《甲状腺癌诊疗规范版》要点.docx

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《甲状腺癌诊疗规范版》要点

《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》要点

一、概述 

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。

近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。

我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：

 甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（DTC）。

二、诊疗技术和应用 

（一）高危人群的监测筛查

有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：

  ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、Carney综合征、沃纳综合征和加德纳综合征）等的既往史或家族史。

（二）临床表现

1.症状

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。

通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。

合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。

晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。

肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。

2.体征

甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。

若伴颈部淋巴结转移，可触诊

颈部淋巴结肿大。

3.侵犯和转移

（1）局部侵犯：

（2）区域淋巴结转移：

（3）远处转移：

4.常见并发症

大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，极少引起并发症。

（三）实验室检查

1.实验室常规检查

甲状腺癌实验室常规检查包括血常规、肝肾功能等其他必要的实验室检查。

如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需要进行凝血功能等检查。

甲状腺癌患者通常可伴有钙、磷和镁等离子的代谢异常，血清钙磷镁水平测定，有助于甲状腺功能的评估。

对需要将促甲状腺激素（TSH）抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者（特别是绝经后妇女），根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。

2.甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查

（1）甲状腺激素检测：

（2）甲状腺自身抗体检测：

（3） 甲状腺癌 瘤标志物检测：

 包括甲状腺球蛋白（Tg），降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。

（4）用于诊断的相关分子检测：

（四）超声检查 

1.结节的良恶性鉴别

甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：

  微小钙化、边缘不规则、纵横比>1；其他恶性征象包括：

实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。

颈部淋巴结异常征象主要包括：

淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。

 对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。

2.超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）

FNAB利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。

US-FNAB可提高取材成功率和诊断准确率，同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保

护及判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。

（1）甲状腺结节US-FNAB的适应证：

（2）US-FNAB的排除指征：

（3）甲状腺结节US-FNAB的禁忌证：

3.随访中的超声检查

对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。

（五）影像学检查 

1.电子计算机断层成像（CT）

CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。

由于甲状腺病变可侵入上纵隔或出现纵隔淋巴结肿大，故扫描范围应常规包括上纵隔。

CT对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势，并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周围结构的关系进行观察，可清晰显示各种形态大小的钙化灶，但对于最大径≤5mm结节及弥漫性病变合并结节的患者观察欠佳。

对于甲状腺再次手术的病例，了解残留甲状腺、评估病变与周围组织的关系及评价甲状腺局部及颈部的复发很有帮助。

2.磁共振成像（MRI）

可评价病变范围及与周围重要结构的关系。

通过动态增强扫描、DWI等功能成像可对结节良、恶性进行评估。

其不足在于对钙化不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺MRI检查不如超声及CT检查普及，目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。

3.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）

不推荐作为甲状腺癌诊断的常规检查方法，对于下列情况，有条件者可考虑使用：

 ①DTC患者随访中出现Tg升高（>10ng/ml），且 131I诊断性全身显像（Dx-WBS）阴性者查找转移灶；②MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；③甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访；④侵袭性或转移性DTC患者进行 131I治疗前评估（表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差，难以从131I治疗中获益）。

4.甲状腺癌功能代谢显像 

甲状腺癌功能代谢显像原理是利用甲状腺癌细胞对一些放射性显像药具有特殊的摄取浓聚机制，将这些显像物引入体内后可被甲状腺癌组织摄取和浓聚，应用显像仪器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT进行扫描，获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息进行定位、定性、定量分析。

目前临床上多使用99mTcO4-进行甲状腺显像。

（六）声带功能评估 

1.术前评估

2.术后评估

（七）甲状腺癌细胞病理诊断规范 

（八）甲状腺癌组织病理诊断规范     

1.重要性及目的

2.术前穿刺病理诊断

3.术中冰冻病理诊断

4.术后石蜡病理诊断

（九）鉴别诊断 

1.甲状腺腺瘤：

2.结节性甲状腺肿：

3.亚急性甲状腺炎：

4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：

5.纤维性甲状腺炎：

三、甲状腺癌的诊断：

分类和分期 

（一）甲状腺癌的组织学分类

（二）甲状腺癌的分期

四、甲状腺癌的外科治疗和常见并发症

（一）甲状腺癌的外科治疗 

1.治疗原则

DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。

MTC以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。

未分化癌的治疗，少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。

同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每一个患者病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。

2.分化型甲状腺癌的外科治疗

（1）原发灶的处理

（2）区域淋巴结的处理

3.MTC的外科治疗   对于MTC，建议行全甲状腺切除。

4.未分化癌外科治疗

少数未分化癌患者就诊时肿瘤较小，可能有手术机会。

多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，无手术机会。

5.围手术期治疗

（二）常见的术后并发症

1.出血

2.喉返神经损伤、喉上神经损伤

3.甲状旁腺功能减退

4.感染

5.淋巴漏

6.局部积液（血清肿）

7.其他少见并发症

五、分化型甲状腺癌的131I治疗

（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层

1.低风险分层

2.中风险分层  

3.高风险分层  

（二）131I治疗指征

1.《2015ATA指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐131I治疗。

2.对中危分层患者可考虑131I治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经131I治疗后未能改善总体预后，可不行131I治疗。

