迎评准备材料 全.docx

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迎评准备材料全

等级医院评审要求准备的资料

共用条款

1、要在各科建立应急替代机制。

有院科两级人员紧急替代程序及替代方案制度，有人员名单，有紧急替代人员的有效联络方式。

应急替代人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

主管部门按照制度、程序，落实监督检查，有检查记录。

2、各科各部门制度职责健全，装订成册，印有封面。

3、各科各部门有规范的组织机构图、工作流程图。

4、有按照等级医院要求制订的应急预案，有演练方案、演练程序、演练影像资料、演练结束后的点评和持续性改进。

5、各科室员工培训有计划、有方案、有教案资料、有考勤、有记录、有考试，资料齐全。

6、各科室、各部门要有可行的5年规划、年计划、季安全、季小结、年总结。

7、各科有对制度落实、操作规程执行、质量安全、周月的监督检查，对存在的问题有整改措施，有资料记录。

8、各科各部门的台账要规范、完善、整齐、全面。

各部门等级医院评审的相关要求

信息与图书管理

6.5.1.1

有院级信息化领导小组，有明确的职责，有定期召开专题会议记录，每季一次。

有信息化人力资源设置信息管理机构和人员。

（有成立信息管理机构院方文件，人员设岗设编的设置表或文件）

有建立的信息使用与信息管理部门沟通协调机制的相关制度，联系沟通的方式，召开沟通协调内容的记录及时间地点。

信息运行良好，信息部门有各部门的满意度调查。

6.5.1.2要建立信息化中长期规划和年度工作计划，规划计划要一致，规划要内容具体，有分阶段的实施步骤，工作分工经费预算，年度目标明确，量化可行，有追踪机制（对年计划落实的评估、落实）。

