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常见护理操作标准

口腔护理操作评分标准〔标准分100分〕

程序

标准工程

分值

评分标准

扣分

22

1. 仪表端庄,着装整洁、洗手

2

着装不整洁扣1分,未洗手扣1分

2. 核对医嘱、治疗单〔卡〕

2

未核对扣2分,单人核对扣1分。

3.评估〔带手电筒、压舌板〕:

两种方法核对床号、姓名

(1)评估环境,清洁、平安、光线充足

(2)询问、理解患者身体状况,如意识、口腔情况,如有无义齿;口腔黏膜情况如有无出血、溃疡等

(3) 解释操作的目的,获得患者配合

6

未评估扣4分;评估不全一项扣2分;未解释扣2分,解释不清扣1分。

4.洗手,戴口罩

2

未洗手扣1分,未戴口罩1分。

 

5.用物准备:

手消毒液,内铺清洁治疗巾的治疗盘内备:

治疗碗两个〔一盛棉球17个、另一盛漱口液〕、压舌板、弯血管钳、镊子、纱布2块、治疗巾、弯盘,治疗盘外放无菌棉签,吸水管、手电筒,压舌板、弯盘。

按需要准备开口器,外用药(如石蜡油,冰硼散,制霉素,甘油等),选择适宜的溶液、浸湿棉球并清点数量、

10

少一件或一件不符合要求扣1分,未清点棉球数量扣2分。

61

1.   携用物至患者床旁,再次核对患者〔两种方法核对〕。

3

不核对扣3分;少一种核对方法扣1分

2.   告知患者配合方法,协助患者侧卧位或面向护士

3

体位不舒适扣2分;一处不符合要求扣1分

3.颌下铺治疗巾,弯盘放于口角旁,〔如有义齿先取下〕

2

一处不符合要求扣1分

4.潮湿口唇、口角

1

口角干裂未潮湿扣1分;

5.协助并指导患者正确漱口(清醒患者,昏迷病人禁忌漱口),并用纱布擦净口角水渍

3

未漱口扣2分;未协助、未指导各扣1分;

6.压舌板撑开对侧颊部,嘱患者咬合上下齿,以弯血管钳夹取含漱口液的棉球纵向擦洗远侧磨牙至门齿部,同法擦洗另一外侧面

10

漏擦洗一处扣3分;擦洗方法不对扣2分;指导患者错误扣2分。

7.嘱患者张开上下齿,按顺序擦洗侧

牙齿上内侧→上咬合面→下内侧面→下咬合面—颊部—同法擦洗对侧硬腭—舌面—舌下—口腔底

15

漏擦洗一处扣3分;擦洗方法不对或镊子污染扣2分;擦洗顺序错一步扣1分

61

8协助并指导患者漱口、擦净口周围及口唇

3

未漱口扣2分;未协助、未指导各扣1分,

9 询问患者对操作的感受,用手电观察口腔情况(如是否擦洗干净、有无棉球遗留、有无出血、溃疡等情况〕,必要时口腔用药

4

未评估扣4分;方法不正确扣2分;

10 清点棉球数量

2

未清点扣2分

11 撤去弯盘和治疗巾

1

一处不符合要求扣1分

12协助患者取舒适体位,整理床单元

4

一项未做扣2分

13. 再次核对患者,至少两种方法,指导患者

4

未核对扣2分,少一项扣1分,未指导扣2分

14. 整理用物、洗手、记录、签名

6

用物处理不当扣2分,少一项扣1分,未记录扣2分;未洗手扣2分。

结果评价12分

1.正确指导患者

(1)告知患者在操作过程中的配合事项

(2)指导正确的漱口方法,防止呛咳或者误吸

5

未指导扣5分;指导不全一处扣1分

2.语言通俗易懂,态度和蔼,沟通有效

2

态度、语言不符合要求各扣1分;沟通无效扣2分

3.全过程动作纯熟、标准,符合操作原那么此操作限时10分钟

5

一处不符合要求扣1~2分,每超时30秒,在原得分根底上扣1分。

5

目的:

1.保持口腔及牙齿清洁,消除口臭

2.预防口腔感染,防止并发症

3.观察口腔黏膜和舌苔有无异常,便于理解病情变化

考前须知:

1.擦洗过程中,动作轻柔,特别是对有凝血功能障碍的患者,应防止碰伤黏膜及牙龈

2. 昏迷患者需用开口器时,应从臼齿放入。

牙关紧闭者不可用暴力使其张口,以免造成损伤。

擦洗时需用止血钳夹紧棉球,每次一个,防止棉球遗留在口腔内。

棉球不可过湿,以防患者将溶液吸入呼吸道

3.有义齿者,应取下,用冷水刷洗干净,患者漱口后戴上。

暂时不用时,可浸泡于清水中,每日更换清水,义齿禁用热水和消毒水浸泡

4.长期使用抗生素者,注意观察有无真菌感染。

5.护士操作前后应当清点棉球数量。

5

 

鼻饲法评分标准〔标准分100分〕

程序

标准工程

分值

评分标准

扣分

 

20

1.仪表端庄,着装整洁,洗手

2

一处不符合要求扣1分

2.核对医嘱、治疗单〔卡〕

5

未核对扣2分,单人核对扣1分。

3评估:

两种方法核对床号、姓名

〔1〕询问身体状况,理解既往有无插管经历,评估患者鼻腔情况,如鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等,既往有无鼻部疾患及有无义齿

〔2〕评估环境,清洁、平安、光线充足

〔3〕解释操作目的,获得患者配合

6

未评估扣4分;评估不全一项扣2分;未解释扣2分,解释不清扣1分。

4.洗手,戴口罩

2

未洗手扣1分,未戴口罩1分。

5.用物准备:

手消毒液、治疗盘,鼻饲包〔治疗

碗1、弯盘1、镊子、垫巾、纱布4块〕,合适型号的一次性胃管、50ml注射器、石蜡油、棉签、胶布、听诊器、装有温开水的杯子,治疗碗内装适宜温度鼻饲液〔试温〕,无菌手套,别针,水温计、一次性压舌板,手电筒,治疗单;

拔管用物:

治疗盘内放一次性手套,纱布2块,棉签,松节油

5

少一件或一件不符合要求扣1分

 

60

 

60

1.携用物至床旁,核对床号、姓名〔至少两种方法核对〕

3

不核对扣3分;核对不全扣1分

2.告知患者配合方法,协助患者侧卧位或面向护士

3

体位不舒适扣3分;一处不符合要求扣1分

3.颌下铺巾,放置弯盘,清洁鼻腔,

2

一处不符合要求扣1分

4.将一次性胃管、50ml注射器、压舌板打在治疗盘内,将石蜡油倒在纱布上,再次试温

2

未试温扣1分,一处不符合要求扣1分

4.戴手套,检查胃管是否通畅,测量插管长度〔成人大约45~55cm,婴幼儿约14~18cm〕,即发际到剑突的间隔或者从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的间隔,做好标记,石蜡油光滑胃管前端

4

不检查胃管是否通畅、不量长度各扣4分;量不准扣2分,不光滑胃管扣2分

5.告知患者可能出现的不适及配合方法,将胃管沿一侧鼻孔轻轻插入,到咽喉部〔插入14~15cm〕时,指导患者做深呼吸或吞咽动作,随后迅速将胃管插入

5

插管前不告知配合方法扣2分;插管方法不对、插入不畅未检查、插管过程中不指导、患者呛咳仍继续插各扣1分

6.取压舌板、手电筒,看胃管是否盘在口中

2

未检查扣2分

7.证实胃管在胃内,可选用以下一种方法:

〔1〕胃管末端接注射器抽吸,有胃液抽出;

〔2〕置听诊器于胃部,用注射器从胃管注入10ml空气,听到气过水声;

〔3〕当患者呼气时,将胃管末端置入治疗碗水中,无气泡逸出;

4

未检查胃管是否在胃内扣4分;检查方法不对扣4分

8.  固定胃管

2

不固定扣2分;固定不牢扣1分

9. 注入适宜温度的鼻饲饮食:

以一手折起胃管末端加以固定,另一手用注射器抽吸10-20ml温开水注入胃内,再缓缓注入流质或药液,注入量不超200ml,注意观察患者反响

7

注入量不准确扣1分;不通畅扣2分;不观察患者反响扣2分,未注入温开水扣2分

10.鼻饲完毕,再注入少量温开水〔20~50ml〕

2

未注入温开水扣2分

11.封闭胃管末端,将胃管末端抬高反折,用纱布包好,用橡皮圈或夹子夾紧,用别针固定胃管于患者枕旁或衣服上

2

固定胃管不正确扣2分

12.撤去弯盘和治疗巾,脱手套

1

不符合要求扣1分

13.询问患者对操作的感受

2

未询问扣2分,

14.再次核对患者,至少两种方法,助患者取舒适体位,整理床单元。

3

未核对扣2分,少一项扣1分,一处不符合要求扣1分。

15.整理用物,洗手、记录、签名

3

未洗手扣1分,未记录扣1分。

用物处理不正确扣1分

16.拔胃管前再次洗手,双人核对医嘱,两种方法核对病人床号,姓名,评估病人,解释拔管目的

3

未洗手扣1分,未核对评估及解释目的扣2分

17.拔除胃管:

揭去固定的胶布,嘱患者深吸一口气,屏住呼吸,用纱布包裹近鼻孔端的胃管,边拔边用纱布擦胃管,拔到咽喉处时,快速拔出;清洁患者口、鼻、面部,擦净胶布痕迹

4

拔出方法不正确扣3分,未清洁口鼻部扣1分,未擦胶布痕迹扣1分

18. 再次核对患者,至少两种方法,助患者取舒适体位,整理床单元。

3

未核对扣2分,少一项扣1分,一处不符合要求扣1分

19. 整理用物,洗手、记录、签名

3

未洗手扣1分,未记录扣1分。

用物处理不正确扣1分

15

1. 正确指导患者

〔1〕 告知插胃管和鼻饲可能造成的不良反响

〔2〕 告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法

〔3〕指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作

〔4〕指导患者在带管过程中的考前须知,防止胃管脱出

5

未指导扣5分;指导不全一项扣1分

2.语言通俗易懂,态度和蔼,沟通有效

5

态度语言不符合要求各扣1分;沟通无效扣2分

3.全过程动作纯熟、标准,符合操作原那么

5

一处不符合要求酌情扣1~2分

5

目的:

通过胃管供应不能经口进食患者营养丰富的流质饮食,保证患者能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物

考前须知:

1. 插管动作轻稳,通过食管狭窄处时尤需注意,防止损伤食管粘膜

2. 昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失,不能合作,为进步插管的成功率,在插管前将患者头向后仰,当插至15cm〔会厌部〕时,以左手将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄以增大咽部通道的弧度,便于胃管顺利通过会厌部

3. 每次灌食前应先检查胃管是否在胃内,确实无误,方可灌食。

每次灌注量不超过200ml,温度38℃-40℃,间隔时间不少于2h

4. 长期鼻饲者,胃管应每周更换一次〔晚上最后一次灌食后拔出,次日再由另一鼻孔插入〕

5

卧床患者更换床单法评分标准〔100分〕

程序

标准工程

分值

评分标准

扣分

20

1. 仪表端庄,着装整洁,洗手

2

未洗手扣1分,一处不符合要求扣1分

2. 评估:

两种方法核对床号、姓名

〔1〕评估环境,清洁、平安、光线充足

〔2〕理解患者病情〔意识状态、各种管道、肢体活动情况、自理才能〕

〔3〕解释操作目的,获得患者配合

10

未核对扣2分,未评估扣6分;评估不全一项扣1分;未解释扣4分;不按需要给予便器扣1分

3. 洗手,戴口罩

2

未洗手扣1分,未戴口罩扣1分

4. 用物准备:

手消毒液、带污物袋的双层护理车,按操作前后顺序准备大单、中单、枕套各1条,床刷及一次性床刷套

6

少一件或一件不符合要求扣1分

 

63

 

63

 

