最新颈动脉支架术评价.docx
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最新颈动脉支架术评价
颈动脉支架术评价
第一节概 述
脑血管疾病导致死亡已占美国死亡率的第三位，每年有近75万人脑卒中，耗费的治疗费用达450亿美元，而颈动脉闭塞病变占脑卒中25％。
流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5％，80岁以上人群中发病率升至10％，大部分的患者为无症状型。
我国脑血管病的发生率为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75％～85％。
NASCET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial）、ECST（EuropeanCarotidSurgeryTrial）和ACAS（AsmpptomaticCarotidAtherosclerosisStudy）三大随机、对照临床试验证实颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗颈动脉狭窄比其他药物治疗方法更有效，CEA可降低狭窄＞70％的有症状型颈动脉狭窄患者和男性狭窄＞60％的无症状型颈动脉狭窄患者的脑卒中危险性，是治疗颈动脉严重狭窄的常规方案。
但是CEA的疗效取决于术者的技术，如果有症状和无症状患者围手术期死亡率分别超过6％和3％，CEA治疗就丧失了脑卒中二级预防的意义。
许多患者由于伴有心脏病、肺功能低下、肾功能不全而不能耐受全身麻醉或易引起并发症或死亡而被迫放弃手术治疗，且手术本身也可引起心肌梗死、深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，全身麻醉、插管的不当和肺炎也是潜在的并发症。
在ECST试验中，颈部切口和术中牵拉会引起脑神经损伤、局部血肿和感染并发症占10％。
另外，颈部切口引起的皮神经损伤可引起颈部皮肤麻木。
鉴于上述缺陷，CEA并不是一种完美的治疗方法，需要一种更安全、有效和微创的方法来替代，近年来颈动脉狭窄的各种治疗方法迅速发展，抗凝、抗血小板、降脂药物得以较广泛的应用，颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）也越来越受到关注。
CAS具有：
一般不需要全身麻醉，便于监测治疗过程中患者病情的变化；患者的痛苦少；术后恢复时间短，治疗费用少；避免了由于颈动脉切开导致神经损伤、伤口感染和颈部血肿；可以同时治疗颈动脉、冠状动脉病变；可降低CEA治疗高危患者的死亡率。
这样，为不适于CEA治疗的患者提供了治疗可能。
但由于患者的纳入标准不同、治愈及并发症的标准不同和观察者的偏见，使CAS与CEA的疗效对比十分困难。
CAS治疗能否替代CEA，还需要大规模临床试验研究，以确定标准的治疗方案，同时也需要未来CAS治疗器械、技术和安全性的提高和革新。
第二节CAS临床试验及评价
1996年以来公布了11个大型CAS研究，由于样本人群、病变特点、血管再通技术上的差异和矛盾，使得比较分析这些结果十分困难。
然而全部报告中成功率＞95％，操作过程中死亡率为0.6％～4.5％，严重脑卒中发生率0％～4.5％，轻微脑卒中发生率0％～6.5％，6个月再狭窄率＜5％。
CAVATAS（TheCarotidandVertebralTransluminalAngioplastyStudy）是第一个关于血管成形术（PTA）和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究。
CAVATAS试验中蒋适用CEA治疗颈动脉狭窄＞30％的症状型患者随机分到CAS组或CEA组，不适于CEA治疗的患者再随机分到CAS组或单纯药物治疗组。
