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外科学
外科学颈部疾病
甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。
甲状腺素有T3和T4（为主）
甲状腺素的主要作用包括：
1）增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解3）促进人体的生长发育及组织分化。
单纯性甲状腺肿主要由于环境缺碘引起。
又称“地方性甲状腺肿”。
初期弥漫性甲状腺肿，进而结节性甲状腺肿，还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变。
根据病因分三类：
ａ甲状腺素原料（碘）缺乏ｂ甲状腺素需要量增高ｃ甲状腺素合成和分泌的障碍。
（青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女属于ｂ）
临表：
女性多见，大多正常。
压迫症状是主要临表，压迫气管、食管和喉反神经，出现气管弯曲、移位和气道狭窄影响呼吸，受压过久可使气管软骨软化。
病程长甲状腺肿体积大者还可压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀及胸部表浅静脉曲张。
结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变。
治疗原则１）生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜。
２）对２０岁以下弥漫性单纯甲状腺肿病人可给与小量甲状腺素。
３）手术指征有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：
①因气管、食管或喉反神经受压引起临床症状者②胸骨后甲状腺肿③巨大甲状腺肿影响生活和工作者④结节性甲状腺肿继发功能亢进者⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。
4甲状腺功能亢进的外科治疗
按引起甲亢原因分为：
原发性（最常见）、继发性和高功能性腺瘤。
原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。
临表：
甲状腺肿大、性情急躁、易激动、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进却消瘦、脉快有力及无力、易疲劳。
脉率增快及脉压增大尤为重要，常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。
检查方法：
1基础代谢率测定基础代谢率ESR=（脉率+脉压）—111（脉压单位为mmHg）测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。
正常值为±10%；轻度甲亢+20~30%；中度+30~60%；重度+60%以上。
2甲状腺摄131碘率的测定正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为人体总量的30%~40%。
如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。
3血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍，T3测定对甲亢诊断具有较高敏感性。
外科治疗手术指征：
1继发性甲亢或高功能腺瘤2中度以上的原发性甲亢3腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢4抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者或坚持长期用药有困难者5妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。
手术禁忌症：
1青少年患者2症状较轻者3老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
术前准备：
1一般准备（心理准备）口服利血平0.25mg或普萘洛尔（心得安）10mg3次每日。
2术前检查①颈部透视或摄片，了解有无气管压迫或移位②详细检查心脏③喉镜检查④测定基础代谢率3药物准备①可先用硫脲类药物（降低甲状腺素的合成，单独用可使甲状腺肿大和动脉性充血，须与碘剂合用）服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术②开始即用碘剂（抑制甲状腺素的释放，故凡不准备施行手术者，不要服用碘剂），2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜+20%）便可行手术。
（单用碘剂效果不好，加用硫氧嘧啶类，症状控制后停用硫氧嘧啶类，继续单独服用碘剂1~2周）3普萘洛尔与碘剂合用，普萘洛尔剂量为每6小时口服给药1次，每次20~60mg.术前不用阿托品，以免引起心动过速。
手术和术后注意事项1麻醉（颈丛麻醉）2手术应轻柔、细致，认真止血保护甲状旁腺和喉返神经3术后观察和护理（切除腺体数量通常需切除腺体的80%~90%，并切除峡部）
手术的主要并发症
1术后呼吸困难和窒息（术后48小时内）①切口内出血压迫气管②喉头水肿③气管塌陷④双侧喉反神经损伤；处理：
及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿，气管插管
2喉返神经损伤一侧损伤引起声嘶，双侧损伤导致失音或严重呼吸困难，甚至窒息，术中立即出现症状。
切断、缝扎-永久性损伤，血肿挫夹牵拉-暂时性，理疗后3~6个月可恢复。
3喉上神经损伤损伤外支引起声带松弛，音调降低；内支损伤喉粘膜感觉丧失，进食特别是饮水，易误咽发生呛咳，一般理疗可恢复
4手足抽搐手术误伤甲状旁腺，血钙浓度下降（正常2.25~2.75mmol/L）多于术后1~3天出现手足抽搐，多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。
切除甲状腺时注意保留腺体背面部分的完整。
（选择：
发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等高磷食品，磷影响钙的吸收）
5甲状腺危象术后12~36小时发生危象发生于术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。
危象时病人主要表现为：
高热（＞39°C）脉快（＞120次/分）同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。
治疗包括：
①肾上腺素能阻滞剂利血平口服②碘剂口服复方碘化钾溶液③氢化可的松④镇静剂苯巴比妥钠⑤降温⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧⑦有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
亚急性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎，常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。
特点基础代谢率与甲状腺摄取131碘量分离，前者高，后者低；慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见原因，临表无痛性弥漫性甲状腺肿，对称光滑
甲状腺腺瘤（最常见良性肿瘤）
临表：
圆形或椭圆形结节，多为单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。
治疗：
患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除，切除标本必须立即行冰冻切片检查
甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节区别：
1）前者多见于非单纯性甲状腺肿瘤区2）前者多年仍保持单发，后者是有单发到多发的过程3）病理上前者有完整包膜，周围组织分界明显，结节无完整包膜，与周围组织分界不明显。
甲状腺癌（重点）分为
1乳头状癌约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。
恶性程度较低，较早出现颈淋巴结转移，预后较好。
2滤泡状腺癌常见于50岁左右中年人，中毒恶性，血运转移至肺，预后稍好。
3未分化癌多见于70岁左右老年人，高度恶性，血运转移向肺，预后很差，无需手术，外照射
