预防接种表格资料.docx
《预防接种表格资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《预防接种表格资料.docx（14页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
预防接种表格资料
附件1预防接种卡（14岁以下儿童）
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
性别：
出生日期：
年月日时
出生医院：
出生体重:
千克监护人姓名：
与儿童关系：
联系电话：
家庭住址：
省市县乡（镇、街道）村（居委会）
户籍地址：
省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
迁入时间：
年月日迁出时间：
年月日迁出原因：
建卡日期：
年月日建卡人：
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
有效日期
生产企业
所用疫苗电子监管码
接种医生
备注
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
1
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A群流脑多糖疫苗
1
2
疫苗与剂次
种期接日
接种部位
疫苗批号
有效日期
生产企业
接种医生
备注
A+C群流脑多糖疫苗
1
2
乙脑减毒活疫苗
1
2
乙脑灭活疫苗
1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
1
2
水痘疫苗
1
2
b型流感嗜血杆菌疫苗
1
2
3
4
口服轮状病毒
疫苗
1
2
3
4
附件2
预防接种卡（14岁以上使用）
编码：
身份证号：
姓名：
性别：
出生日期：
年月日时家庭住址：
省市县乡（镇、街道）村（居委会）
户籍地址：
省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
建卡日期：
年月日建卡人：
疫苗名称
剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
有效日期
生产企业
所用疫苗电子监管码
接种医生
备注
年月冷链设备温度记录表
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
冷藏
冷冻
冷藏
冷冻
1
上午
17
上午
下午
下午
2
上午
18
上午
下午
下午
3
上午
19
上午
下午
下午
4
上午
20
上午
下午
下午
5
上午
21
上午
下午
下午
6
上午
22
上午
下午
下午
7
上午
23
上午
下午
下午
8
上午
24
上午
下午
下午
9
上午
25
上午
下午
下午
10
上午
26
上午
下午
下午
11
上午
27
上午
下午
下午
12
上午
28
上午
下午
下午
13
上午
29
上午
下午
下午
14
上午
30
上午
下午
下午
15
上午
31
上午
下午
下午
16
上午
下午
填写说明：
每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时
疫苗出入库登记表
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：
1第一类2第二类剂型：
1液体2冻干3丸剂4其他规格：
剂/支或粒有效日期：
年月日批准文号：
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
日期
出入库
类型
来源/去
向单位
出入库数（支或粒）
库存数
（支或粒）
对方单位
经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：
领取/购进、下级
退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
注射器出入库登记表
注射器类型：
1自毁型2一次性生产企业：
规格：
ml/支
批号：
有效日期：
年月日
注射器属性：
1第一类2第二类批准文号：
日期
出入库
类型
来源/去
向单位
出入库数
（支）
库存数
（支）
对方单位
经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，
出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
疫苗运输记录表
疫苗运输工具：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其他
疫苗冷藏方式：
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其他
运输疫苗情况:
疫苗名称
生产企业
规格（剂/支或粒）
批号
有效日期
数量（支或粒）
运输温度记录
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
℃
℃
途中
年月日时分
℃
—
℃
年月日时分
℃
℃
年月日时分
℃
℃
到达
年月日时分
℃
℃
启运至返回时行驶千米数：
送货单位:
送货人签名：
收货单位:
收货人签名：
填写说明：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时
填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
冷链设备档案表
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
⑺其他来源
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
填写说明：
①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
疫苗日清月结盘点记录本
疫苗名称
规格
单位
生产企业
效期
批号
账余额数
实际库存数
备注
预防接种异常反应登记本
编号
姓名
性别
出生日期
可疑疫苗
生产企业
疫苗批号
接种日期
反应发生日期
主要症状
临床诊断
联系人
联系电话
信息来源*
1、家长报告2、主动搜索发现3、疫苗机构反馈4、其他（请注明）
接种后留观登记本
儿童姓名
接种疫苗
开始留观
时间
结束留观
时间
是否出现
皮疹
是否高热
惊厥
是否发生严重AEFI
备注
监护人签字
注：
家长拒绝留观的，在备注栏注明理由并签字
升级会员 