嘉禾附加意外伤害住院津贴医疗保险条款.docx

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嘉禾附加意外伤害住院津贴医疗保险条款

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阅读指引

本阅读指引有助于您理解条款，对本附加险合同内容的解释以条款为准。

☞您拥有的重要权益

v本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明……………………………………………2.3

v您有退保的权利…………………………………………………………………………………5

☞您应当特别注意的事项

v在某些情况下，我们不承担保险责任………………………………………………………2.4

v保险事故发生后，请您及时通知我们………………………………………………………3.2

v您有如实告知的义务…………………………………………………………………………6.1

v主险合同的某些变动会导致本附加险合同效力终止………………………………………6.6

v我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意…………………………7

☞条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

☞条款目录

1.您与我们订立的合同

1.1合同构成

1.2合同成立与生效

1.3投保年龄

2.我们提供的保障

2.1保险金额

2.2保险期间

2.3保险责任

2.4责任免除

3.保险金的申请

3.1受益人

3.2保险事故通知

3.3保险金申请

3.4保险金给付

3.5诉讼时效

4.保险费的支付

保险费的支付

5.合同解除

投保人解除合同的手续及风险

6.其他需要关注的事项

6.1明确说明和如实告知

6.2职业的确定与变更

6.3合同内容变更

6.4联系方式变更

6.5续保

6.6合同效力终止的其它情况

6.7争议处理

7.释义

7.1周岁

7.2意外伤害

7.3医疗机构

7.4住院

7.5毒品

7.6酒后驾驶

7.7无合法有效驾驶证驾驶

7.8无有效行驶证

7.9机动车

7.10醉酒

7.11医疗事故

7.12非处方药

7.13潜水

7.14攀岩

7.15探险

7.16武术比赛

7.17特技表演

7.18有效身份证件

7.19未满期保险费

附表一：

退费比例表

附表二：

保险费率表

嘉禾附加意外伤害住院津贴医疗保险条款

2009年8月经嘉禾发[2009]315号文向中国保险监督管理委员会备案

在本条款中，“您”指投保人，“我们”指嘉禾人寿保险股份有限公司，“本附加险合同”指您与我们之间订立的“嘉禾附加意外伤害住院津贴医疗保险合同”。

❶

您与我们订立的合同

1.1

合同构成

本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

若主险合同的规定与本附加险合同的规定相抵触，以本附加险合同的规定为准。

1.2

合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。

自本附加险合同成立、我们收取保险费并签发保险单或在保险单中批注的次日零时起本附加险合同生效。

若您在投保主险合同时，同时投保本附加险合同，则本附加险合同的成立日和生效日与主险合同相同；若您在主险合同有效期内投保本附加险合同，则本附加险合同的成立日和生效日以我们在保险单中批注的为准。

除本附加险合同另有约定外，我们自生效日零时起开始承担本附加险合同约定的保险责任。

1.3

投保年龄

指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁（见7.1）计算，本附加险合同接受的投保年龄为18周岁至60周岁。

❷

我们提供的保障

2.1

保险金额

（1）住院津贴日额

本附加险合同的住院津贴日额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。

若该金额发生变更，则以变更后的金额为住院津贴日额。

（2）保险金额

保险金额是指我们根据本附加险合同承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。

2.2

保险期间

若您在投保主险合同时，同时投保本附加险合同，本附加险合同的保险期间为1年；若您在主险合同有效期内投保本附加险合同，本附加险合同的保险期间自本附加险合同的生效日零时起至本附加险合同投保时主险合同所在的保单年度末。

2.3

保险责任

在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：

住院津贴保险金

若被保险人遭受意外伤害（见7.2），并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），在医疗机构（见7.3）住院（见7.4）治疗，我们按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。

住院日数从被保险人每次住院的第1日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付住院津贴保险金的日数以100日为限。

若被保险人因同一原因间歇性住院，自前次出院之日起至后次住院之日止，未达90日，则视为同一次住院治疗。

在保险期间内，被保险人多次住院治疗的，我们累计给付住院津贴保险金的日数达到365日时，本附加险合同终止。

2.4

责任免除

因下列情形之一导致被保险人住院治疗，我们不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（4）被保险人主动吸食或注射毒品（见7.5）；

（5）被保险人酒后驾驶（见7.6）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.7），或驾驶无有效行驶证（见7.8）的机动车（见7.9）；

（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7）核爆炸、核辐射或核污染；

（8）被保险人故意自伤；

（9）被保险人醉酒（见7.10）；

（10）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

（11）被保险人因医疗事故（见7.11）、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；

（12）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见7.12）不在此限；

（13）被保险人进行美容医疗、整容手术、牙齿治疗或矫形、屈光不正之矫治；

（14）被保险人患有脊椎间盘突出症、先天性疾病和先天性畸形；

（15）被保险人从事潜水（见7.13）、跳伞、攀岩（见7.14）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见7.15）、摔跤、武术比赛（见7.16）、特技表演（见7.17）、赛马、赛车等高风险运动。

发生上述情形导致被保险人住院治疗，我们不承担给付保险金的责任，本附加险合同继续有效。

❸

保险金的申请

3.1

受益人

除本附加险合同另有指定外，住院津贴保险金的受益人为被保险人本人。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

