六种特种作业票.docx
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六种特种作业票
能源公司动火作业许可证NY/SE-TF-01动火等级（）火警电话：
119N0:
申请动火车间工段
申请人
作业单位
作业现场负责人
动火装置、设施部位
动火人
特种作业类别
证件号
动火监护人
工种
相关单位监护人
工种
作业内容
用火时间
年月日时分至年月日时分
用火分
析结果
采样检测时间
采样点
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人
%
用火主要安全措施
确认人
1
用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
2
断开与用火设备相联的所有管线，加盲板（）块。
3
清除用火点周围易燃物。
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。
4
高处作业应采取防火花飞溅措施。
5
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接，线路无裸露。
6
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于6米。
7
现场备蒸气带（）根，灭火器（）个，消防水带（）根，石棉布（）块。
8
其他补充安全措施：
危害识别：
动火现场负责人确认上述安全措施已全部到位
确认意见：
用火车间意见：
相关单位意见：
安全部门意见：
工艺负责领导
审批意见：
公司领导
审批意见：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
进入受限空间作业许可证编号：
NYS/ET2
NO：
装置/单元名称
设备名称
原有介质
作业单位
监护人
作业内容
施工负责人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分
析数据
取样时间
可燃气体含量
氧气含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
主要安全措施
选项
确认人
1
作业地点所在装置停止运行
2
可靠切断作业点进出介质（加盲板块）
3
清扫作业点容器、设施，无可燃可爆有害介质
4
作业点通风良好或有人工送风（空气）空气富含氧气
5
作业人员劳保用品穿戴齐全有效
6
具备监护职能人员专人监护
7
有毒有害场所作业人员佩戴：
A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
8
内外联系方便有效
9
人员进出口和撤离保护措施已落实（出入口通畅）。
10
有毒有害空间单人单次作业时间不超过30min
11
是否需要办理执行动火、登高等其他作业票证
其他
危害识别：
车间审批意见
安全部门意见
公司领导审批意见
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
高处作业许可证编号：
NYS/ET3
NO:
作业单元名称
施工地点
施工单位
监护人
作业内容
作业负责人
作业人员姓名
作业时间
年月日时分
主要安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带有工具袋或防止工具器材掉落装备。
5
有毒有害场所作业人员佩戴：
A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7
垂直分层作业中间有隔离措施。
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
11
30米以上高处作业配备有通讯、联络工具。
12
其他补充安全措施：
.
危害识别：
施工作业所在单位负责人意见
安全部门意见
公司领导审批意见
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
临时用电作业许可证编号：
NYS/ET4
第联
作业许可证编号
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
用电设备及功率
电源接入点
工作电压
临时用电人
特种作业（电工）
操作证号
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。
7
现场临时用电配电盘、箱应由防雨措施。
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10
其他补充安全措施：
机电车间意见：
安全部门意见
公司审批意见：
签名：
签名：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
临时用电申请表编号：
NYS/ET5
编号：
申请用电单位
申请用电时间
年月日时分至年月日时分
申请用电理由及地点：
主要用电设备
申请用电负荷
KW
申请人：
年月日
机电部门意见：
年月日
批准用电设备
批准用电负荷
KW
批准用电时间
年月日时分至月日时分
经办人：
年月日
公司意见：
备注：
破土作业许可证编号：
NYS/ET6
编号
申请作业单位
填写人
工程名称
监护人
施工单位
施工地点
作业内容
电源接入点
电压
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人
1
电力电缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
电信电缆已确认，保护措施已落实。
4
已按施工方案图划线施工。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
6
作业现场夜间有充足照明：
A.普通灯B.防爆灯。
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：
A.梯子B.修坡道。
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10
其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位意见：
签名：
电力运行部门意见：
签名：
有关部门意见：
签名：
工程主管部门意见：
签名：
施工区域所属单位意见：
签名：
领导审批意见：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
起重、吊装作业许可证编号：
NYS/ET7
编号
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
吊装指挥（负责人）
作业时间
吊装内容
起吊部（物）件重量（吨）
安全措施：
1.吊装作业人员必须持有特殊工种作业证；
2.编制吊装施工方案；
3.安全警戒标志设置及监护人员设置；
4.吊装作业的夜间照明；
5.防护用品佩戴及配置；
6.起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具检查；
7.起重吊装机械的运行部位、安全装置以及吊具、索具进行详细的安全检查；
8.其它安全措施
车间负责人签名：
现场组织负责人签名：
安全部门负责人签名：
公司领导签名：
年月日
断路作业许可证编号：
NYS/ET8
申请作业单位
作业负责人
工程名称
监护人
施工单位
施工地点
施工地点图示：
作业内容
电源接入点
电压
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人
1
路口设置交通挡杆、断路标识；
2
作业现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂红灯；
3
作业现场夜间有充足照明：
A.普通灯B.防爆灯。
4
作业人员必须佩戴防护器具。
5
作业已报：
交通、消防、调度、安全监督管理部门。
6
其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位意见：
签名：
有关部门意见：
签名：
安全科审批意见：
签名：
工程主管部门意见：
签名：
施工区域所属单位意见：
签名：
完工验收
年月日时分
签名：
签名：
盲板抽堵安全作业证编号：
NYS/ET9
编号
设备管线名称
介质
温度
压力
盲板
时间
负责人
材质
规格
编号
装
拆
装
拆
作业时间：
监护人：
盲板位置图：
安全措施
确认
确认人
1.盲板符合性确认；
2.截止方向阀门关闭；
3.连通管线的系统排放；
4.常温常压化处理，煤气、粗苯等介质法兰不可动火割除
5.惰性气体置换；
6.便携式有毒、可燃气体报警器已配置；
7.防护用品已配置；
8.消防、急救器材及人员的现场已配置；
9.监护人员设置；
10.抽堵盲板处标示牌设置；
11.其它安全措施
施工所在单位意见：
安全部门审核意见：
公司审批意见：
检修作业许可证编号：
NYS/ET10
编号
检修作业设备名称
检修地点
检修
起止时间
年月日时分
至年月日时分
检修内容
设备交出安全措施：
设备交出负责人签名：
年月日
检修安全措施：
检修项目负责人签名：
年月日
设备所在单
位审查意见
年月日
检修单位
审查意见
年月日
设备部门
终审意见
年月日
升级会员 