血液透析常见技术并发症与预防及应急处理.docx
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血液透析常见技术并发症与预防及应急处理
血液透析常见技术并发症与预防及应急处理
一、热源发生
（一）发生原因
最常见为内毒素热源反应。
1.复用透析管路特别是透析，冲洗不彻底，清洗剂效价低或泡侵时间不够。
2.复用透析管路时，配置消毒液用水为非反渗水，消毒剂效价低或消毒液灌注不足。
3.消毒时间超过有效期，消毒液效价已降低。
4.新透析器透析膜完整性不良或复用高通透性透析器，内毒素及其降解产物从透析液侧弥散入血液。
5.透析液原液或透析用反渗水被污染，细菌数和内毒素严重超标。
（二）临床表现
透析开始一小时左右，病人出现寒战，高热，血压升高，头痛和全身不适。
反应严重时可出现心力衰竭，继而血压下降等严重症状。
体温高热持续数小时后可逐
渐恢复正常。
（三）预防及处理
1.复用血液管路过程应严格按照操作规程进行，确保消毒液的有效浓度和血液管路的充分灌满。
2.消毒后的透析器和管道应放置于清洁、阴凉、封闭的环境中，有条件者最好放冰柜保存。
透析器消毒24小时后方可使用，福尔马林有效消毒期为二周，过氧乙酸消毒不超过一周。
3.定期消毒和监测水处理系统，使反渗水符合美国先进医疗设备协会（amma）推荐的透析用水标准，细菌数＜50cfu／ml，内毒素＜2eu／ml。
4.患者开始发生热源反应时，应立即提高机器温度至38．5℃，减慢血液流速，给予患者保温。
出现高热时，应注意降温。
5.症状轻者无需用药可自行缓解。
反应强烈者可静脉推注地塞米松5mg,必要时肌注抗组胺药物，给予吸氧。
出现严重心衰时，应用强心剂及加强超滤。
二、空气栓塞
（一）发生原因
当透析机的空气安全监视装置失灵或被强行关闭时，发生下列情况时，空气进入体外血液循环，继而引起血液空气栓塞。
1.透析管路预充不充分，空气为完全排除即连接患者血管通路。
2.安装透析管路时，静脉空气捕集器（静脉壶）被倒置或液面过低，空气进入静脉回路。
3.血泵前补液输完后及时夹闭管道。
4.血泵前管道破损，或泵前肝素注射器连接处松脱。
5.供血侧穿刺针刺针与动脉管道连接处松脱，或穿刺针固定不稳妥、受外力牵拉，从穿刺部位脱落。
6.当透析机除气泵失灵和透析液温度过低时，透析液在加温过程中产生大量气体，透过透析膜弥散至血液。
7.透析结束时，回血操作错误，为及时关闭血泵和夹紧静脉回路。
（二）临床表现
少量空气呈微小泡沫缓慢进入血液时，可无明显症状，或有少许干咳。
若气泡较大，进入血液速度较快时，患者可立刻出现症状：
忽然胸痛、胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽，紫绀、烦躁不安，严重时神志不清。
进入血液的空气大数十毫升时足以致死，体质较弱或心肺功能低下时，10-15ml空气亦可导致死亡。
（三）预防及处理
1.进行血液透析前，检查并确保血液管路充分预充已彻底排气，安装稳妥，无破损，各连接处牢固。
气泡捕集器液面不低于3/4。
2.透析开始后，确认透析机空气监视安全装置处于工作状态。
3.在血泵前输液时，应严格遵守操作规程，集中精神操作，当空气达到规定位置时，关闭血泵，改为手动回血。
4.透析结束回血时，应严格遵守操作规程，集中精神操作，当空气到达规定位置时，关闭血泵，改为手动回血。
5.空气不慎进入血液循环管路时，应及时排气。