您或者被保险人可以变更受益人并书面通知我们。

我们收到变更受益人的书面通知后，在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

您指定或变更受益人时须经被保险人同意。

被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

3.2

保险事故通知

请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。

如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3

保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

住院津贴保险金申请

在申请住院津贴保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）申请人的有效身份证件（见7.18）；

（3）医疗机构出具的被保险人的病历、住院证明、出院证明等；

（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

特别注意事项

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4

保险金给付

我们在收到保险金给付申请书及本附加险合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5

诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

❹

保险费的支付

保险费的支付

本附加险合同的保险费按照住院津贴日额和约定的费率标准确定。

本附加险合同的交费方式和交费期间由您和我们约定并在保险单上载明。

合同解除

投保人解除合同的手续及风险

如您申请解除本附加险合同，请填写保险合同变更申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到保险合同变更申请书时起，本附加险合同终止。

我们自收到保险合同变更申请书之日起30日内按本附加险合同所附《退费比例表》中所列比例退还您所支付的最近一期保险费。

若我们已给付过住院津贴保险金，则您不得解除本附加险合同。

您解除合同会遭受一定损失。

❻

其他需要关注的事项

6.1

明确说明和如实告知

订立本附加险合同时，我们应向您说明本附加险合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加险合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但退还保险费。

本条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

我们在本附加险合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除本附加险合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

6.2

职业的确定与变更

我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的服务场所工作人员查询到此表。

被保险人变更其职业时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。

被保险人所变更的职业依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按变更前后保险费差额退还未满期保险费（见7.19）；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收未满期保险费。

但被保险人所变更的职业依照我们职业分类在本附加险合同拒保范围内的，我们对该被保险人所承担的保险责任自接到通知之日起终止，并按约定退还未满期保险费。

被保险人的职业变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。

但被保险人职业变更之后在我们拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任。

6.3

合同内容变更

在本附加险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本附加险合同的有关内容。

变更本附加险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，也可以由您与我们订立书面的变更协议。

6.4

联系方式变更

为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。

若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本附加险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。

6.5

续保

您可以在投保时选择是否在本附加险合同保险期间届满时自动续保本附加险合同。

若您在投保时选择自动续保，且我们同意您按本附加险合同约定的承保条件续保的，我们将根据被保险人当时的职业和年龄按照约定的费率收取续保保险费，并为您办理自动续保手续，本附加险合同自保险期间届满日的次日零时起顺延1年；如果我们做出不同意续保本附加险合同的决定，我们将以书面形式通知您，本附加险合同自保险期间届满日的次日零时起终止。

若您在本附加险合同保险期间届满前书面申请终止自动续保或在投保时未选择自动续保的，本附加险合同自保险期间届满日的次日零时起终止。

本附加险合同被保险人最高可续保至65周岁（含65周岁）。

6.6

合同效力终止的其它情况

除“2.3保险责任”中约定的合同效力终止情况之外，发生下述情况的，本附加险合同效力终止：

（1）主险合同中止或终止；

（2）法律规定或当事人约定终止的其他情形。

本附加险合同由于上述情况在保险期间届满前终止的，我们将按本附加险合同所附《退费比例表》中所列比例退还最近一期已收保险费。

6.7

争议处理

本附加险合同争议解决方式由您在投保时与我们约定，从下列两种方式中选择一种：

（1）因履行本附加险合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交_______仲裁委员会仲裁；

（2）因履行本附加险合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

❼

释义

7.1

周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为0周岁，每经过1年增加1岁，不足1年的不计。

7.2

意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

7.3

医疗机构

除本附加险合同另有约定外，指符合下列所有条件的机构：

（1）指经国家卫生行政部门评定的二级或二级以上综合医院或专科医院（前述综合医院和专科医院中的观察室、联合病床、康复病房、家庭长期护理病床除外）；

（2）不包括精神病院、私人诊所，以及作为康复、疗养、护理、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

7.4

住院

指被保险人实际办理了正规的入院手续而入住医疗机构的正式病房进行治疗，不包括入住门急诊观察室、门诊病房、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。

其中挂床住院指被保险人非治疗需要，一次离开医院12小时以上，视为自动离开医院，我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。

不合理住院指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按当地卫生部门规定的病种质量管理标准执行。

在医疗机构住院满24小时为1日。

7.5

毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.6

酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

7.7

无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

7.8

无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

7.9

机动车

指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

7.10

醉酒

指被保险人经检出每100毫升血液酒精含量大于或等于80毫克。

7.11

医疗事故

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

7.12

非处方药

指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

7.13

潜水

指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

7.14

攀岩

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

7.15

探险

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：

江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

7.16

武术比赛

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

7.17

特技表演

指进行马术、杂技、驯兽等表演。

7.18

有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：

居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

7.19

未满期保险费

计算公式为“

”，经过天数不足1天的不计。

“经过天数”是指本附加险合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

附表一：

退费比例表

最近一期保险费已经过的月数

退费比例

不满1个月

60%

满1个月不满3个月

45%

满3个月不满4个月

40%

满4个月不满6个月

30%

满6个月不满9个月

15%

满9个月不满12个月

0%

附表二：

保险费率表

（10元日额/份）

单位：

元

职业类别

费率

一

7.40

二

9.30

三

11.10

四

14.80

五

18.50

六

29.60

注：

以上为年交保费费率。