该研究共纳入504个患者，进行为期3年的随访，其中20％患者接受了支架植入。
两组的治疗相关脑卒中或死亡危险没有明显差异，两组治疗后引起大于7天的脑卒中或30天内的死亡均为10％，两组治疗后30天内发生的致残性脑卒中或死亡均为6％。
初步分析长期生存率显示：
随机治疗后，3年内身体同侧脑卒中或致残性脑卒中发病率没有差异。
但CAVATAS试验中两组30天内的脑卒中或死亡率明显高于以前的报道，但与ECST试验报道的7％没有明显差异。
血肿发生率在CAS为1.2％、CEA为6.7％。
脑神经损害和心肌梗死发生仅在CEA治疗组。
Vitek等报道了应用颈动脉血管成形和支架植入治疗404例患者的研究，技术成功率为98％，30天内的死亡率为1.9％，严重脑卒中发生率为0.7％，轻微脑卒中发生率为5.8％，再狭窄发生率为5％（＞50％狭窄）。
在行CAS治疗的最后122例中并发症发生率更低，提示与操作经验提高有关，轻微脑卒中发生率为2.5％，无严重脑卒中及死亡。
Wholey等报道了一项540例颈动脉支架植入术的单中心研究结果，显示CAS治疗后总的脑卒中和死亡率为3.8％。
在试验早期选用球囊扩张Palmaz支架时，由于球囊扩张支架横向力量较大，增强了压力感受器的刺激，有5.3％的患者发生心动过缓和低血压，其中1.3％的患者需临时起搏和血管活性药物治疗。
Satler和Laird报道了140例颈动脉支架植入术，在低血压患者中同侧微小脑卒中发生率为16％，而在血压正常的患者中其发生率仅为3％。
目前应用自膨胀支架治疗颈动脉闭塞性疾病，虽仍能见到心动过缓和低血压发生，但其发生率较用球囊扩张支架明显降低，并且很少需要血管活性药物支持。
对血压过高的患者不宜植入支架，在支架植入术后早期有发生致命性的再灌性颅内出血的可能。
血管超声检查证实植入支架的血管段血流速度通常都是增高的。
随访12个月，再狭窄发生率为5.5％，如果狭窄超过70％，需再次行血管造影；如果病变狭窄达到75％，则需行血管成形术。
在平均随访的26个月期间，有3％的患者由于再狭窄进行了再次血管成形术。
CARESS（CarotidRevascularizationwithEndarterectomyorStentingSystems）试验进行了相同比例患者的颈动脉内膜切除术或颈动脉支架放置术的研究，共2000例患者参与了这项试验，其中颈动脉内膜切除术或颈动脉支架放置术的患者各为1000人。
CARESS实验的目的是探求颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术的疗效，这是唯一的一项包括了低危、中危和高危患者的临床研究。
研究者们在准备阶段可以使用一个或多个支架以及远端保护装置，根据世界范围注册登记结果显示，低于50例CAS操作的医疗中心围手术期脑卒中及死亡率为10％，而大于300例的医疗中心上述事件发生率为4％。
CREST（TheCarotidRevascularlzationEndarterectomyversusStentTrial）是美国NIH（NationalInstitutesofHealth）资助、企业支持的关于CAS和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究，目前试验尚在进行中。
CREST纳入标准及分组：
在NASCET试验纳入标准基础上，超声提示颅外颈动脉狭窄超过70％或血管造影提示狭窄超过50％的有症状患者，随机分组进行CAS或CEA治疗。
为了证明两个治疗组间有明显的临床治疗效果的差异，该试验拟纳入2500例患者，分为两组，每组1250人。
共设立60个治疗中心，每个中心纳入约40个患者。
CREST试验准备选择自膨胀的镍钛Acculink支架和Accunet远端滤器保护装置（Guident）。
回顾分析470例接受CAS治疗患者的资料：