6.5.1.3在信息化中要有多部门制定保障信息建设管理、资源共享的制度，（有多部门需求增加的信息平台），使用信息部门的相关管理制度。

6.5.2.1要健全资源管理信息、办公信息、患者咨询、自主服务系统，不断完善信息需求（建立信息子系统目录）。

6.5.2.2临床需求信息可以满足，管理规范，技术规范，有定期维护、巡检的记录。

6.5.4.1

1、要建立信息安全保卫制度，有具体落实措施。

2、要有信息系统安全措施和应急处理预案。

3、有防毒、防火、防入侵、防破坏措施，防火与监控联网。

4、要制定信息系统操作权限分级管理，落实到人，信息安全要采用身份认证（包括数据库），病人数据库要设置使用人密码，密码有备案，网络安全保护病人隐私。

5、要建立安全监管记录（含维护、备份记录）。

6、有信息安全应急演练的方案、程序、参加、现场影像资料，演练评价及改进。

6.5.4.2

1、要有信息网络运行，设备管理、维护、技术档案。

2、设备要挂警示标志。

3、要有信息变更、发布，配置相关制度记录。

4、值班要有交接班制度、记录。

5、日常运行维护记录。

6、要有系统故障的应急预案演练。

7、有持续性改进措施资料。

6.5.5.1

1、要有医院对信息化资金投入支持的预算、支出明细账。

2、技术人员的资制、学历、上岗证、培训证件、技术等级证。

3、人员的培训、考核记录资料。

4、要有技术人员的工作日志、考核的完整技术档案。

6.5.6.1

1、有建立医院业务指标体系、数据库满足要求。

2、有对相关部门数据指标体系的分析检查资料（去职能部门收齐、存档）。

3、对信息来源的准确性有追溯。

6.5.7.1

1、有图书管理室的工作制度、职责，电子图书管理制度、图书借阅制度。

2、有借阅、查询、阅电子图书的登记本。

3、有藏书的总目录。

4、有良好的阅览环境、条件。

5、要备全书架、桌子、椅子、电脑。

6、要有专职的图书管理员。

6.8.8.1

1、后勤相关人员遵守法律法规要求，相关岗位人员应具备有上岗证件、操作证件（复印件）或培训的合格证件。

2、各岗位都必须健全操作规程、各岗位操作保山都要熟练掌握（提问）。

3、相关人员定期参加相关培训及等级技工培训及等级技工培训证件、院级培训、科培训笔记。

4、有对相关人员的监督考核及记录。

6.8.9.1

1、档案资料内有医院爱卫会的红头文件及职责，有指定的管理部门和人员。

2、有环境卫生工作计划、总结。

3、有卫生人员的设岗、分布花名册。

4、要有创建无烟医院的组织机构，创建无烟医院规划、计划、实施方案、奖惩制度、监督管理办法、义务监督员名单。

有实施检查记录，公共场所有戒烟标识，有开展吸烟健康的宣传图片，室外有设置的吸烟区，有命名无烟医院的批准文件。

5、有对卫生的巡查、检查记录。

6、有对卫生员的考核。

7、有花园式单位的牌子及命名文件。

6.8.10.1

1、有对外包工程的合同及相关制度。

2、有对外包工程的监督检查、验收记录单。

3、有对外包工程的评估、审核、预决算。

各部门等级医院评审的相关要求

后勤保障科等级评审要求准备的相关内容

6.8.11

1、全科各工种班组的工作制度职责健全，装订成册，加封面。

2、组织人员学习，人人要知晓制度、职责，工作流利操作规程。

3、各工种都要有操作规程并存入档案资料中。

4、科室要有工作人员机构、设岗、设编，组织机构图，有成立后勤保障科的设置批文或院方通知。

5、每月有深入各科、职工、病人中开展的满意度调查，对提出的意见有改进措施资料进入档案资料。

（满意度达95%以上）

6.8.2.1

1、后勤人员有关资格证件复印件存档。

2、小电器、空调关键部门、机房，挂警示标识，张贴相关操作规程和设备设施原理图。

3、有24小时值班表、值班记录、交接本记录。

（从2012年6月起每日连续性）

4、有对设备、电器日运行检查，定期维护、保养，台账记录齐全清晰，有下送、下收、下修、下巡制度及四下工作日志记录。

5、要有明确的故障报修，排查、处理流程和有故障报修审批手续。

6、有建立健全的夜间、节假日出现故障时的联系维修方案和方法，联系电话。

7、有停电、停水、停气等后勤保障应急预案，并组织演练。

（演练要有演练方案，参加人员，演练的影像资料，演练后的点评及存在的不足、改进措施）

8、要有节能降耗的控制成本的计划、措施、目标、落实到相关科室班缚组。

（节能要有措施，新建筑、维修工程设计节能专版说明复印件）

9、有定期对安全生产、安全隐患的检查和整改措施。

10、有对员工的安全培训教育计划、记录、培训教育、考核考勤资料等，做到安全无事故。

6.8.2.2

1、物流系统完善，有专职部门负责。

2、有健全的物资采购计划、采购申请、采购验收入库、保管、出库、供应，使用相关制度与流程，记录完整。

3、有物资下送制度，落实情况的记录。

4、定期到科室征求意见，开展工作追踪评价，对存在的不足有改进措施资料。

6.8.4.1

6.8.4.2

1、有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2、有污水处理的设计、环评、污水监测合格证。

3、有依法办理污水排放许可证（环保局发）。

4、污水处理站要24小时正常运行，有每日运行日志记录。

5、有专人负责污水处理工作，上岗前有专业知识培训合格证。

6、有科室、院感部门对污水处理站的监督检查记录、有评价，对存在的问题有持续性改进措施等资料。

7、工作人员有防护措施和安全保护措施。

8、有行政执法部门对污水监测报告（并达标）。

6.8.4.3

1、有医疗废物日产日清处理设施，有运行日志记录（双签字）。

2、医用废物包装、运输、占存点合规，包装无外漏，运途中无散漏，占存处干净，分类清楚，运输车，占存点无日消毒有记录。

3、医用废物处理工作人员有防护措施（工作服、帽、口罩、胶鞋等）。

4、医用废物处理人员要熟悉掌握院感防护知识、医用垃圾处理规定。

5、垃圾处理点有禁止吸烟、禁止非工作人员进入警示标识，有防蚊虫鼠的措施。

