放射诊疗许可证变更申请表.docx
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放射诊疗许可证变更申请表
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可许变更（单位名称、地址名称、法定代表人、许可项目、射线装置、非密封型放射性同位素、密封型放射性同位素、含密封源装置）。
二、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
三、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可变更申请表
医疗卫生机构名称（盖章）
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
变更事项
变更前
变更后
医疗机构名称
法定代表人
（负责人）
地址名称
许可项目
放射治疗□（请在项目前的□内打√）
□立体定向（X刀、γ刀）治疗
□医用加速器治疗
□质子等重粒子治疗
□钴-60机治疗
□后装机治疗
□深部X射线机治疗
□敷贴治疗
□其他放射治疗项目
核医学□
□PET影像诊断
□SPECT影像诊断
□γ相机影像诊断
□骨密度测量
□籽粒插植治疗
□放射性药物治疗
□其他核医学诊疗项目
介入放射学□
□DSA介入放射诊断
□其他影像设备介入放射诊疗
X射线影像诊断□
□X射线CT影像诊断
□CR、DR影像诊断
□牙科X射线影像诊断
□乳腺X射线影像诊断
□普通X射线机影像诊断
□其他X射线影像诊断
放射治疗□（请在项目前的□内打√）
□立体定向（X刀、γ刀）治疗
□医用加速器治疗
□质子等重粒子治疗
□钴-60机治疗
□后装机治疗
□深部X射线机治疗
□敷贴治疗
□其他放射治疗项目
核医学□
□PET影像诊断
□SPECT影像诊断
□γ相机影像诊断
□骨密度测量
□籽粒插植治疗
□放射性药物治疗
□其他核医学诊疗项目
介入放射学□
□DSA介入放射诊断
□其他影像设备介入放射诊疗
X射线影像诊断□
□X射线CT影像诊断
□CR、DR影像诊断
□牙科X射线影像诊断
□乳腺X射线影像诊断
□普通X射线机影像诊断
□其他X射线影像诊断
提交资料
□《放射诊疗许可证》的正、副本
□《医疗机构执业许可证》（复印件）
□变更医疗机构名称、负责人和地址名称相关证明材料
□卫生计生行政部门认定机构出具的变更项目年度放射防护检测报告
□变更相关许可项目放射诊疗工作人员一览表
□变更相关许可项目放射防护与质控设备清单
□变更相关放射诊疗建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
□变更相关许可项目放射防护规章制度和放射事件应急预案
变更
射线
装置
装置名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
变更
事项
变更
非密
封型
放射
性同
位素
核素名称
用途
物理
状态
最大年操作量（Bq）
最大日操作量（Bq）
操作
场所
工作场所
级别（个数）
甲级
□（）
乙级
□（）
丙级
□（）
变更
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
（Bq）
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
变更
含密
封源
装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在
场所
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
放射防护与质控设备清单
单位名称（盖章）：
序号
设备名称
规格及型号
台件数
生产厂家
设备状况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
放射诊疗工作人员一览表
单位名称（盖章）：
序号
姓名
性别
出生
年月
学历
专业
职称
工作类别
本专业进修培训情况
体检
日期
体检
结果
防护知识培训时间
考核
结果
个人
剂量
1
2
3
4
放射诊疗相关规章制度目录
序号
名称
项目
1
放射诊疗安全制度
所有
2
放射事件应急预案
所有
3
放射诊疗设备安全操作规程
所有
4
放射诊疗质量保证方案
所有
5
放射诊疗工作人员职责
所有
6
放射治疗与核医学质量保证检测规范
放射治疗与核医学
7
放射性同位素保管制度
使用放射性同位素
放射防护与质控器材目录
序号
名称
项目
1
门机联锁
放射治疗
2
工作状态指示灯
所有
3
电离辐射警告标志
所有
4
影像监控
放射治疗
5
对讲装置
放射治疗
6
剂量检测仪
加速器
7
治疗计划系统
加速器与γ刀
8
个人剂量报警仪
γ刀、钴机和后装机
9
活度计
核医学
10
放射性表面污染仪
核医学
11
工作人员防护用品
介入与X射线诊断
12
受检者防护用品
介入与X射线诊断
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