工程签证索赔范例.docx
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工程签证索赔范例
承包人申报单
工程名称
建湖县城市防洪工程
合同号
施工单位
江苏光大建筑工程有限公司
本编号
01
申报内容：
我单位承建的建湖县城市防洪工程，现申报合同外增加工作量如下：
1、城南圩区黄沙港边新农河东首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程：
（1）新建泵站西北侧填筑围堰；
（2）老防洪闸两侧翼墙重新填筑；（3）老防洪闸表面粉刷；（4）排涝站泵房内新增吊机梁。
2、前李庄河东首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程：
（1）排涝站泵房内新增吊机梁。
3、李夏沟边南场沟北首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程
（1）新建泵站基底清淤；
（2）新建排涝站西北侧填筑围堰；（3）赔偿居民损失；（4）基坑内搭设钢结构防护栏；（5）施工现场修筑车辆便道及迁移砂石料；（6）新建排涝站内增加吊机梁。
4、新农河东首苏Ⅱ泵、前李庄河东首苏Ⅱ泵、南场沟北首苏Ⅱ泵土方超挖。
变更数量（款额或工期）：
1、城南圩区黄沙港边新农河东首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程：
（1）新建泵站西北侧填筑围堰388.8m3；
（2）老防洪闸两侧翼墙重新砌筑12.66m3；（3）老防洪闸表面粉刷50.06m2；（4）排涝站泵房内新增吊机梁一道。
2、、前李庄河东首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程：
排涝站泵房内新增吊机梁一道。
3、李夏沟边南场沟北首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程：
（1）新建泵站基底清淤551.6m3；
（2）新建排涝站西北侧填筑围堰377.65m3；（3）赔偿居民损失共19800元；（4）施工现场修筑车辆便道1425m2及迁移砂石料300m3；（5）新建排涝站内增加吊机梁一道。
4、新农河东首苏Ⅱ泵、前李庄河东首苏Ⅱ泵、南场沟北首苏Ⅱ泵土方超2536m3；
共计增补费用为71786元.
项目经理：
日期：
现场代表意见：
现场代表：
日期：
发包人意见：
发包人：
日期：
工程量计算书
工程名称：
建湖县城市防洪工程
合同号：
序号
工程内容
计算式
1
填筑围堤（新农河东首苏Ⅱ泵排涝站）
5.81m2×65m=388.8m3
2
翼墙砌筑（新农河东首苏Ⅱ泵排涝站）
（0.37×1.8+0.5×1.2）×5m×2边=12.66m3
3
表面粉刷（新农河东首苏Ⅱ泵排涝站）
50.06m2（计算式见附件）
4
新增吊机梁（新农河东首苏Ⅱ泵排涝站）
钢筋用量:
196.65kg；C25混凝土:
0.96m3
（计算式见附件）
5
新增吊机梁（李庄河东首苏Ⅱ泵排涝站）
钢筋用量:
196.65kg；C25混凝土:
0.96m3
（计算式见附件）
6
清淤（李夏沟边南场沟北首苏Ⅱ泵）
27.58m2×20m=551.6m3
7
填筑围堤（李夏沟边南场沟北首苏Ⅱ泵）
5.81m2×65m=377.65m3
8
赔偿居民（李夏沟边南场沟北首苏Ⅱ泵）
19800元
9
修筑车辆便道、迁移砂石料
（李夏沟边南场沟北首苏Ⅱ泵）
便道237.5m×6m=1425m2；迁移砂石料300m3
10
新增吊机梁
钢筋用量:
196.65kg；C25混凝土:
0.96m3
（计算式见附件）
11
土方超挖（新农河东首苏Ⅱ泵、前李庄河东首苏Ⅱ泵、南场沟北首苏Ⅱ泵）
2356m2（计算式见附件）
计算：
复核：
监理工程师：
工程量签证单
工程合同名称：
建湖县城市防洪工程编号：
01
工程部位
城南圩区黄沙港边
新农河东首苏Ⅱ泵排涝站
工程名称
建湖县城市防洪工程
我单位承建的建湖县城市防洪工程，城南圩区黄沙港边新农河东首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程，现申报合同外增加工作量如下：
1、新建排涝站西北侧填筑围堰388.8m3；
施工完成后，为保证排涝站交通桥处与河道的圩堤顺接，根据发包人要求，增加圩堤填筑65m（具体断面图见附件2）
2、老防洪闸两侧翼墙重新砌筑12.66m3；
根据发包人要求，新建排涝站边的老防洪闸处翼墙因使用时间过长损坏严重，重新砌筑翼墙12.66m3（具体断面图见附件3）
3、老防洪闸表面粉刷50.06m2
根据发包人要求，对老防洪闸表面进行粉刷，增加工作量50.06m2（具体计算戒见附件4）
4、新建排涝站内增加吊机梁24×50×800cm
原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m，根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁（具体断面图见附件5）。
（附件共3页）
发包单位现场代表：
日期：
年月日
施工单位
签章：
年月日
发包单位
签章：
年月日
附件1：