6.8.7.2

1、要有特种设备管理制度和管理人员岗位职责。

2、有特种设备操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有每日操作运行记录。

3、有维护、维修、验收记录。

4、有年检合格证入档案并在设备处公示张贴。

5、对特种设备人员有定期培训教育，有三级安全教育卡。

6、有健全的完整的特别设备清单和档案资料，有监管记录。

7、保证设备的完好率。

6.8.7.3

1、有成立危险品安全管理部门，建立有相应的制度职责，院方下达的红头文件，具体有各自分工。

2、相关人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训并取得相应资质。

（证件复印件入档）

3、有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。

4、要有危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案处置程序。

5、要有对危险品、重点易燃易爆、有毒有害物品和放射源危险品的警示标志，防护设施。

6、有专门管理人员定期对危险品的检查、巡查记录。

7、有持续性改进措施。

各部门等级医院评审的相关要求

食堂等级医院准备要求

6.8.3.1

1、要有成立营养部的院方文件通知及副科长聘任书。

2、要有食堂的各项制度，各类人员职责和岗位设置人员。

3、食堂的布局合理，符合食品卫生法规要求，并有食品监督部门的证明文件，营业执照，许可证件。

4、食堂制度、法规、流程上墙，工作人员要知晓，食品卫生法规及卫生知识。

5、要有食堂工作人员，健康体检合格证。

6、食堂配餐流程要规范，保证食品安全，餐具有清洗消毒设施，并坚持落实。

7、要有监督所来检查的记录，对存在问题的整改资料。

8、有每月一次对餐饮服务的满意度调查（含职工、病人），对提出的意见有整改措施。

6.8.3.2

1、要有食品原料、菜、肉、调料、油等物品的采购流程、采购渠道，有验收、核对记录。

2、有食品留样标本、记录（样品进入渠道，数量，留样量、时间）。

3、有食品的监管保障措施及监管评价，平时的监督检查相关记录。

4、对存在的问题有改进措施。

6.8.3.3

1、有建立健全的突发食品安全事故应急预案。

2、本部门及相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。

3、有食品安全事故应急演练，演练有方案，有演练参加部门，有演练照片资料，演练后有点评，有待续性改进等资料入档。

各部门等级医院评审的相关要求

安保消防科等级医院准备要求

6.8.5.1

1、要有医院下发的成立安保消防科的文件通知。

2、要有安保消防科组织机构人员设岗设编说明。

3、要安保消防组织机构图，工作流程图要保管辖区域示意图（明确责任区）。

4、要有安保部署方案、管理制度、人员岗位职责。

5、安保人员有经过相应培训，培训合格证，安保证件，消防员证件入档案资料中。

（复印件）

6、有对安保的监督检查记录管理台账。

7、对存在的问题有整改措施资料。

6.8.5.2

1、要有安全保卫应急预案。

2、预案要组织安保人员学习，人人知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

3、安全保卫一年至少1-2次演练，演练要有方案，参加人员、地点、时间、演练后有点评，不足之处有待续性改进。

6.8.6.1

1、各种安全保卫设施配置齐全、完好，要有相关明细的名称、数量、现状完好否清单。

2、有健全完整的视频监控，有严格的管理制度，视频布点有文字注解部位、科室分布。

3、视频系统应采取数字硬盘录像作为图像记录，至少保存30天，随时可以调出。

4、有监控视频系统故障的维修记录，视频监控记录，随时备查。

5、设备的完好率100%。

6.8.6.2

1、要有视频监控使用管理制度、程序，有明确的隐私保护规定。

2、系统显示要有时间、日期显示，记录和调整功能。

3、在规定时间内无信息丢失。

4、监控记录及根据存在的问题采取相应措施并落实。

6.8.7.1

1、要有健全的消防安全管理制度、岗位职责、工作流程、应急预案。

2、要有全院消防知识的培训计划、培训实施、考试卷（每半年一次）。

3、有每日按时消防巡查记录、一周一次消防检查记录、一月一次消防安全检查记录、年季检查、专项检查记录。

4、有对消防检查中存在的隐患整改措施及复查记录。

5、有对消防通道的管理巡查，对防火器材完好，定位摆放的检查，保证申通完好。

6、有对消防器材、设施的数量统计表，并注明是否完好。

7、要有1年1-2次的消防安全演练，演练要有方案，参加人员、时间、地点、具体内容、目的，演练时要有影像资料，演练结束要有点评，对不足有改进措施。

8、安保消防员要负责对全院职工教会消防器材灭火器、水枪的正确使用方法，发生火灾时如何逃生。

9、负责对各科消防安全责任管理落实到人，制定出每班人员有火灾时的应急分工。

各部门等级医院评审的相关要求

设备信息科等级医院准备要求

6.9.1.1

1、要有成立设备信息科（内设机构）的院方红头文件。

2、要有建立院、科、使用部门三级管理制度。

3、要有医院医学装备领导小组及职责。

4、有健全的岗位职责，应知晓。

5、有监管和考核记录。

6.9.2.1

1、要有明确的岗位设置，有专职技术人员负责管理、维护、维修。

（维修人员有培训上岗证）

2、大型设备操作人员相关医师须接受岗位培训，有大型设备操作上岗证。

（到相关科要复印件存入设备科档案）

3、设备维修车间（现场）要摆放整齐、干净，制度职责、操作规程上墙。

6.9.2.2

1、有医学管理装备管理制度，岗位职责健全。

2、要有医学装备申请论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析、更新、处理相关制度与工作流程。