1. 携用物至床旁,两种方法核对床号,姓名

2

一处不符合要求扣1分

2. 指导患者配合,挪动床旁桌、椅方便操作

2

一处不符合要求扣1分

3. 松被尾,移枕侧卧,观察患者背部受压情况及反响

5

一处不符合要求扣1分,未观察患者背部情况及反响扣2分

4. 安排妥当各种引流管及治疗措施〔如有引流管及其他治疗措施时,应先从没有的一侧开场更换〕

4

未妥善安排扣2分,一处不符合要求扣1分

5. 松开近侧大单及中单,中单卷至患者身下

3

一处不符合要求扣1分

6. 扫橡胶中单〔从床头到床尾扫、过中线,床扫放在床褥下,或将一次性中单卷至患者身下〕后搭在患者身上,将大单卷至患者身下,扫床褥〔从床头到床尾分两到三节扫床褥过中线〕,床扫放对侧床尾

6

一处不符合要求扣1分;扫橡胶单和床褥时不过中线各扣1分

7. 取清洁大单,对齐中线,将远侧半边向内卷至患者身下,再将近侧半边铺好拉平〔近侧床头、床尾、床中间〕

8

大单不拉平、塞紧各扣2分;中线偏离扣2分;一处不符合要求扣1分

8. 将橡胶中单〔或换上干净的一次性中单〕拉下铺平,铺清洁中单,协助患者翻身平卧

4

中线偏离扣1分;不包紧、不平整各扣1分

9. 转至对侧,移枕头,协助患者侧卧,检查皮肤,各层污单卷出,置于污物袋或治疗车下层

4

一处不符合要求扣1分;未将污单放入污物袋扣2分,未检查皮肤扣1分

10.扫橡胶中单后搭在患者身上〔从床头到床尾扫、过中线,床扫放在床垫下〕,扫床褥〔从床头到床尾分两到三节扫床褥过中线〕,床扫套放治疗车下层,将患者身下清洁大单、橡胶中单〔或干净的一次性中单〕、清洁中单逐层拉出铺好

7

大单、中单不拉平塞紧各扣2分;中线偏离各扣1分;扫橡胶单和床褥时不过中线各扣1分;不取下床扫套丢弃扣1分

 

11.   移枕协助患者平卧

2

一处不符合要求扣1分

12.   换枕套:

托住患者头颈部,将枕头撤出;取下枕套置于污物袋,套好枕套,四角充实;一手托住头部,一手将枕头置于患者头下

4

更换枕套方法不当扣2分;枕头放置不当扣1分,四角未充实扣1分

13.   整理近侧盖被,协助患者取舒适体位;转至对侧整理盖被,在床尾将被尾反折

5

未整理扣2分;不平整扣1分;盖被两侧及尾端折叠不好各扣1分;未协助患者取舒适体位扣2分

14.   将床旁桌椅搬回原处

1

一处不符合要求扣1分

15.   询问患者对操作的感受

2

未询问扣2分

16.整理用物,洗手

4

整理用物不符合要求扣3分,未洗手扣1分

12

1语言通俗易懂,态度和蔼,沟通有效

2

态度语言不符合要求各扣1分;沟通无效扣2分

2.  正确指导患者

(1)及时反映自己的感觉及不适

(2)告知患者主要步骤及配合

5

未指导扣5分;指导不全一处扣1分

3.全过程动作纯熟、标准,符合操作原那么

5

一处不符合要求酌情扣1~2分

5

目的:

为卧床患者更换床单、枕套,使其舒适并保持病房的整洁,便于观察患者,预防压疮

考前须知:

1.保证患者平安,体位舒适

2.注意节力

3.注意观察病情变化

5

 

协助患者移向床头法评分标准〔标准分100分〕

程序

标准工程

分值

评分标准

扣分

14

1. 仪表端庄,着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2

一处不符合扣1分

3. 评估:

(1)理解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合才能

(2)理解患者有无约束、各种管路情况

(3)对清醒的患者,解释操作目的,获得患者配合

〔4〕评估环境

8

未评估扣8;评估不全一项扣2分;未解释扣4分

4. 洗手,戴口罩

2

一处不符合扣1分

66

1. 视患者病情放平床头

4

不符合要求扣3分

2 根据患者情况,由1名或2名护士操作

6

一处不符合扣1分

3.将枕头横立于床头,防止撞伤患者

4

不符合要求扣3分

4.单人法:

(1)使患者仰卧屈膝,双手握住床头板,双脚蹬床面

(2)护士用手稳住患者双脚,同时在臀部提供助力,使其上移

40

一处不符合要求扣10分

5 双人法:

护士两人分别站在床的两侧,穿插托住患者颈、肩及腰臂部,或两人同侧一人托住颈、肩及腰部,另一人托住臀部及腘窝,同时抬起患者移向床头

40

一处不符合要求扣10分

6.放回枕头,抬高床头,观察患者搬动后病情有无变化

8

未评估扣5分;评估不全一处扣3分

7.协助患者取舒适体位,整理床单元和用物

3

一处不符合要求扣2分

8.洗手

1

未洗手扣1分

15

1. 按消毒技术标准要求分类整理使用后物品

3

一处不符合要求扣1分

2. 正确指导患者:

告知患者操作目的和方法,以获得患者的配合

5

未指导扣5分;指导不全一处扣2分

3. 语言通俗易懂,态度和蔼,沟通有效

2

态度、语言不符合各扣1分;沟通无效扣2分

4.全过程动作纯熟、标准,符合操作原那么

5

一处不符要求扣1~2分

5

目的:

帮助滑向床尾而自己不能挪动的患者移向床头,使患者舒适

考前须知:

1. 注意遵循节力原那么

2.  护士动作轻稳,防止对患者的拉、拽等动作,防止关节脱位,使患者舒适、平安

5

 

无菌技术根本操作法评分标准〔标准分100分〕

程序

标准工程

分值

评分标准

扣分

20

1. 仪表端庄,着装整洁,洗手

2

一处不符合要求扣1分,未洗手扣1分

 

2. 评估:

环境、桌面清洁,光线充足,无尘埃飞扬,适宜操作

4

未评估扣4分;评估不全一处扣1分

 

3. 剪指甲,洗手,戴口罩

6

未洗手扣2分;指甲长扣2分,未戴口罩扣2分

 

5. 用物准备:

手消毒剂,无菌持物钳或镊〔干罐那么有效期为4小时〕,治疗盘,无菌治疗巾包,无菌弯盘1个,无菌治疗碗包,无菌手套,无菌溶液,棉签,安尔碘,弯盘1个,小毛巾2块,纸笔,无菌罐内盛消毒棉球,盛污物容器,必要时备启瓶器,标签

8

少一件或一件不符合要求〔无菌物品包外无标志〕扣1分;无菌物品与非无菌物品混放一件扣1分

 

 

65

 

65

 

1. 无菌持物钳:

取、放无菌持物钳时,钳端应闭合向下,用后立即放回容器内

3

一处不符合要求扣1分

 

2. 无菌包:

检查无菌包名称、灭菌日期、化学指示带颜色变化情况,包布完好、枯燥

3

 

不检查扣3分;检查漏一项扣1分

 

3. 揭开指示胶带,自包布外角、两侧角、近侧角的顺序翻开

3

一处不符合要求扣1分;污染一处扣1分

 

4. 用无菌持物钳取出一块治疗巾放在治疗盘内,包内有剩余物品,那么按原折痕包起扎好,注明开包日期、时间

3

一处不符合要求扣1分;污染一处扣1分

 

5. 铺无菌盘:

双手捏住无菌巾上层两角的外面抖开,铺于治疗盘上,双手捏住两角展开双折铺于治疗盘上,上层扇形折叠,开口边向外

4

一处不符合要求扣1分;污染一处扣1分;跨越无菌区一次扣1分

 

6.     取无菌弯盘包,检查名称、灭菌日期、化学指示胶带

3

不检查扣3分;检查漏一项扣1分

 

7. 将弯盘包托在手中翻开,另一手将包布四角抓住,将无菌弯盘放于无菌治疗盘内

3

开包方法不对扣1分;污染无菌治疗盘扣2分,污染弯盘扣1分

 

8取无菌治疗碗包,检查灭菌日期、化学指示胶带,托在手中翻开,另一手将包布四角抓住,将无菌治疗碗放于无菌治疗盘内

3

漏检查一项各扣1分;开包方法不对扣2分;手污染治疗碗内面扣3分;

9. 检查无菌容器名称、灭菌日期、化学指示胶带,翻开无菌容器盖,内面朝上或拿手中,取出无菌物品后立即盖严容器,手不可触及容器及容器的内面及边缘

4

不检查扣3分,少检查一项扣1分,污染一处扣1分

 

