体外循环心脏手术复苏困难的原因分析及处理.docx

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体外循环心脏手术复苏困难的原因分析及处理

体外循环心脏手术复苏困难的原因分析及处理

【摘要】目的总结体外循环（extracorporealcirculation,ECC）心内直视手术中心脏复苏困难的原因及处理方法。

方法对本院2003年1月至2005年6月行ECC心内直视手术的15例心脏复苏困难患者情况进行回顾分析。

结果处理方法包括再次阻断升主动脉、温血灌注；冠状静脉窦逆灌；纠正酸碱电解质失衡等方法等。

15例患者均顺利脱离ECC。

结论ECC心内直视手术中心脏复苏困难的原因与心脏本身病变、气栓、酸碱电解质失衡等因素有关。

【关键词】体外循环；温血灌注；心脏复苏困难

　　CausesAnalysisandTreatmentofCardiacResuscitationDifficultyinCardiacSurgerywithExtracorporealCirculation

　　Abstract:

OBJECTIVETosummarizethecausesandtreatmentsmethodsof15caseswithdifficultyofcardiacresuscitationinopenheartsurgerywithextracorporealcirculation.METHODSTheclinicalmaterialsofcaseswithdifficultyofCRduringopenheartsurgerywithECCinmyhospitalfrom2003

（1）to2005（6）wereanalyzedretrospectively.RESULTSThetreatmentsincludedre-blockingtheaorta，warmbloodperfusion，retrogradeperfusionthroughvenacoronariasinusandcorrectionofelectrolyteandacid-basebalancedisturbance.AllcasesdepartedwithECCsmoothly.CONCLUSIONThecausesofthedifficultyofCRduringopenheartsurgerywithECCareconcernedwiththecardiacdiseasesandothercauses,includinggasembolism,electrolytedisturbanceandacid-basebalancedisturbance.

　　Keywords：

Extracorporealcirculation;Warmbloodperfusion；Cardiacresuscitation

　　体外循环（extracorporealcirculation,ECC）手术中心脏复苏困难时有发生，原因很多，尤其常见于心脏扩大、心肌肥厚、心功能不全、以及电解质和酸碱平衡紊乱等。

而心脏能否顺利地复苏关系到手术的成败，本院采取尽快排除原因并结合再次温血灌注进行处理，取得较满意的效果，总结

　　1资料与方法1临床资料本院于2003年1月至2005年6月开展ECC心内直视手术共301例，发生心脏复苏困难15例。

其中男性13例，女性2例。

年龄3～54岁；体重10～68　kg。

其中8例为心脏瓣膜病合并巨大左心室或心肌肥厚，3例为先天性心脏畸形合并重度肺动脉高压，3例术中出现严重高血钾，1例冠状动脉气栓。

2ECC方法全部病例均在浅、中低温下行ECC，13例在阻断升主动脉后经主动脉根部灌注4∶1氧合血全钾停搏液，灌注流量为200～300ml/min，灌注压力为80～100mmHg；2例给予晶体冷停搏液灌注，灌注流量为100～200ml/min，灌注压力为40～60mmHg。

首次灌注量均为20ml/kg，20～30min后以4∶1氧合血半钾停搏液复灌一次，剂量为10ml/kg。

3复苏方法升主动脉开放后心脏复苏困难的原因比较多，我们针对不同原因进行处理。

有8例巨大心脏、心肌肥厚或合并心肌病的瓣膜病患者,开放升主动脉时鼻咽温34℃～℃，血气、血生化均正常，而心脏不能自动复跳，给予电击除颤20～30Ws3～7次后心脏仍不能恢复搏动，或仅有几次搏动后，又转为室颤，时间长达20min以上，我们认为这种情况属于复苏困难，此时若不及时采取有效措施，使心脏顺利复跳，将威胁到患者生命。