3、要有监管、考核机制、具体落实措施，资料齐全。

6.9.3.1

1、要有医学装备配置原则，配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制定有医学装备发展规划方案及优先配置功能适用，述术适宜，节能环保的装备。

2、要有所有装备购置的论证制度，并有论证报告、院方决定、采购程序、招投标、中标书、合同验收、培训、安装相关资料齐全，一台设备一套资料。

3、有建立的医疗设备器械仪器设备分类与代码建立分户电子账目，实行信息化管理。

4、要有健全的医学装备管理档案，5万元以上（含5万元）设备统一管理，档案要齐全，账目清楚，账物相符。

5、要有对设备配置方案的全程监管、审计，完整资料。

6.9.3.2

1、要有设备使用评价制度。

2、要有医学设备使用，功能开发社会效益成本效益分析评价相关资料。

3、有将分析评价报告提供给装备委员会的反馈下发各科，并做出改进措施的说明，用于调整采购参考资料。

6.9.4.1

1、要有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关制度，操作流程。

2、要有对急救类、植入类、辐射类、消毒类、安全防护、性质指标合格，并附有使用安全监督报告及制度。

3、有鼓励临床使用安全事件监测与报告的措施。

4、有对使用部门设备使用安全培训，人人知晓。

5、有对医疗设备、器械使用安全的监测和安全事件的报告分析、评估，根据风险程序，发布预警暂停或终止使用高风险设备的相关资料。

6、要有对医疗设备的安全、检查、巡查记录（双签字）。

7、对设备安全事件能及时向卫生局报告的报告信息资料。

8、有对设备使用安全的考核。

6.9.4.2

1、有对放射科防护的设计、建设、环评、监测合格、许可证一套完整资料（双方都要有的资料）。

2、机房要有规范的警示标识。

3、要有机房环境定期自查和监测完整资料。

4、对不符合要求的机房安全有改进措施。

6.9.4.3

1、要有对特种设备（高压容器、放射、电梯等）生产厂家、安装方合格证、许可证资料。

2、特种设备操作人员的培训证，上岗证件复印件存入档案。

3、要有对特种设备定期检查巡查监测年检完的资料。

4、有对自查、监测存在问题的改进措施资料。

6.9.4.4

1、要有对所有计量的设备清单、定期监测、维护记录，有计量监测部门报告。

2、计量监测合格证要随机张贴公示。

3、对计量失误的要有分析、有改进措施。

4、计量器具、监测达100%，合格率达100%。

6.9.5.1

1、要有使用仪器设备人员的操作培训、考核制度程序。

2、要有装机培训，平时培训，操作培训的记录及考核资料。

3、设备科为临床合理使用设备提供技术支持业务指导，安全保证，咨询等相关记录。

4、要有对设备操作手册，随机存放。

5、要有对设备操作维护情况的分析报告。

6.9.6.1

1、要有保障医学装备使用管理相关制度规范。

2、要有保养、维修、校验、强检并指导操作人员日常保养维护管理措施资料。

3、要有医学装备故障维修情况分析报告，提出整改措施。

6.9.6.2

1、要有对急救、抢救设备、生命支持装备应急预案，有紧急救援工作需要的备用设备。

2、有对急救、生命支持类设备完好情况使用情况实行实时监管、检查的记录。

6.9.6.3

1、要有装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程，应急调配保障机制。

2、应急调配有演练，有方案，有地点，有评估，有改进。

6.9.7.1

医用耗材（含植入类），由药剂科一同准备资料双向进入档案。

6.9.8.1

1、设备信息科要有主任、工程师、组成的质量与安全管理小组，并明确其职责。

2、要有保证服务质量的相关文件，岗位职责、继续教育证书、上岗证件、维修人员资质、职称证明、使用、维修、安全防护管理相关制度，装备意外应急管理相关制度。

3、设备科要有明确的质量安全指标。

4、要定期开展质量安全的评价分析与持续改进的资料。