4髓样癌对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊
治疗手术治疗一般对低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫，但大于45岁者要清扫；内分泌治疗终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH；放射外照射治疗，主要用于未分化型甲状腺癌。
颈淋巴结结核临表多个大小不等的肿大淋巴结，与周围组织粘连，晚期干酪样坏死，液化。
慢性淋巴结炎继发与头面颈的炎症病灶，长须与恶性病变鉴别，必要时切除送检。
甲状舌管囊肿多见于15岁以下儿童，男性为女性2倍。
乳房疾病
Cooper韧带：
腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。
乳房的淋巴液四个输出途径:
⑴经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流⑵向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧。
⑷乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏
以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：
Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：
引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结
Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：
引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结
Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：
引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结
了解：
乳腺检查1.钼靶摄片：
良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散
恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集，肿块周围血管有扭曲变形。
2.乳管造影：
乳管内病变的性质。
急性乳腺炎病因：
1）乳汁淤积2）细菌入侵（多数发生于初产妇，缺乏哺乳经验者）
临床表现：
病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。
治疗：
原则是消除感染，排空乳汁（填空）主要病原菌金黄色葡萄球菌，四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑应避免使用，因其影响婴儿，应用青霉素、头孢菌素和红霉素类为安全。
脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流，放射状切开；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口；深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。
一般不停止哺乳，患侧乳房应停止哺乳，并用吸奶器吸尽乳汁，局部热敷以利早期炎症的消散。
预防关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。
乳腺纤维腺瘤高发年龄20~25岁，好发于乳房外上象限，手术切除是唯一有效方法，应将肿瘤连同其包膜整块切除。
乳管内乳头状瘤在大乳管近乳头的壶腹部，带蒂，易出血溢液可为血性
乳腺癌（重点）45~50岁较高发，绝经以后60~64岁病理类型
（1）非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）、乳头湿疹样癌；此型均属早期，预后好。
（2）早期浸润癌（3）浸润性特殊癌（4）浸润性非特殊癌（5）其他罕见癌转移途径
（1）局部扩展
（2）淋巴转移（3）血行转移最常见远处转移依次为肺、骨、肝。
临床表现“酒窝征”和“桔皮样”改变。
乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。
酒窝征：
若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。
桔皮样改变：
癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引流淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。
炎性乳腺癌并不多见，特点局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。
乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。
乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。
部分病例于乳晕区可扪及肿块。
较晚发生腋淋巴结转移。
TNM分期T0：
原发癌未查出原位癌Tis（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）分期T1癌瘤长径≤2cm;T2＞2cm,≤5cm;T3＞5cm;T4癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌亦属之。
㈠治疗：
1乳腺癌根治术：
手术应包括（脓肿周围3cm宽的）整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。
手术皮瓣范围：
上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。
2乳腺癌扩大根治术即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。
3乳腺癌改良根治术一是保留胸大肌，切除胸小肌，二是并保留胸大、小肌。
4全乳房切除术适宜于原位癌、微小癌和年迈体弱不宜根治术者。
5保留乳房的乳腺癌切除术适合于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者。
前哨淋巴结活检前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。
㈡化学药物治疗以6个月左右为宜，化疗前病人应无明显骨髓抑制，白细胞＞4×109/L，血红蛋白＞80g／L，血小板＞50×109／L。
化疗期间应定期检查肝、肾功能，每次化疗前要查白细胞计数，如白细胞＜3×109/L，应延长用药间隔时间。
应用阿霉素者要注意心脏毒性。
术前化疗目前多用于三期病例。
㈢内分泌治疗乳腺癌与雌激素有关，绝经前用三苯氧胺，绝经后用芳香化酶抑制剂如来曲唑
㈣放射治疗
㈤生物治疗曲妥珠单抗注射液对HFR2过度表达的乳腺癌病人有一定效果。
腹外疝
疝：
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。
病因1腹壁强度降低2腹内压力增高。
典型腹外疝由疝囊、疝外被盖、疝内容物等组成。
疝内容物以小肠最常见，大网膜次之。
易复性疝：
疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。
难复性疝：
疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不一起严重症状者。
滑动疝：
有少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹膜壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。
嵌顿性疝：
疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称之。
绞窄性疝：
肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。
Richter疝又称肠管壁疝，有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。
Littre疝嵌顿的小肠是小肠西室（通常是Meckel西室）。
Maydl疝有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，形如Ｗ，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿疝。
