饮，胸满，此外还有一个典型的症状，就是“心中烦热”，大家如果读过王清任的书，会知道他讲过一个“灯笼热”，就是指心中烦热，而外面不热，这个描述很形象，就像以前纸糊的灯笼，里面有灯是热的，外面一摸是冷的，这个病者的心中烦热不正是“灯笼热”吗？

所以从这几点，就可以判断它是瘀血，胸水已平，已经不是悬饮了，这个发热显然是瘀血发热。

吴鞠通的《温病条辨》中对夜热昼凉的蓄血证用桃仁承气汤，张仲景的《伤寒论》中也有一个蓄血证，症状少腹急结，其人如狂，小便自利，不过没有讲夜热昼凉，用了桃核承气汤。

吴鞠通的桃仁承气汤和张仲景的桃核承气汤有一点区别，桃核承气汤是桃仁、桂枝再合调胃承气汤，桃仁承气汤没有用桂枝，而是归尾、赤芍、桃仁再加调胃承气汤，两方都是针对瘀血发热，我于是将两方合用，因为患者脉象是沉细的，所以还是桃核承气汤为主。

虽然没有用一味退烧的药，但这个患者夜间发热的问题只用了不到一个星期就解决了。

这是一个典型的瘀血发热的病案。

病案五十余年手足心自汗案李某，男，55岁。

诉手足心自汗10余年，手汗尤甚，遇精神紧张时则手掌出汗如水洗，深为苦恼，兼见四肢畏冷，时有心悸，夜寐欠安，舌淡红苔薄白，脉细。

搞过临床的医生都知道，手足心汗出在临床上很常见，有时候也很棘手。

我刚才讲了疑难病辨证要抓住的两点：

病性和病位。

那么大家就按照这个思路想一下，这个病人该如何辨证？

手足心是由谁所主呢？

手心有劳宫穴，足心有涌泉穴，手心为心所主，足心为肾所足，心肾者少阴也，按照六经辨证的纲领应该是属于少阴病，属于手少阴心和足少阴肾，凡是手足心出汗的都要考虑心或肾的病变，这就首先确定了病位。

其次要辨清病性，无疑这是个虚证，是阴虚还是阳虚呢？

阴虚的表现是手足心热，流热汗，口渴，脉细数，舌红少苔；阳虚表现则是流冷汗，手足畏冷，舌苔薄白，脉细，或者是四肢厥冷。

这个病人无疑是阳气虚，因此先用了张仲景的“桂枝加龙骨牡蛎汤”，这个方出自《金匮要略》：

“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

”本不是用来止汗的，而是治疗失精的。

按照《内经》的理论，阴阳之要，阳密乃固，阴精和阳气两者之间，必须以阳气为主导，有阳气的固涩，阴精才能固守，失精家到了非常严重的程度以后，阴损及阳，阳气不能固守，阴精失守，这时用桂枝加龙骨牡蛎汤。

现在这个病人是自汗，汗者津液也，津液也属于阴精，广义的精包括人体所有的精微物质，阳气虚不敛汗，当然也是阳虚失精，自然可以用桂枝加龙骨牡蛎汤，因此就用了此方，只加一味浮小麦，是为了帮助敛汗，10多年的病用了一个多月彻底治好了。

病案六腰痛吐水案丁某，男，25岁，建筑工人。

患者突然发作腰疼，痛引背腹，呼叫不绝。

病经4天，前医因其为建筑工人，故以闪挫腰痛论治，针刺服药均未取效。

来诊时询其未曾闪挫，见病人面色淡白，四肢欠温，腰痛拒按，不能俯仰，动则痛甚，不能转侧，而且背腹胀满，腹中漉漉有声，口中频吐清水，舌苔白滑，脉象沉弦。

这个患者没有闪挫等外伤史，故并非瘀阻之证。

但问诊中注意到患者有两个特殊的兼症，一是呕吐清水，二是腹中漉漉有声，那要怎么考虑呢？

张仲景讲：

“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

”这个患者不正是水饮吗？

我们内科学中并没讲过水饮腰疼，不过古代医书中有记载，《灵枢·胀论》讲：

“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛”，《金匮要略》中的“肾水”也有腰痛的症状，而且水饮腰痛的特点恰好与瘀血腰痛很相似。

用什么方呢？

按张仲景的记载，当然要用五苓散。

但是五苓散不能治腰痛，用了五苓散化气利水，水饮去了腰痛固然可以缓解，但我想要求速效，于是就考虑了第二个方，这个方是出自《儒门事亲》的禹功散。

顾名思义，禹功散显然是治水的，组成是两味药：

小茴香和丑牛，这里用的是黑丑，朱丹溪讲过黑丑可以治腰痛，小茴香理气，也可以治腰痛，所以禹功散的两味药，一可行气，一可下水，共同的作用都是治腰痛。