当空气已进入静脉气泡捕集器（静脉壶）之下时，应暂时关闭血泵，将静脉回路与穿刺针分离，连接到泵前输液侧管上，中心启动血泵，使静脉回路管中混有空气的血液，重新进入体外循环的动脉气泡捕集器（动脉壶），此时，可从排气管中将空气排除。
6.一旦发生空气栓塞，应立即夹紧静脉回路，关闭血泵，阻断空气继续进入血液。
患者立即采取左侧卧位，并使头胸部处于低位，使空气积聚于右心室顶端，随着心脏搏动，空气不断被震荡呈泡沫并分批进入肺部，通过肺泡弥散出体外。
7.给予高流量面罩吸氧。
有条件者作高压氧舱治疗。
8.必要时做右心室穿刺抽气。
9.有脑水肿或昏迷患者，给予地塞米松5mg，注入肝素及低分子右旋糖酐，改善微循环。
三、溶血
血液透析发生溶血时少见而严重的并发症，绝大多数发生原因是与透析液有关。
（一）发生原因
1.透析液浓度异常。
透析机设有浓度监视装置，在正常情况下，当透析液浓度超过设定的安全范围时，机器发出警示，同时透析液旁路开关自动打开，透析液停止通过透析器。
但是，在机器浓度计失灵或浓度警戒范围被人为设置过大时，异常浓度的透析液就会通过透析器进入血液，使血浆渗透压发生改变，引起红细胞肿胀或脱水，继而发生红细胞破裂引起溶血。
2.水处理系统故障。
透析用水中氧化剂和还原剂含量较高，如铜、氯、氯胺及硝酸盐等，可引起红细胞脆性增加，导致溶血。
3.消毒剂残留。
水处理系统或透析机消毒后未进行彻底清洗，复用透析管路预充时，消毒液没有彻底排尽，致使消毒液在透析过程中进入血液，引起溶血。
4.透析液温度异常升高。
多为透析机加热器及温度监控系统出现异常。
如某些透析机的漏血监视器和加热监控器设计在同一CPU上，往往在不得已关闭漏血监视器的同时，后者亦停止监控，加热器持续加热，导致透析液温度异常升高。
透析液温度在47-51℃之间，溶血可在数小时至48小时内发生，超多51℃患者可立刻溶血。
5.血红细胞机械损伤。
可见于血泵轴轮对透析管压迫过紧及管壁粗糙，造成红细胞破损。
6.异型输血
（二）临床表现
1.急性溶血时，患者接受回血的静脉突然疼痛，静脉回路管中血液呈淡红色或葡萄酒色。
2.胸闷、呼吸困难、烦躁不安，伴有心律失常等高血钾症状。
3.腰背部疼痛，或腹肌痉挛。
4.红细胞比容明显下降。
血液滤过时滤出液肉眼可见呈淡红色。
5.有透析用水中氯胺引起的溶血，少量二缓慢，症状不明显，可有大批透析患者血色素同时下降的现象。
（三）预防及处理
1.水处理系统和透析机应由技师定期检修，确保安全运转。
常规监测水质。
2.透析液原液应妥善保管，实行中心供液的透析中心，在集中倾倒透析液时应有第二日在场查对。
3.开始透析前必须确保水处理系统和透析机已完成【前冲洗】程序，血液管路已充分预充和循环。
4.连接患者血管通路前，应确认机器透析液浓度和温度在正常范围内。
当患者感觉接受静脉回路的血管及周围组织发热时，应立即警觉是否透析液温度升高，技师打开透析液旁路【bypass】开关，检查并排除机器故障后方可继续透析。
5.发生溶血时，立即阻断血液回路，丢弃外循环中血液。
6.吸入高浓度氧气，输新鲜血液。
7.查找并纠正溶血原因，作相应处理后尽快重新开始透析治疗，这对解除高钾血症非常重要。
四、硬水综合征
水中含有较高的钙离子和镁离子称为硬水。
透析患者接受硬水透析后出现高Ga²+和高Mg²+血钾症并由此引起一系列症状称为硬水综合征，日常用自来水硬度为100dh，必须经过初步过滤-软化-吸附-反渗透等一系列处理，方可作为透析用水。
水的软化是水处理其中一个步骤。
通常采用钠型的阳离子交换树脂，即将钠离子与水中的阳离子交换；吸附钙和镁离子，释放钠离子。
经软化处理后的水<10dh，称软水。
当树脂吸附饱和后，需用饱和盐水中的钠离子将钙、镁离子重新置换出来排出树脂罐，恢复软化功能，称为再生。