30％患者有症状，在这30％的患者中有33％符合、67％不符合CREST试验的纳入标准，即在141个有症状的患者中，仅47个符合CREST试验的纳入标准。
其中被排除的有：
16例行颈动脉切除，9例对侧闭塞病变，12例年龄超过80岁、EF＜30％心力衰竭患者，15例有瓣膜病或行择期冠状动脉旁路手术的患者。
470例在CAS治疗的患者中仅有9.8％符合CREST试验纳入标准。
SAPPHIRE（TheStentingandAngioplastywithProtectionInPatientsatHighRiskforEndarterectomy）试验也是关于CAS和CEA疗效对比的随机对照研究，其中包括一组有外科治疗高危因素的患者。
SAPPHIRE试验拟纳入600～900例患者进行随机研究。
然而这项随机试验进展很慢，2年才纳入307个患者，主要原因是：
外科医生不愿意继续参与高风险病例纳入及纳入标准太严。
30个有经验的机构参与了该项试验。
FDA将有下列情况的患者归为高危人群：
既往进行过内膜切除出现再狭窄，同侧狭窄伴对侧闭塞，曾经进行过放射治疗，常规内膜切除不易到达的病变。
此外，有严重的合并疾病，包括慢性阻塞性肺疾病FEV＜1、充血性心力衰竭、左室射血分数小于30％、不稳定型心绞痛、多支冠脉病变、肾功能不全、年龄超过80岁的均为外科高危患者。
由于开始制定纳入标准时对高危因素缺乏深入分析，导致事实上风险极大的合并多致病因素的患者仅占全部患者的少数。
另一类本应包括的高危患者，如：
虽然医生同意手术，但患者拒绝手术的人群，而这类患者未入选的却占了很大比例，所以SAPPHIRE试验进展缓慢。
SAPPHIRE随机将307例高危患者分组进行CEA或使用远端保护装置的CAS治疗。
CEA治疗组围手术期脑卒中和死亡率为7.3％，支架组为4.4％；CEA治疗组心肌梗死发生率为7.3％，支架组为2.6％。
第三节 CAS适应证、禁忌证、危险度分层
一、CAS的适应证
1．外科入路困难的症状性严重颈动脉狭窄（≥70％）；
2．有症状性严重狭窄，但有手术高危因素（如年龄＞80岁、充血性心功能衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ级、EF＜30％、6周内需心外科手术、近期有急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病、对侧颈动脉闭塞、对侧喉返神经瘫痪等）；
3．症状性严重狭窄合并下列情况 放射性颈动脉狭窄；有颈部淋巴结廓清手术史；CEA术后再狭窄；拒绝CEA；继发于夹层、肌纤维发育不良或多发性大动脉炎性狭窄；
4．一侧颈动脉严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞，患者需在心脏手术之前进行治疗；
5．急性脑卒中溶栓后，原闭塞的颈动脉再通后仍有严重狭窄；
6．假性动脉瘤；
7．≥90％的无症状性狭窄，并符合前述1～3条。
二、CAS的禁忌证
1．狭窄血管段局部血栓形成；
2．血管内技术不能安全到达或是通过血管狭窄段；
3．颈动脉分叉部有环状钙化；
4．3周内曾有脑卒中；
5．症状性狭窄合并颅内血管畸形；
6．症状性狭窄合并亚急性脑梗死；
7．症状性狭窄但有动脉造影禁忌者。
三、颈动脉支架植入术危险分层
1．低危A型病变（图90－1） 长度＜1cm、无溃疡、向心、狭窄程度不超过85％的病变；
图90-1 A型病变：
A．颈内动脉近端＜1cm、偏心性、无溃疡病变。
箭头指的是颈内动脉小于1cm偏心性狭窄的A型病变。
B．在颈内动脉段置入支架后血管造影显示没有残余狭窄
C.临时性关联D.永久性关联和临时性关联
2．B型病变（图90-2） 长度1～2cm、通常是偏心的、有溃疡、累及开口和分叉、狭窄程度在85%～95%的病变；
【答案】UPDATEGZBSET补贴=补贴+800WHERE职称=”副教授”
