中心性浆液性脉络膜视网.pptx

中心性浆液性脉络膜视网.pptx

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中心性浆液性脉络膜视网膜病变治疗新进展,九江市第一人民医院屈晓勇,一、概述,中心性浆液性脉络膜视网膜病变是由于视网膜色素上皮屏障功能失常，形成黄斑部视网膜神经上皮层浅脱离，简称“中浆”,二、发病机理,由于缺血、炎症、外伤、变性、生物化学或免疫学改变均可使视网膜色素上皮（RPE）细胞的屏障功能受损。

RPE细胞之间的封闭小带是脉络膜与视网膜之间的一道屏障，一旦封闭小带受损，使RPE细胞的屏障功能受到破坏，脉络膜毛细血管的渗漏液经过此损害区进入视网膜神经上皮下积存，从而引起神经上皮的浆液性脱离。

色素上皮连接复合体,神经上皮脱离示意图,三、病因,本病的病因至今不明，可能是多因素作用的结果。

其发病可能与以下情况有关：

年龄：

2050岁的青壮年，其中80%在3545岁。

性别：

男性较女性多7倍以上。

c.精神紧张：

A型性格者交感神经紧张，易发生情绪波动，血中儿茶酚胺高，易发生中浆。

D.吸烟、饮酒，或长期大量应用皮质类固醇激素。

E.其他：

疲劳、感冒、病毒感染、肝炎等。

四、临床表现,1、症状不同程度的视力下降或视物模糊，急性期视力很少低于0.5,反复慢性发作者视力可以低于0.1。

视物昏暗、小视、变形；中心或旁中心相对或绝对暗点。

对强光刺激常不耐受，并伴色觉改变。

部分患者早期有远视性屈光改变。

1、眼底所见,黄斑有一边界清楚，圆或椭圆形视网膜浅脱离，中心凹光反射消失。

脱离区内有时可见黄色点状沉积物，一般认为是脱落或被吞噬的视细胞外节段或纤维素物质。

反复慢性发作者水肿区的色素上皮表面或脱离的视网膜内面有,黄色或白色针尖样、颗粒样渗出。

1、荧光造影检查,早期，色素上皮水平出现1个或儿个点状荧光素渗漏；后期，荧光素充满整个脱离区成墨迹样或烟囱样，归纳起来主要有以下几种表现形式:

喷出型圆点扩大型C旁中心渗漏点D.不典型渗漏点,A.喷出型,呈冒烟状或蘑菇云状，占中浆的1020%,荧光素通过色素上皮缺损处出现一个或多个针尖大的渗漏点，并迅速扩展,向上喷出，到达视网膜脱离的最上缘时，顶端就折向两侧或一侧。

最后荧光减弱，勾画出脱离区的轮廓。

B.圆点扩大型（墨渍弥散型）,以染料渗漏的一点为中心向四周扩大，占7080%,晚期造成荧光素积存。

有时渗漏性病灶不止一个，除黄斑区主要损害外，还可见到周围有类似的渗漏点，称为（卫星灶）。

多发性中浆,C.不典型渗漏,指FFA显示极缓慢的渗漏或极不明显的渗漏。

有的呈现很小很淡的中央低荧光，外周高荧光组成的丛状改变，是中浆恢复期的表现，或激光治疗后正在恢复的表现。

D.旁中心渗漏点,其渗漏点不在黄斑区范围内,罕见在视盘鼻侧。

甚至在颞侧上、下血管弓以外,中浆的OCT表现,五、鉴别诊断,1、中心性渗出性脉络膜病变好发于青壮年，女性多于男性。

眼底镜下：

黄斑区水肿，灰黄色渗出，多数见出血。

FFA：

中渗的CNV渗漏点出现在动脉早期，而中浆渗漏点出现在静脉期；中渗早期为CNV的形态，中浆为一针尖样渗漏点,2、先天性视乳头小凹,浆液性视网膜脱离的边界达视乳头颞侧边缘。