再生程序可自动进行，多设定每周一次在夜间的非透析时间执行。
（一）发生原因
1.软化水装置故障，继而引起反渗透膜破损，硬水直接进入透析用水系统。
2.树脂罐的树脂膜破损。
3.自动再生装置失灵，树脂模吸附饱和后未及时再生。
4.用于置换用的饱和盐水罐未及时补充盐或盐颗粒未完全溶解。
（二）临床表现
恶心、呕吐、头痛、血压升高，全身皮肤温热、发红，兴奋甚至昏迷。
（三）预防及处理
1.经常检查软水装置的工作性能，及时了解自动再生程序是否如常进行，定期监测水质。
2.发生硬水综合征时，立即中断透析，对症处理
五、透析液配制错误
透析液时透析治疗的关键部分之一，透析液配制错误往往可引起严重后果。
透析液配制包括原液配制和稀释液配制。
透析液原液包括酸性透析液（A液）和碱性透析液（B液），其基本成分与人体内间液成分相似，主要有阳离子K+、Na+、Ga²+和Mg²+，阴离子Cl-和碱基。
大多数慢性肾功能衰竭病人透析前血钾浓度在5-6mmol/L或以上，因此透析液需含低浓度钾，一般2-4mmol/L。
血液透析时通过血液与透析液进行物质交换，最终达到电解质和酸碱平衡。
目前，由于我国药品规范化管理要求，透析液原液特别是A液已从透析中心自行配制错误多发生在透析液的稀释和应用过程中。
透析液的稀释有透析机自动配制，并由内置浓度计监控及反馈调节比例泵运转。
一般稀释比例为：
A:
B:
水=1:
1.26:
32.74。
在透析机的浓度监控系统故障或安全报警范围设置过大时，可导致透析液浓度监控失效。
（一）发生原因
1.透析机比例泵故障及浓度监视器故障或关闭；或透析液浓度完全报警范围人为设置错误。
曾经发生浓度监视器关闭的情况下，在进行碳酸盐透析时，A原液（酸性透析液），透析机恰巧忘记打开供液开关，透析机在【准备】程序中仅吸入了B原液（碱性透析液）透析机仅竟允许稀释液通过透析器，并显示可进入【透析】程序，导致pH值高于正常的透析液通过透析器进入患者血液，幸亏处理及时、妥当，而未造成患者严重伤害。
2.B液配制时间过长，或长时间暴露在空气中，而发生分解。
3.采用透析液中心供给时，进行人工集合A、B原液操作时发生错误。
4.透析机A、B吸液管与浓缩透析液A液和B液的连接发生混淆。
5.水处理系统或透析机消毒后未进行彻底清洗，即进入透析程序。
透析液原液严重污染或被恶意投毒。
曾有报道香港某医院，由于反渗透机在夜间执行自动消毒程序过程中，运行至消毒步骤后未及时冲洗即出现故障，工程维修人员在第二天抢修后未加留意即进入反渗水生产程序并供透析用，此时，含有高浓度福尔马林的反渗水进入透析液稀释系统，结果酿成同批次透析病人中，数人当即死亡的惨剧。
（二）临床表现
1.透析液总浓度过高或过低。
主要表现：
①高钾血症：
头痛、高血压、烦躁、口干、定向力差、昏迷、呼吸困难。
②低钠血症：
血压下降、恶心、呕吐、肌肉抽搐、头痛、意识障碍，出现溶血症状，甚至死亡。
2.在总浓度正常的情况下，A液和B液比例失调。
①A液浓度高而B液浓度低时患者血清钠略低，但无明显不适。
②A液浓度低而B液浓度高时，突出表现为低钾血症伴有高钠血症。
患者自觉难于名状的全身不适，血压可正常或略低，头痛、表情淡漠，严重者心律失常、血压下降、意识丧失。
3.当机器仅吸入A液时，患者短时间内无明显不适，透析液2小时后可出现低钠血症和醋酸盐不耐受现象。
当仅有B液成分的稀释透析液进入透析器时，血细胞在较高的pH环境中受到破坏，透析器及静脉回路管的血液，外观呈深暗红色，与动脉导管的鲜红色血液形成鲜明对比。
