外科学第二十六章胸部损伤.docx

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外科学第二十六章胸部损伤

第二十六章胸部损伤

【第一节概述】

根据损伤暴力性质不同胸部损伤分为钝性伤和穿透伤，根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性胸部创伤和闭合性胸部创伤

治疗原那么：

①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能

②保持呼吸道通畅

③补充血容量和止血

④解除胸膜腔和心包腔的压力

⑤适时进展剖胸探查、手术。

紧急处理：

胸部的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急救处理

1）、院前急救处理：

容：

根本生命支持、严重胸部损伤处理

原那么：

维持呼吸通畅、给氧

控制外出血、补充血容量

镇痛

固定长骨骨折、保护脊柱（尤其颈椎〕

迅速转运

现场施行特殊急救处理

2）、院急救处理：

胸部损伤处理流程示意图

急诊室开胸探查的指征：

1、胸膜腔进展性出血

2、心脏大血管损伤

3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤

4、食管破裂

5、膈肌损伤

6、胸壁大块缺损

7、胸存留较大的异物

【第二节肋骨骨折】

一、致伤原因

〔一〕暴力或钝器撞击—直接暴力

〔二〕胸部挤压—间接暴力

〔三〕老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏

〔四〕病理性骨折

4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：

1-3肋肩胛带保护

8-10肋不连胸骨

11-12肋游离状态

连枷胸：

多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁陷，呼气时外突。

临床表现

 病症:

*疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。

*气促、呼吸困难。

*咯血。

*休克、发绀。

 体征:

*局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性。

*可扪与骨折端或骨擦感。

*反常呼吸运动、纵隔摆动。

*可伴有积气、积血体征、皮下气肿。

治疗

〔一〕原那么：

1.镇痛：

药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。

2.清理呼吸道分泌物：

咳痰、化痰药物、气管切开等。

3.固定胸廓：

胸带、宽胶布、牵引外固定、固定。

4.防治并发症：

主要是呼吸系统并发症：

肺部感染、肺不等。

〔二〕闭合性单处肋骨骨折治疗

1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞

2、胸部稳定性良好——可不作固定，假设固定可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓

3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用

〔三〕闭合性多根多处肋骨骨折

1、首先按单处肋骨骨折处理

2、稳定胸壁，

〔1〕大敷料加压包扎〔胸壁软化围小〕

〔2〕牵引固定

〔3〕气管插管或切开：

呼吸机辅助呼吸+呼气末正压〔PEEP〕

（4）固定

〔四〕开放性肋骨骨折

1、清创缝合〔胸部伤口清创，用不锈钢丝固定肋骨断端〕

2、胸膜腔引流术〔胸膜穿破者〕

3、固定〔不锈钢丝或记忆合金环抱器〕

4、应用抗生素

【第三节气胸】

〔一〕定义：

胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,

胸膜腔积气那么为气胸

〔二〕气体来源：

1、肺组织裂伤

2、气管、支气管断裂

3、食管破裂

4、胸壁穿透性伤口

一、闭合性气胸

病因：

多为肋骨骨折的并发症。

肋骨断端刺破肺外表，空气进入胸膜腔，形成气胸，裂口闭合。

病理生理：

1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减少；换气功能减少--通气血流比率失衡

2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压—健侧肺通气也产生障碍

临床表现：

根据胸膜腔积气的量和速度而定

轻者—无病症

重者—呼吸困难

体检：

望：

伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低

触：

气管向健侧移位

叩：

伤侧叩鼓音

听：

呼吸音降低

X线：

肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液

治疗：

少量时间长不需处理1-2周可自行吸收

大量胸穿、闭式引流、应用抗生素

少量气胸肺压缩<30%

中量气胸肺压缩30-50%

大量气胸肺压缩>50%

二、开放性气胸

概念：

胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气自由出入。

空气的出入量与裂口大小关系：

裂口小于气管口径，伤侧有局部肺功能。

反之，丧失呼吸功能。

病理生理

1）伤侧肺萎陷

2）纵隔移位，健侧肺受压扩受限

3）纵隔扑动：

呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，可影响静脉回心血流，引起循环障碍。

临床表现

呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒，休克。

听到吹风音—伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口，称为：

胸部吸吮伤口

体检：

望：

伤侧胸部饱满；

触：

气管向健侧移位

叩：

伤侧胸部叩诊鼓音；

听：

呼吸音消失

X线：

伤肺明显萎陷，气胸，纵隔向健侧移位。

开放性气胸治疗原那么★

1、急救原那么：

立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理

2、抗休克，给氧

3、伤口清创：

去除游离骨片、异物与坏死组织，胸腔闭式引流

疑有胸脏器损伤或进展性出血--开胸探查

4、抗生素应用

三、力性气胸

定义：

又称高压性气胸，为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。

胸膜腔压力不断升高，呼吸循环功能严重障碍，纵隔、面部、颈部、胸腹部皮下气肿。

病理生理：

伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧移位--健肺受压--腔静脉回流障碍

高于大气压的胸压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或面、颈、胸的皮下气肿。

临床表现：

病症：

极度呼吸困难、端坐呼吸

烦躁、意识尚失

紫绀、大汗淋漓

查体：

望：

伤侧胸部饱满

触：

气管向健侧移位皮下气肿

叩：

伤侧胸部叩诊鼓音

听：

呼吸音消失

X线：

胸腔严重积气表现

肺完全萎陷

纵隔移位气肿

胸穿：

高压气体外推针筒芯

力性气胸治疗☆

1、立即穿刺减压〔活瓣排气粗针头〕

清创缝合胸壁伤口→后送

2、胸腔闭式引流

3、持续漏气→开胸探查

4、抗感染治疗

三种气胸比拟

闭合性气胸

开放性气胸

力性气胸

病因

肋骨骨折

锐器火器弹片

肺大疱肺裂伤支气管破裂

胸膜腔压力

<大气压

=大气压

>大气压

特点

不再继续开展

继续漏气

进展性呼吸困难

伤口

闭合性伤口

开放性伤口

伤口形成活瓣

临床表现

中度以上不同程度呼吸困难

伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克

极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲

【第四节血胸】

定义：

胸膜腔积血。

〔与气体同时存在称为：

血气胸〕

病理生理：

胸腔血液积聚压力增高肺萎陷和纵隔移位

血胸演变过程：

肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性血胸或脓胸

胸膜腔积血的来源

1、肺组织裂伤出血少而慢，易自行停止

2、肋间与胸廓血管出血

出血量多，需手术

3、心脏、大血管裂伤

大多短期死亡

血胸类型：

进展性血胸：

持续大量出血所致胸膜腔积血。

迟发性血胸：

肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血块脱落，发生延迟出现的胸腔出血。

凝固性血胸：

出血快而量大，超过了肺、心包、膈肌去纤维蛋白作用，积血发生凝固，形成凝固性血胸。

感染性血胸：

血液是良好的培养基，细菌侵入并大量繁殖---最终脓血胸

分类：

小量血胸0.5L

中量血胸0.5∼1.0L

大量血胸≧1L

临床表现〔多在中量以上血胸时出现〕

1、出血表现：

面色苍白，脉搏细速，血压下降，末梢血管充盈不良等休克征象。

2、体征：

望：

呼吸急促，肋间隙饱满；触：

气管向健侧移位；叩：

浊音；听:

呼吸音减弱或消失。

3、胸穿：

穿刺出血液，可明确诊断。

X线检查：

胸膜腔积液表现

进展性血胸的判定：

①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定

②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时

③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固

血胸并发感染：

①有畏寒、高热等感染的全身表现

②抽出胸腔积血1ml，参加5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物

③红细胞白细胞比例到达100：

1〔正常：

500：

1〕

④积血涂片和细菌培养发现致病菌

血胸治疗原那么

1、去除胸膜腔积血

2、控制继续出血

3、纠正休克和防治感染

非进展性血胸

1、小量血胸无需特殊处理

2、中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染

进展性血胸：

抗休克，与时剖胸止血

凝固性血胸：

尽早剖胸去除积血，电视胸腔镜

下凝固性血胸去除术

感染性脓胸：

按急性脓胸处理

【第五节创伤性窒息】

定义：

钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血与出血性损害

机理：

胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时—声门紧闭—胸压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈扩并破裂出血

常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏

【第六节肺损伤】

包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震〔冲击〕伤

损伤原因：

高压气浪或水波浪。

常见损伤为：

肺组织和血管损伤。

危险因素：

广泛肺组织挫伤、肺水肿气栓

临床表现：

呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰

神经系统病症。

体检中--呼吸音减弱、管状呼吸音和湿性罗音。

检查：

满肺湿罗音以与X线湿肺表现

治疗：

保持呼吸道通畅、应用抗生素、给养、严重者应用呼吸机。

【第七节心脏损伤】

分类：

钝性和穿透性

钝性损伤〔方向盘伤最常见〕：

多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力有关。

心脏在等容收缩期遭受暴力的后果最为严重。

穿透伤：

由锐器等造成。

心脏挫伤：

严重心脏挫伤的致死原因：

多为严重心律失常或心力衰竭。

临床表现：

病症可轻可重，胸痛、心悸、气促，心绞痛病症。

心电图可见ST-T改变CPK与LDH可预示转归。

治疗：

休息、严密监护、吸氧、镇痛等。

针对心律失常、心力衰竭。

心电监护，注意心律失常

心脏破裂：

任何心脏投影区的损伤均应高度警觉心脏裂伤

临床表现为快速失血和心包填塞

Beck三联征：

血压下降，静脉压升高以与心音遥远

诊断：

胸穿，心包穿刺，B超

治疗：

开胸手术

胸腔闭式引流术：

胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施

90%以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈

胸腔闭式引流术的适应症：

1、量气胸、开放性气胸、力性气胸

2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复者

3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸

4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者

5、剖胸手术

定位

引流气体锁骨中线第二肋间

引流液体腋中线与腋后线间第6-7肋间

局限性积液X线、超声波和胸腔穿刺定位

闭式引流术后考前须知：

1）确保管道系统密封、无菌

2）保持引流通畅

3）妥善固定

4）观察引流情况，与时更换引流瓶液体

拔管时机：

1、24小时引流量少于50ml。

2、X线检查肺膨胀良好，胸腔无积气、积液、无持续漏气。

3、停止漏气24小时以后。