附件2
附件3
粉刷面积共计50.06m2
（1）公路桥两侧栏杆侧面:
5.75m×0.65m×2面×2个=14.95m2
（2）公路桥两侧栏杆上面:
5.75m×0.25m×2面×2个=5.75m2
（3）4根排架:
0.25m×3.5m×4面×4根=14m2
（4）闸门:
4.4×4.4m×=19.39m2
附件4
（1）C25混凝土工作量:
0.24×0.5×8=0.96m3
（2）钢筋用量共计:
196.65kg
Φ228m×5根×2.986kg/米=119.44kg
Φ148m×2根×1.208kg/米=19.33kg
Φ8（0.17×2+0.43×2）×74根×0.395kg/米=35.08kg
Φ8（0.17×2+0.22×2）×74根×0.395kg/米=22.80kg
工程量签证单
工程合同名称：
建湖县城市防洪工程编号：
02
工程部位
李庄河东首苏Ⅱ泵排涝站
工程名称
建湖县城市防洪工程
我单位承建的建湖县城市防洪工程，李庄河东首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程，现申报合同外增加工作量如下：
1、新建排涝站内增加吊机梁24×50×800cm
原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m，根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁（具体断面图见附件2）。
（附件共2页）
发包单位现场代表：
日期：
年月日
施工单位
签章：
年月日
发包单位
签章：
年月日
附件1
（1）C25混凝土工作量:
0.24×0.5×8=0.96m3
（2）钢筋用量共计:
196.65kg
Φ228m×5根×2.986kg/米=119.44kg
Φ148m×2根×1.208kg/米=19.33kg
Φ8（0.17×2+0.43×2）×74根×0.395kg/米=35.08kg
Φ8（0.17×2+0.22×2）×74根×0.395kg/米=22.80kg
工程量签证单
工程合同名称：
建湖县城市防洪工程编号：
03
工程部位
李夏沟边南场沟北首
苏Ⅱ泵排涝站
工程名称
建湖县城市防洪工程
我单位承建的建湖县城市防洪工程，李夏沟边南场沟北首苏Ⅱ泵排涝站项目土建工程，现申报合同外增加工作量如下：
1、新建泵站基底清淤551.6m3；
排涝站因施工上游施工围堰位置有当地百姓一座房屋及坟墓，机械无工作面进行围堰施工，根据发包人要求，将施工围堰位置向上游移20m，围堰施工完成后因河道为原老河道，淤泥层较厚，且均为流塑性淤泥，基坑开挖后为保证工作面，我单位将浮淤进行清除，共计清淤长度为20m（具体断面图见附件1）；
2、新建排涝站西北侧填筑围堰377.65m3；
构造物施工完成后，为保证排涝站交通桥处与河道的圩堤顺接，根据发包人要求，增加圩堤填筑65m（具体断面图见附件2）；
3、因施工范围内有当地居民三间猪圈、四座坟墓、一个鱼塘，我单位赔偿居民损失共19800元；
4、因新建排涝站导致当地居民出行道路中断,根据水利局要求修筑临时道路1425m2及迁移村里砂石料300m3（见附件3）；
5、新建排涝站内增加吊机梁24×50×800cm
原设计吊水泵梁与水泵位置误差2m，根据发包人要求，在水泵上方增加一道梁（具体断面图见附件5）。
（见附件4）
（附件共页）
发包单位现场代表：
日期：
年月日
施工单位
签章：
年月日
发包单位
签章：
年月日
附件1：
清淤方量:
断面面积27.58m2×20m长=551.6m3
附件2：
圩堤填筑方量:
断面面积5.81m2×65m长=377.65m3
附件3：
平面图（赔偿猪圈等位置等及修筑的便道及迁移料场位置图）
赔偿居民费用共计19800元.
修筑便道：
长237.5m×宽6m=1425m2
附件5：
（1）C25混凝土工作量:
0.24×0.5×8=0.96m3
（2）钢筋用量共计:
196.65kg
Φ228m×5根×2.986kg/米=119.44kg
Φ148m×2根×1.208kg/米=19.33kg
Φ8（0.17×2+0.43×2）×74根×0.395kg/米=35.08kg
Φ8（0.17×2+0.22×2）×74根×0.395kg/米=22.80kg
土方增挖附件：
1、前李庄东首：
土方开挖量为1036m3
土方开挖量：
58.16m2×5.6m=326m3
土方开挖量：
92.10m2×7m=645m3
土方开挖量：
4.25m2×15.2m=65m3
2、新农河东首:
土方开挖量为910m3
土方开挖量：
58.16m2×3.6m=209m3
土方开挖量：
92.10m2×7m=645m3
土方开挖量：
4.25m2×13.2m=56m3
3、南场沟北首:
土方开挖量为2732m3
土方开挖量：
202.46m2×3m×2=1215m3
土方开挖量：
122.32m2×12.4m=1517m3
三座排涝合计土方开挖量为:
1036+910+2732=4678m3
标书土方开挖量:
1862+280=2142m3
增挖土方量为:
4678m3-2142m3=2536m3
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