max2=max（b,c）5）使用SQL命令查询表stud1.dbf中的选课是操作系统的学生的“学号”、“姓名”、“总成绩”信息，应使用的命令是：
___________。
图90-2 B型病变：
支架置入前（A）和植入后（B）血管造影图。
左侧颈动脉完全闭塞，箭头指的是右侧颈内动脉2cm长病变溃疡部位，支架置入后血管造影显示血流明显改善，没有残余狭窄。
颈总动脉远端分叉近端的小斑块不影响血流动力学，没有置入支架。
（C）颅内血管造影显示支架置入后来自右侧颈内动脉的侧支通过前交通血管供应左侧大脑半球
①子网号为192.168.0.64，主机号范围为192.168.0.65～192.168.0.126（5分）
3．C型病变（图90-3） 长度＞2cn、有大溃疡、累及分叉、病变部位有可能疑血块或斑块、狭窄程度大于95%的病变。
就危险分层而言，如果大脑半球已有侧支循环则其危险因素明显降低。
然而如果合并下列情况则危险因素会明显增高：
1．侧支闭塞，大脑两半球血供均依赖同侧有病变颈动脉；
2．前交通支或后交能支没有功能伴椎基底动脉闭塞；
3．颈外动脉供应椎基底循环侧支。
【答案】DISTINCTsettalkon
B.属性就是对象所具有的固有特征，一般用各种类型的数据来表示图90-3 C型病变：
分叉部位延伸到颈内动脉近端的球形病变。
此类病变支架置入效果差，最好行血管内膜切除术
endif25.SQLSELECT语句的功能是________。
第四节 CAS手术操作过程
一、术前准备
患者术前应进行神经内科评估，并完成相应的血管影像学检查，包括彩色多普勒超声、血管造影等。
数字减影血管造影是颈动脉支架植入前评价颈动脉病变的金标准。
尽管血管超声、磁共振血管造影和CT血管造影能满意筛选外科动脉内膜切除的患者，但其并不是筛选颈动脉支架植入适应证的可靠方法。
治疗前、后24小时均应用NIHSS量表（美国国立卫生研究院脑卒中评分）进行神经功能受损程度评分，必要时行脑CT检查，重点观察颅内有无梗死灶。
狭窄度的测量按照NASCET标准，狭窄度=（1－最窄处直径／狭窄远端颈内动脉直径）×100％。
术前5天给予口服阿司匹林100mg／d，噻氯匹啶250mg／d或氯吡格雷75mg／d。
二、主要操作步骤
1．两种主要方法
（1）局麻下Seldinger技术穿刺股动脉，植入9F鞘管。
对不能选用股动脉入路时，可以选择肱动脉途径。
通过右侧肱动脉穿刺可以容易地到达右椎动脉和右颈动脉。
穿刺成功后给予肝素5000IU行全身肝素化，活化凝血时间（ACT）维持于250～300秒。
0.035英寸超滑导丝引导造影导管行选择性颈动脉插管术，撤出导丝后行血管造影，了解颈动脉狭窄的部位、直径、长度、有无多发性狭窄，并测量狭窄远、近端正常血管的直径，据此选择支架。
然后更换0.035英寸超硬导丝至颈外动脉远端，最好将导丝头端嵌顿于某一颈外动脉分支，如果病变累及分叉和／或邻近颈内动脉，则在分叉近端放置8F指引导管。
（2）另一方法是不使用导引导管或长鞘技术：
即成功造影后直接送超滑交换导丝越过狭窄部至颈内动脉远端，预扩张后放置支架。
2．放置远端保护装置 沿导丝将远端保护装置通过狭窄段送至远端正常管径的颈内动脉颈段，通常应放在较直的血管段，如果放在弯曲血管段则会引起滤器部分塌陷。
如果看到滤器导丝塌陷，可以将其重新放置于颈动脉较直的血管段，但要格外小心不要将滤器装置送入颈内动脉窦段。
当病变极度成角或需过度外力推送时要慎用远端保护装置。
3．预扩张 如需预扩张，可沿超滑导丝（或保护伞自带导丝）将4～5mm预扩球囊放置至狭窄病变处，加压至8～10atm1atm=101.325kPa进行预扩张10～20秒。
颈动脉窦压力感受器受扩张刺激可能出现心率减慢、血压下降，甚至心跳骤停，要注意监护，及时处理（可使用阿托品、间羟胺等药物），也可在扩张前注射阿托品0.5mg预防心率减慢。
4．释放支架 将选择好的支架在超滑导丝或保护伞导丝引导下送至狭窄段，其两端应覆盖正常血管段，造影确定位置无误后释放支架。