10翻开容器时,防止手臂跨越容器上方

2

跨越一次扣2分

 

11.从无菌容器中取物时,应将盖子完全翻开,防止物品触碰边缘

2

物品触碰边缘一次扣1分

 

12.手持无菌容器时,应托住底部,将无菌物品放于治疗盘内无菌治疗碗内

2

未托住底部扣2分

 

13.取无菌溶液:

核对标签上药名、浓度、剂量、失效期等,检查瓶盖是否松动,瓶身有无裂缝,无菌溶液有无变质、沉淀、变色、浑浊等

5

漏检查一项扣1分

14.启开铝盖后,用安尔碘消毒两遍,翻开瓶盖,标签朝上,倒出少许溶液冲洗瓶口,开盖时手不可触及瓶口,再由原处倒出适量溶液于无菌治疗碗内

5

未消毒扣2分,瓶签不朝上扣1分;不冲洗瓶口扣2分

15.盖好瓶盖,用消毒棉签消毒瓶口,注明开瓶日期及时间〔已翻开的溶液有效使用时间为24小时〕

3

污染瓶盖未消毒扣2分;瓶盖未盖好、未及时盖好各扣1分;不记录开瓶日期、时间各扣1分;使用超过有效期溶液扣2分

16.展开扇形折叠层,盖住物品,上下层边缘对齐。

开口处向上反折,两侧边缘向下反折后备用

3

边缘不对齐扣1分;未能一次盖好扣1分;不反折或反折不对各扣1分

 

17.记录铺盘日期及时间

2

未注明铺盘日期及时间各扣1分

 

18.戴一次性灭菌手套:

检查包装、有效期、批号、型号

2

漏检查一项各扣1分;手套不适宜扣1分

 

19.翻开手套包,用滑石粉涂擦双手,将用后滑石粉包放于弯盘内

2

一处不符合要求扣1分

 

20.一手掀起手套袋开口处,另一手捏住一只手套的返折部分〔手套内面〕,取出手套,对准五指戴上

2

取出手套时方法不对扣1分;取手套污染扣2分

 

21.再用戴好手套的手插入另一手套返折面内(手套外面〕,同法将手套戴好。

翻手套边扣套在衣袖外面

2

戴手套方法不正确、戴不好各扣1分;未翻手套边扣在衣袖外面扣1分;撕破手套、污染手套外面各各扣2分

 

22.脱手套:

一手捏住另一手套腕部外面,翻转脱下。

再以脱下手套的手插入另一手套内,将其往下翻转脱下

2

 

脱手套方法不对扣2分

 

23.整理用物,洗手

2

未整理用物扣1分,未洗手扣1分

操作

后评

价10

1.无菌观念强,物品摆放合理

5

一处不符合要求扣1分

 

 

2.全过程动作纯熟、标准,符合操作原那么 

5

一处不符合要求酌情扣1~2分

 

5

 

目的:

1. 防止一切微生物侵入人体

2. 防止无菌物品、无菌区域及无菌溶液使用时不被污染

考前须知:

1. 进展无菌操作时应剪指甲、洗手、戴口罩

2. 取、放无菌持物钳时,钳端应闭合向下,不可触及容器口边缘及液面以上的容器内壁

3. 取远处物品,应同容器一并移,就地取用

4. 使用无菌持物钳时不可低于腰部,应在视线之中,不可随意甩动

5. 无菌持物钳不可夹取油纱布,不可用于换药及皮肤消毒,不可夹取有色消毒棉球。

污染或疑污染的无菌持物钳应重新灭菌

6.枯燥的无菌持物钳及容器应4小时更换一次

7. 治疗盘必须清洁枯燥、无菌巾防止潮湿

8. 铺巾时不可触及无菌面,不可跨越无菌区

9. 覆盖无菌巾时对准边缘,一次盖好,防止污染

10.无菌盘有效期为4小时

11.不可将无菌物品或非无菌物品伸入到无菌溶液瓶内蘸取或直接接触瓶口倒液

12.倒出得无菌溶液不可倒回瓶内

13.未戴手套的手不可触及手套外面,戴手套的手不能触及手套的里面

14.手套破裂

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