患者接受静脉回路的血管突然剧烈疼痛，胃肠道强烈痉挛，伴有便意，表情极度痛苦。
（三）以防及处理
1.定期检测机器，抽取稀释透析液样本作生化检查。
2.透析液原液妥善保管，中心供液室或水处理室应尽量减少无关人员进入。
3.连接病人血管通路前，应立即打开透析液浓度正常，并检查浓度警戒设置在安全有效范围内。
4.一旦出现浓度异常，应立即打开透析液旁路开关，停止血泵转动，查明原因。
必要时丢弃透析器及静脉回路的血液。
5.对于低钠血症者，给予2.5%NaCl；高钠血症者泵前快速输入5%G.S；低钾血症状明显者可酌情补钾。
6.检查和排除浓度异常的原因，必要时更换透析机器或透析液原液继续透析。
六、透析器破膜
透析器破膜是指透析膜破损，血室中的血液向透析室漏出。
现代透析机均设有漏血报警装置，是利用红外线探测透析液流出道的清澈度来进行判断。
漏血报警有时可出现误报警现象，这时因为当透析液中混有大量空气或沉淀物进入探测处时，其清澈度发生改变所致。
因此，当漏血报警时应加于仔细观察以确定透析器是否破膜。
（一）发生原因
1.净化剂或消毒剂对膜的腐蚀。
氢氧化钠和含氯剂，对透析膜的腐蚀作用最强，浓度过高和浸泡时间过长，均可导致透析器破膜。
如次氯酸钠浓度超过0.1%，浸泡时间超过12小时，可引起透析器破膜。
另外，不同的透析膜对氯有不同的耐受性，氯砜膜最好，而纤维素膜则耐受性较差。
2.机械损伤如复用时冲洗水压过大；透析器在静脉回路被阻断后，遭受血泵的持续驱动压力大500mmHg,以上；超滤量设置过大，跨膜压超过500mmHg；透析器从高处掉落等等。
3.透析器反复多次使用，或消毒后待用时间过长。
4.透析器制造工艺不过关常见空心纤维两端与透析器顶盖粘合固定不良，引起血室和透析液室相互交通。
（二）临床表现
1.处于工作状态中的漏血探测器发出报警。
2.透析器的透析液流出口，可见有血性或混浊透析液流出，但如果只有极少数纤维膜断裂破损时，肉眼不易观察到。
此时可打开旁路开关，暂停透析液流经透析器，使透析器上的出液口对准光源，打开旁路开关，如有破膜，积聚一定量的血液会随透析液逸出，可见到一丝丝絮状物飘动。
3.破膜较小时，由于血流正压，透析液污染血液的机会不大，患者无自觉不适；破膜较大时，患者可出现畏寒发热，数小时后出现血液感染症状。
4.行无漏血监视装置的血液滤过时，透析器破膜可见淡红色滤出液，滤出液实验室检查可见红细胞。
（三）预防及处理
1.准确掌握净化剂的浓度和浸泡时间。
常用净化剂有次氯酸钠和过氧化氢。
由于次氯酸钠易氧化和挥发，实际浓度往往低于标示值，因此，人们多不作消毒剂用。
作为净化剂的次氯酸钠，浓度一般为0.2%-0.3%，浸泡2小时，如浸泡时间超过12小时，浓度则需减至0.1%。
2.冲洗透析器的水压不宜过大，一般不超过13mmHg/m²。
3.启动血泵前，应确认静脉回路通畅无夹闭。
4.建议透析器使用次数不超过6次，使用或待用时间累计不超过一个月。
5.发现破膜时，应立即更换新的透析器：
由一人预充透析器，另一人马上打开旁路开关，先分离透析液管，在关闭血泵，用止血钳夹紧靠近透析器的动脉管道。
并与透析器分离。
举高透析器，利用压力落差作用使血液缓慢流入静脉管道，排空并分离透析器与静脉管道，将预充好的新透析器两端分别连接动、静脉血液管路端，连接透析液管；关闭透析液旁路开关，打开排液开关，重新进入【透析】程序。
七、动静脉管道渗漏
（一）发生原因
1.在清洗过程中损坏，特别是在管道血凝块堵塞严重、天气寒冷管道柔韧度下降时，用力敲打所致。
2.血泵的滚动轴对管道泵段的机械磨损。
3.锐物刺破管道，血液从破损处渗出。