5．后扩张 如果病变残余狭窄较重时，再以合适的球囊对狭窄段血管进行后扩张。
6．收取脑保护装置 如果选择球囊闭塞技术，将吸引导管送至球囊近端吸出微栓子。
如果选用滤器远端保护装置，撤出前将滤器回退到鞘管里。
最后造影了解狭窄血管恢复程度，对神经功能检查可能异常者应行脑血管造影，以排除有无脑血管栓塞。
三、术后监测与治疗
应预防脑出血、颈动脉再狭窄、缺血性脑卒中和脑高灌注损伤等，观察神经系统症状和体征，监测心率和血压，经颅多普勒超声监测颅内有无血流异常。
术后给予噻氯匹啶250mg，2次／日或氯吡格雷75mg／d口服，连续6周；终身服用阿司匹林。
四、操作注意要点
1．排除导管内空气 经导管注入任何液体，都要注意排气。
2．关于预扩张与后扩张 狭窄段斑块局限、光滑、规则者，球囊扩张时斑块碎片脱落的可能性较小；反之，溃疡型斑块或不规则狭窄，扩张时斑块碎片脱落的可能性较大，预扩张应慎重。
主张在自膨式支架能够通过狭窄段的情况下，可不作预扩张而直接放置支架并即刻造影，残余狭窄率≤50％、直径较术前增加20％即手术成功。
后扩张应尽可能一次完成，反复多次扩张球囊，易造成支架挤压及切割斑块而使其脱落。
对合并对侧颈内动脉闭塞或其它心源性高危因素的患者，预扩张和后扩张要慎重，以最大限度减少并发症。
3．操作时应仔细、轻柔和准确 尽可能少在病变部位操作，造影可在颈总、颈外动脉进行。
将交换导丝植入颈外动脉也是为减少与颈内动脉硬化斑块的接触，如导丝植入颈内动脉，在输送导引导管或长鞘时，穿越狭窄段的导丝会与斑块摩擦甚至切割，造成栓子脱落；相比之下，颈外动脉的分支较多、较长，导丝嵌入后可获得较强的支撑力，有利于导引导管的顺利输送到位。
此外，操作过程中一定要仔细、轻柔和准确，支架置人应尽量一次到位，使用保护伞时，操作中要将其固定好，避免导丝、支架或保护伞来回移动，对狭窄或正常动脉壁刺激和损伤。
如出现颈动脉痉挛，可用硝酸甘油、罂粟碱等药物缓解。
4．支架的选择 自膨式支架如Wallstent（BostonScientific，Minneapolis，MN）和SMARTStent（Cordis）因柔软性好、径向张力均匀、弹性好、易于内皮化等特点而受到推崇；支架外覆有输送器，降低了与斑块的摩擦，释放时其远端首先打开，覆盖于狭窄的远端，可起到一定保护作用；且其具有持续扩张力，能够逐步扩张狭窄段，进一步改善残余狭窄。
缺点是定位较差，根据直径不同，其长度变化较大。
球囊扩张式支架如Palmaz支架等更为柔顺，适用于冗长、迂曲的颈动脉，但球囊扩张式支架由于支架裸露，通过狭窄段时会增加对斑块的摩擦，加大斑块碎片脱落机会，且释放时着力点在最狭窄处，狭窄段两端并未得到支架有力支撑。
目前公认颈动脉狭窄应使用自膨式支架。
支架的直径应超过颈动脉1～2mm，如病变跨越颈内和颈总动脉，支架直径应以颈总动脉为准。
5．适当控制术后血压 术后适当控制血压，将血压控制在100／60～120／80mmHg范围内，目的是减少脑再灌注损伤、脑出血的可能。
6．抗血小板药物 围手术期抗血小板治疗非常重要，动脉血栓形成的过程是在动脉血管内皮损伤基础上血小板沉积并凝集形成白血栓，然后红细胞附着，大部分支架植入术后急性和亚急性血栓都与血小板聚集有关。
围手术期给予阿司匹林及噻氯匹啶或氯吡格雷，可有效抑制血小板聚集。
五、远端保护装置的应用
研究表明，狭窄血管在球囊扩张过程中，由于粥样斑块撕裂会产生大量微栓子，或因支架对粥样斑块的压迫与切割作用，使其破碎，形成大小不等的碎片，随着血管再通而在远端形成血栓。
理论上有可能造成程度不一的脑栓塞及功能障碍。
使用远端保护装置的目的是使颈动脉支架植入时梗塞发生率降到最低。
Martin等收集8例行CAS患者球囊扩张后在远端球囊保护装置下潴留的血标，离心后在光镜下观察，发现大量的胆固醇结晶和类脂团块。
多中心研究试验结果表明使用远端保护装置围手术期脑卒中发生率下降50％。