而经积极处理无效后再次阻断升主动脉，根部灌注单纯氧合血，灌注流量为300～700ml/min，灌注压力为100～180mmHg，3～10min后开放升主动脉，其中2例自动复跳，3例电击除颤一次复跳，另有3例除颤数次后仍不能复跳，再次阻断后灌注半钾或全钾停搏液10ml/kg左右，使心电机械活动完全停止。

开放循环后1例自动复跳，2例除颤复跳。

有3例患者开放升主动脉后肉眼见气体进入冠状动脉，心脏收缩无力，心电图表现为ST段抬高。

立即抽取50ml盐水在主动脉钳夹的瞬间快速从根部注入，可在主动脉根部形成高压力冲走冠状动脉内气体。

然后再以合适的双腔气囊导尿管插入冠状静脉窦逆灌单纯氧合血将气栓驱除，成人灌注流量为150～200ml/min,灌注压力为40～60mmHg,小儿灌注流量和压力稍小。

灌注时间为3～5min。

开放升主动脉均自动复跳，收缩有力，心电图恢复正常。

4例患者开放升主动脉后心脏出现室颤或心电图呈直线，采取电刺激除颤Ws,除颤次数3～7次，无效，而此时血钾回报偏高，为～mmol/L。

立即给予胰岛素8～12个单位一次，可根据情况重复使用，剂量较大的时候可同时给予高糖,并要动态监测血糖浓度；其次加强利尿，在这种情况下，我们给予速尿的最大剂量达100mg；另外再给予利多卡因1mg/kg，如伴有酸碱平衡失调，同时还给予5%碳酸氢钠纠酸，待处理措施到位后，有2例以20Ws除颤2次复跳，1例除颤3次复跳，1例除颤4次复跳。

　　2结果

　　所有患者均顺利脱离ECC。

ECC时间70～216min；主动脉阻断时间14～142min；第二次主动脉阻断温血再灌注时间1～30min；辅助时间11～36min；其中有1例室缺患者因心率变慢，给予安装临时起搏器；另有1例主动脉瓣膜置换患者死于低心排。

　　3讨论

　　ECC心内直视手术开放升主动脉后心脏复苏困难与多种因素有关，因此要具体情况具体分析，做到有的放矢，才能在最快的时间内作出最有效的处理，为心脏的尽早复苏争取时间。

　　本组有53%的病例属于心脏扩大，心功能差的瓣膜病患者，因长时间的容量及压力负荷加重，都存在明显的左、右心功能的损害，长时间阻断更加重了心肌的缺血缺氧性损害，这给围术期的心肌保护增加了一定难度［1-2］。

因此对此类患者术中的保护尤为重要，我们重点在于降低全身温度以及心脏局部的温度以降低心肌的代谢与氧需。

有研究证明心肌温度降到28℃以下时，经受一定时间的缺血，心肌可得到最大限度的保护。

阻断升主动脉后，以4∶1高钾冷氧合血停搏液将心脏诱停，每隔20～30min再复灌一次半钾冷氧合血停搏液。

而当开放升主动脉心脏复苏困难时，可再次阻断升主动脉，行主动脉根部纯温氧合血持续灌注5～30min，血液不但为受损的心脏提供充足的氧，而且其本身含有氧自由基清除剂，能清除心肌缺血性损害产生的氧自由基，并对酸性代谢产物具有良好的缓冲作用，避免或减轻心肌的再灌注损伤。

另外它还不受灌注时间和灌注总量的制约，不用担心造成高血钾以及增加预充量引起组织水肿。

且多次电击除颤会加重心肌的能量消耗，影响心肌顺应性及术后心功能的恢复［3］。

故对于经多次反复除颤不能复苏的患者，我们采用再次阻断升主动脉后，灌注4∶1高钾或半钾温氧合血停搏液至心电机械活动完全停止，使心脏处于供氧舒张期停跳状态，让心脏得到充分地休息，心脏氧耗可降低90%，从而为心脏的再次复跳做好准备。