（二）临床表现
动静脉管道破损，血液从破损处渗出。
（三）预防及处理
1.主要经常检查管道完好性，清洗管道时不可用力敲打，复用次数不要过多。
2.如破损处在非泵段且破损不大，此时关闭血泵，常规消毒破损处，用防水胶布贴紧并缠绕，开动血泵时血液不渗出，可直至该次透析结束后丢弃。
3.更换新管道方法：
破损处如在动脉管道可用空气回血法使血液回输，至空气接近透析器时，关闭血泵，将预充好的动脉管道替换旧管即可继续透析。
静脉管道发生破损时，可将预充好的静脉管道替换旧管，主要排气方可连接患者血管；然后，把充满血液的旧管连接在泵前输液侧管上，阻断供血直至旧管血液完全泵人循环血路中。
八、体外循环管路凝血
凡行体外血液循环的血液净化治疗中，除有严重出血倾向者外，都必须使用抗凝剂预防体外循环管路凝血。
肝素及低分子量肝素的全身肝素化抗凝，时目前最常用的抗凝方法。
在长期的血液净化治疗观察表明，已不能单纯以公斤体重来计算肝素用量。
患者不同的身体状况，用于抗凝的肝素量有较大的差别。
应考虑患者的凝血功能、血液粘滞度、该次超滤量以及患者是否吸烟等因素。
肝素用法：
血液透析前，常规在静脉推注首剂肝素20-30mg（为方便计算12500IU肝素按100mg计），然后，用肝素泵持续注入或每30-60min人工推注一次，每小时追加肝素5-10mg，透析结束前30-60min停止追加肝素。
高血液粘滞度和贫血患者，肝素用量酌情加减。
血液灌流者，由于吸附剂（活性炭颗粒）表面粗糙和血流量较慢，如无出血倾向，首剂肝素可达30-50mg，每30min追加5mg。
低分子量肝素是一种比较理想的血透抗凝剂，但价格昂贵，多用于行CRRT治疗患者和有中、小程度出血倾向的透析患者。
其用法是在血透的体外循环形成后，在静脉回路注入2500-5000IU,6-8小时内无需追加剂量。
（一）发生原因
1.抗凝剂用量不足或无抗凝剂透析。
2.患者血液黏稠。
3.血流缓慢或血流量不足。
4.体外血液循环特别是在透析器中，混有空气。
5.血液管路内壁粗糙。
（二）临床表现
液体外循环最容易发生凝血的地方就是透析器（灌流器）、动脉壶、静脉壶和接受静脉回路的穿刺针头或血管通路。
正确判断凝血部位，并迅速处理，可避免体外循环完全堵塞现象发生。
1.动脉气泡捕集器凝血。
动脉管道压力升高，可达250-300mmHg（正常月100mmHg）,动脉壶可见暗红色血凝块。
静脉管道压力不高或略低。
2.透析器凝血动脉管道压力升高，静脉管道压力下降。
透析器外观呈黑色带，透析器动脉端可见暗红色血凝块。
3.静脉气泡捕集器凝血。
静脉管道压力异常升高至250mmHg（正常约50mmHg）以上，动脉管道压力升高，静脉壶可见暗红色血凝块。
此时，动脉管道及透析器因血流不畅通而继发凝血；很快地，静脉壶的血凝块延伸至静脉回路侧穿刺针头，致使循环管路全部堵塞，血液不能回纳。
4.接受静脉回路的血管通路或穿刺针头凝血。
动、静脉管道压力均升高。
可迅速导致整个循环管路全部堵塞。
如此时未及时处理；在血泵的继续驱动下，可导致血液管路各连接处松脱、崩裂。
（三）预防及处理
1.合理使用肝素。
对于体重大、血液粘滞度高、有吸烟习惯的患者，肝素用量应适当增加。
另外，行血液灌流的患者也应加大肝素用量。
2.血液管路预充时，应以内含15mg肝素的生理盐水500ml进行循环，并彻底排净透析器中的空气。
3.患者如无禁忌证应使血流量达到20ml/min以上。
血流量不足时，应及时调整针头角度，必要时重新穿刺供血侧血管。
4.正确设置动静脉管道压力报警上下限。