FFA：

视乳头上早期有一边界清楚的局限性弱荧光区，晚期为高荧光，区外无荧光素渗漏。

六、治疗,1、保守治疗：

CSC为自限性疾病，8090%的患者在13个月内可自行愈合，且视功能基本恢复正常。

部分患者病程较长，反复发作，视功能无法完全恢复。

可用降低毛细血管通透性的药物：

vitC、vitE、芦丁等。

一般禁用强烈扩血管药物，以免加重病变部位的渗出。

六、治疗,1、保守治疗：

对于精神紧张或休息不好者，可适量给予镇静剂。

避免过度劳累，注意营养、休息，减少摄入刺激性食物，戒烟戒酒。

严禁使用糖皮质激素。

大于3月未恢复仍有渗漏者可行激光封闭渗漏点、PDT、微脉冲治疗。

六、治疗,2、激光治疗：

位于中心凹无血管区外，明确孤立的渗漏点可行激光治疗,以缩短病程，促进视力恢复。

六、治疗,2、激光治疗：

激光光凝原理：

利用激光热效应破坏失代偿的RPE细胞和刺激周围正常RPE细胞增殖形成新的RPE屏障功能。

随着光凝损伤的修复，渗漏点被封闭。

六、治疗,2、激光治疗：

适应症：

无无法承受PDT巨额费用（14875元）者；渗漏点在黄斑无血管区以外，即距中心凹200m以外；长时间药物保守治疗，无明显改善者；一眼有发作史且预后视力差，再次发作，或另一眼发作时;因工作或生活需要，要求尽早恢复视力，减少眼部症状者;病情反复发作或病情迁延不愈者。

六、治疗,2、激光治疗：

激光参数：

波长：

首选氪黄激光，也可用氟红激光或氩绿激光，严禁用蓝光。

光斑直径：

50200m。

功率：

开始用75mw,逐渐增加至100200mw。

曝光时间:

0.10.2s。

点数：

110点。

六、治疗,2、激光治疗：

预后：

如封闭成功，渗漏点多在2周内消失，23周黄斑水肿消退。

大多数患者视力会很快提高（1周后），但视物变形或视物色暗等感觉会持续很长时间。

六、治疗,2、激光治疗：

并发症：

误伤黄斑：

光凝治疗时，患者突然转动眼球、光凝斑离中心凹过近、使用的激光功率偏大，都可造成中心凹的损伤，造成中心视力下降或形成中心暗点。

脉络膜出血：

如果使用的激光功率高，可伤及脉络膜血管引起视网膜下出血。

CNV形成：

使用高功率、小光斑治疗时，易造成Bruch膜破裂，脉络膜新生血管长入视网膜下，导致严重的永久性视力下降。

黄斑瘢痕：

一般光凝热效应仅局限于色素上皮层，如功率过大，造成神经上皮损伤时，可形成视网膜皱褶及视网膜前膜，造成中心视力下降或视物变形。

六、治疗,3、PDT治疗：

光动力疗法（PDT）是将一种特异的光敏剂（维替泊芬）注入血管中，光敏剂随血流达到异常的新生血管，采用特殊的非热能激光（冷激光）照射，从而破坏异常的新生血管，而正常的视网膜神经上皮组织基本没有损伤，从而达到消除新生血管的目的。

六、治疗,3、PDT治疗：

适应症：

任何类型的急慢性CSC。

六、治疗,3、PDT治疗：

激光参数：

波长：

689nm半导体激光光斑直径：

超出病灶边缘500um光照强度600mw/cm2激光剂量50J/cm2,六、治疗,3、PDT治疗：

预后：

一般术后1月视网膜下液吸收,部分病例延迟吸收。

六、治疗,3、PDT治疗：

并发症：

脉络膜血管缺血色素上皮萎缩,六、治疗,4、微脉冲激光：

微脉冲（810nm）半导体激光疗法通过裂隙灯将激光聚焦于视网膜或脉络膜病灶上，把热量以亚光凝固的水平传递给组织，引起细胞的损伤以达到治疗目的。

微脉冲选择性作用于RPE,避免损伤光感受器及视网膜神经纤维层,