1596例未用远端保护装置的患者围手术期脑卒中和死亡率是4.2％，771个用远端保护装置的患者脑卒中率为1.7％；有症状组未用远端保护装置的患者围手术期脑卒中和死亡率是5.2％，用远端保护装置的为2.4％；无症状组未用远端保护装置的患者围手术期脑卒中和死亡率是3％，用远端保护装置的仅为1.5％。
因此，多数学者主张常规使用远端保护装置。
目前应用于临床的保护装置主要有以下3种：
1．远端潴留球囊 如Pereusurg（SunnyVale，CA），先充盈预先放置到狭窄段远端的球囊，阻断颈内动脉的血流，阻留扩张过程产生的微栓子，待支架释放后，通过导管冲洗、吸除其近端血液或脱落的微栓子，防止进入颅内动脉。
由于其完全阻断远端血流，不适用于对侧颈动脉阻塞及大脑Willis环循环不良的患者，冲洗到颈外动脉的碎片可能栓塞视网膜动脉或通过大的吻合支栓塞颅内血管。
2．远端过滤装置（保护伞） 如Angioguard（Cordis），优点是不完全阻断血流，在过滤微栓子同时可维持颅脑血供；缺点是其滤过作用不能覆盖整个操作过程，须经过狭窄段且术毕后要经过已释放的支架撤出，加上其体积大，有可能因此导致斑块撕裂。
支架移位等并发症；其次，保护伞不能过滤所有的碎片。
但随着生产工艺进步、上述缺陷有望得到克服。
3．近端潴留导管 如Parodi抗栓塞导管（ArteriA，SanFrancisco，CA），是一种全新的设计理念。
将外面带有球囊的7～8F导管插至颈总动脉，另一阻留球囊通过导管插至颈外动脉，两球囊充气后，颈内动脉血经导管反流并过滤后，流入鞘管。
第一代远端保护装置的使用是一个巨大的进步，但是外径接近4～5F，从技术上限制了它通过颈内动脉到达靶病变。
另外，颈内动脉颈段偏心和弯曲部位也增加了滤器设计的难度，并且偶有并发症的报道。
图90-4 目前应用的第二、第三代远端保护装置
目前临床实践中使用的第二代和第三代远端保护装置已经解决了大部分上述问题，2.5和3F外径结构使其能顺利通过血管并能很好的收集梗塞微粒（图90－4）。
AngioGuardEX和Accunet装置在聚亚胺脂囊外设计了镍钛外骨架，支撑导丝距离很近，从而使整个系统能够很容易的收回到鞘管内。
根据预期判断的颈内动脉直径，滤器的尺寸为4～8mm。
BostonScientific－EPI滤器是一个具有椭圆形镍钛基环的聚亚胺脂物体，能够适应各种类型的血管，滤器与一个可操控的0.014英寸的导丝结合为整体，即使在复杂的部位也能够方便的操控。
MedNovaNeuroshield是第三代远端保护装置，它具有一个漂浮的滤器，滤器能够通过低外径传送系统到达指定部位，并且在操作完成后能够容易的收回到鞘管内。
第五节疗效及并发症
一、疗效评价
CAS的技术成功率、腔内操作相关并发症和死亡率及术后再狭窄率是评价CAS疗效的主要指标。
CAS手术成功是指大脑血运恢复到适当程度且无主要不良事件发生。
通常狭窄减少大于20％，残余狭窄小于50％。
Roubin等报道146例患者行CAS，技术成功率达99％，术后仅一例死亡，2例严重脑卒中，7例轻度脑卒中，其中5例完全康复，6个月随访，再狭窄率＜5％。
Wholey等报道114例CAS，技术成功率95％，6例失败均由于颈动脉冗长迂曲，难以通过鞘管，在未使用保护装置的情况下，术后30天脑卒中、死亡率5.3％，TIA发生率4.4％。
Henry等的报道，技术成功率达99.4％（173／174），部分使用颅脑保护装置（18％），术后并发症仅4.6％，包括3例TIA，2例轻度脑卒中，3例严重脑卒中（其中2例使用了保护装置），在长达36个月的随访中，仅4例（2.3％）发现再狭窄。
还有许多报道亦取得满意疗效。
与此相反，也有少数报道得出否定结论。
Jordan等对377例患者（414例次手术）行回顾性分析，CAS组（312例）术后早期发生TIA11例（4.1％），脑卒中23例（8
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