3.对低危分层患者，不推荐行131I治疗。

4.《2015ATA指南》对低危人群中淋巴结受累≤5个（无节外侵犯、累及＜0.2cm）者，已不再推荐行131I治疗。

但若从便于通过监测血清Tg水平及131I全身显像后续随访的角度来看，可行131I清甲治疗。

（三）131I治疗禁忌证

1.妊娠期或哺乳期妇女

2.计划6个月内妊娠者。

（四）131I清甲治疗剂量 

1.推荐采用30mCi进行中、低危患者的清甲治疗。

2.对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远处转移的中、高危患者，推荐131I辅助治疗剂量为150mCi。

3.对于甲状腺未近全切术后，需要清灶治疗的患者，考虑使用较高剂量的131I。

4.颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗， 131I剂量为100～200mCi。

对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者，可酌情减少131I剂量。

（五）TSH抑制治疗的目标

1.对于高危患者，初始TSH应控制在<0.1mU/L。

2.对于中危患者，初始TSH应控制在0.1～0.5mU/L。

3.对于未检出血清Tg的低危患者，不论是否已行131I清甲治疗，TSH应控制在0.5～2mU/L。

4.对于已行131I清甲治疗并且低水平Tg的低危患者，或未行131I清甲治疗、Tg水平稍高的低危患者，TSH应控制在0.1～0.5mU/L。

5.对于腺叶切除患者，TSH应控制在0.5～2mU/L。

6.对于影像学疗效不满意（SIR）的患者，在没有特殊禁忌证的情况下，TSH应无限期控制在<0.1mU/L。

7.对于血清学疗效不满意（BIR）的患者，根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势以及TSH抑制治疗的不良反应，应控制TSH在0.1～0.5mU/L。

8.对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，TSH控制在0.1～0.5mU/L最多5年，并随后降低TSH抑制程度。

9.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，特别是复发危险为低危者，TSH控制在0.5～2mU/L。

10.对于未行131I清甲治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的患者，满足颈部超声阴性，抑制性Tg较低或未检出，并且Tg或TgAb未呈增高趋势，TSH控制在0.5～2mU/L。

（六）局部或远处转移患者的应用131I清灶治疗的原则

（七）Tg阳性131I全身扫描阴性患者的治疗原则

六、甲状腺癌的放射治疗 

甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗仅在很小一部分患者中使用。

放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。

（一）放射治疗指征 

1.高分化的乳头状腺癌和滤泡状腺癌

2.髓样癌

3.未分化癌（ATC）

4.甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗

（二）外照射技术 

1.放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备

2.照射剂量

3.外照射的并发症

七、甲状腺癌的全身治疗 

内科治疗对部分对放射性碘治疗不敏感并出现远处转移患者和甲状腺未分化癌有效。

化疗对分化型甲状腺癌疗效差，靶向治疗更为重要；而对甲状腺未分化癌主要的内科治疗是化疗。

（一）分子靶向治疗

1.分化型甲状腺癌存在血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达和诸如RET异位、BRAFV600E突变、RAS点突变等变异。

作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期，并使部分患者的肿瘤缩小。

2.对于进展较迅速，有症状的晚期放射性碘难治性分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌和Hürthle细胞癌）患者，可考虑使用多激酶抑制剂索拉非尼。

索拉非尼在我国获批的适应证是：

局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性（RAI）分化型甲状腺癌。

3.对于进展较迅速，有症状的晚期甲状腺髓样癌患者，国外指南推荐vandetanib和cabozantinib。

（二）化学治疗

对于ⅣA期和ⅣB期甲状腺未分化癌，可考虑在放疗基础上加用化疗。

化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予。

使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类，具体方案见表 6。

同步化放疗时，化疗方案推荐采用每周方案。

对于ⅣC期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗。

推荐用于ⅣC期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药。

具体方案见表7。

八、甲状腺癌的中医中药治疗

九、甲状腺癌多学科综合治疗模式和随访 

（一）甲状腺癌的多学科综合治疗模式

甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。

根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案。

1.对于低危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或TSH抑制治疗即可。

2.对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后131I治疗+术后TSH抑制治疗是主要的综合治疗模式。

3.对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外照射。

4.甲状腺髓样癌的治疗应以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗，但需要甲状腺素补充治疗。

5.对于甲状腺未分化癌，如果无远处转移和气道梗阻，可首选外照射+手术/手术+外照射。

外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况尽量切除肿瘤。

（二）甲状腺癌的术后随访

对甲状腺癌患者进行长期随访的目的在于：

  ①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。

（三）发现 DTC复发或转移后的处理

针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：

  手术切除（可能通过手术治愈者首选手术治疗）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外照射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗及获批的药物临床试验（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。

（四）甲状腺髓样癌术后随访

术后甲状腺功能的随访与DTC一致，但不需要TSH抑制治疗。