动脉管道压力上下限一般分别设置为200mmHg和60mmHg，静脉管道压力上下限分别设置为160mmHg和20mmHg.对于没有压力监视装置系统的血液灌流和其他血液净化技术，应随时查看动静脉壶内有无血块以及血凝块的进展情况，必要时做凝血试验。
5.动、静脉壶的血液面如泛起泡沫，易形成血凝块，应以止血钳轻轻敲打，消除泡沫。
6.性CRRT时，应尽可能采用前稀释法输入置换液。
7.为避免堵塞透析膜孔，血液透析和血液滤过时禁止输入脂肪乳；输血时应尽量避免在透析器前的管路输入。
8.血液管路发生凝血现象之初，应立即采取补救措施，如追加肝素，加快血流量，用生理盐水泵前输入冲洗管路等。
当动脉或静脉管道压力明显升高时，应迅速判断凝血部位，并更换凝血处管道或透析器。
必要时，采用回血方法使血液回纳血管，更换血液管路后继续进行。
9.行无抗凝剂的体外血液循环净化时，应注意如下事项；①尽可能使用全新透析器和管道，选用聚丙烯腈膜（PAN）透析器。
②预充时，用肝素的盐水浸泡并循环30min以上，上机前再用500ml生理盐水排去含有肝素盐水的预充液。
③在患者病情允许的情况下，血流量应调至250-300ml/min。
每30min从泵前输液侧管以100ml/min左右的流速冲入生理盐水，同时，用手轻捏管道和轻拍透析器，以冲刷和驱散聚集的血细胞。
观察和记录血凝块所处位置和大小。
⑤冲洗时，应阻断供血侧血流直至透析器血液变成淡红色。
一次约需生理盐水200ml左右。
记录生理盐水冲入量，并计入液体超滤部分。
10.透析结束时，发现透析器有明显凝血应丢弃。
勉强复用，会导致下次血透时透析器严重堵塞
九、血液外循环以外失血
以外失血在血液透析中不少见，多因护士操作失误所致。
失血的多少决定后果的严重程度。
预防的关键在于加强工作责任心。
（一）发生原因
1.循环管路因血流受阻，致使管路各连接处崩裂分离，血液从循环管路流失。
在血泵正常运转的情况下，静脉回路管严重扭曲，钳夹、凝血块堵塞等，致使循环管路压力异常增高，未经钳夹的动静脉排气管盖子被冲开，或动脉管与透析器连接处分离。
2.血液管路（特别是静脉回路侧）与穿刺针或留置针导管连接处松脱。
3.动脉或静脉穿刺针脱落，导致动脉穿刺口流血或静脉回路血液被泵出体外。
常见于穿刺针胶布固定不牢靠或因出汗后胶布受潮而失去粘性；神志不清、烦躁不安或发生寒战的患者未固定穿刺侧肢体，使穿刺针受牵拉脱出；动、静脉导管固定不妥当，间接牵拉使穿刺针脱出体外。
4.机器漏血监视器失灵或关闭，透析器破膜而未被及时发现。
5.排放预充液时，精神不集中，致使血液不能回输。
整套外循环血量在180-300ml左右。
6.各种原因引起的外循环严重凝血，致使血液不能回输。
整套外循环血量在180-300ml左右。
（二）临床表现
1.管道压力过低报警。
当血液管路各连接处松脱后，动、静脉压力下降，尤其以静脉管道压力下降更明显。
2.空气监视器报警。
如动脉导管与穿刺针连接处松脱或穿刺针脱落，空气随之泵人循环管路中。
3.失血量不多者，无明显症状或面色苍白；失血多者可出现血压下降，严重时出现失血性休克。
（三）预防及处理
1.血液管路各部件连接必须紧密，穿刺针和管道应稳妥固定。
2.加强巡视病人，监测和记录管道压力度数。
3.排放预充液时必须集中精神，及时连接静脉回路。
4.发生血液管路各连接处松脱、分离时，立即关闭血泵，针对发生原因，作出相应处理，尽快使体外循环血液回输入静脉。
5.失血量多者，予平卧、吸氧；静脉快速输入等渗溶液；配血，并尽快输入新鲜血液。
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