腹股沟斜疝 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、下、前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。
（斜疝是最常见腹外疝）
腹股沟直疝 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。
腹股沟管的内口：
腹横筋膜的卵圆形裂隙。
外口：
腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。
前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧１／３部分尚有腹内斜肌覆盖；后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧１／３尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。
女性腹股沟管内子宫圆韧带通过，男性有精索通过。
直疝三角Ｈｅｓｓｅｌｂａｃｈ三角，海氏三角 外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底部为腹股沟韧带。
鉴别诊断：
１睾丸鞘膜积液：
肿块完全在阴囊内，其上界是可以清楚地摸到；而斜疝在体外摸不到肿块的上界，肿块有柄蒂通入腹腔深处。
透光试验阳性２交通性鞘膜积液：
挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积可以逐渐缩小。
３精索鞘膜积液：
肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。
4．隐睾：
阴囊内睾丸缺如。
5．急性肠梗阻：
诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。
应检查腹部和腹股沟。
手术治疗：
１传统的疝修补术 疝囊高位结扎术适应症：
婴幼儿，绞窄性斜疝
加强或修补腹股沟管前壁的方法：
Ferguson法最常用
加强或修补腹股沟管后壁的方法：
１）Bassini氏法（青壮年）２）Halsted氏法３）Mcvay氏法（老年人）４）Shouldice法
２无张力疝修补术有三种１）平片无张力疝修补术２）疝环充填式无张力疝修补术３）巨大补片加强内脏囊手术
３经腹腔镜疝修补术
了解；嵌顿性疝原则上应急症手术，有以下情况，是手法复位指征：
（1）肿块大、病史长，估计腹壁缺损较大而疝环较松者；
（2）嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征；（3）老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄坏死者。
嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗。
股疝：
疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。
最易嵌顿。
股管上下有两口，上口称股环，直径约１.５ｃｍ，有股环隔膜覆盖；其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。
股管下口为卵圆窝。
鉴别诊断：
１斜疝：
斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外环；股疝位于腹股沟韧带的下内方，不可扪及外环。
2．脂肪瘤：
脂肪瘤基底不固定，活动度大；股疝基底固定而不能被推动。
３肿大的淋巴结４大隐静脉曲张结节样膨大５髂腰部位结核性脓肿：
最常用的手术是Mcvay修补法。
５岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。
腹部损伤
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类；开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多伴有内脏损伤）无腹膜破损为非穿透伤。
常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠，闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝。
临床表现 （严重者主要病理变化时腹腔内出血和腹膜炎）
肝脾胰肾实质器官或大血管损伤主要临表腹腔内（或腹膜后）出血；胃肠道胆道膀胱空腔脏器破裂主要临表 弥漫性腹膜炎、压痛、反跳痛、肌紧张。
简答：
有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：
①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者③有明显腹膜刺激征者④有气腹表现者⑤腹部出现移动性浊音者⑥有便血、呕血或尿血者⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
对于有严重腹内胀气，中晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
三不 观察时做到：
①禁食：
以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。
②禁动：
不随意搬动病人，以免加重病情③禁用止痛剂：
不注射止痛剂，以免掩盖伤情。
三要 观察期间还应进行以下处理：
①积极补充血容量，并防治休克②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。
重点：
剖腹探查：
（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者
（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者（4）红细胞计数进行性下降（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（6）胃肠出血者（7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者
脾破裂 分为三种 中央型破裂―破在脾实质深部；被膜下破裂―破在脾实质周边部；真性破裂―破损累及被膜。
主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染。
延迟性脾破裂：
脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破别摸或血凝块而发生。
一般发生在伤后两周，应切除脾。
肝破裂 右肝破裂较左肝为多，有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。
血液有时经胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。
手术治疗：
1暂时控制出血阻断肝十二指肠控制出血，常温下每次阻断时间不宜超过20分钟，肝硬化等病理情况时，肝血流阻断时间每次不宜超过15分钟。
2肝单线缝合3肝动脉结扎术4肝切除术不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术。
肝脾破裂的病理类型及异同点
相同点：
都分为真性、被膜下和中央型破裂。
不同点：
1受伤部位前者右上腹创伤，后者左上腹创伤2肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故有腹痛，中毒症状较重3肝破裂后血液可经胆管进入十二指肠，可出现胆绞痛、呕血、便血。
胰腺损伤
胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作襦式缝合修补。
胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。
胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，可结扎头端主胰管，缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-Y吻合术、一般不做胰头十二指肠切除
急性弥漫性腹膜炎
继发性腹膜炎继发性化脓性腹膜炎最常见，细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，大肠杆菌最为多见，一般都是混合型感染，故毒性较强。
原发性腹膜炎细菌进入腹腔的途径1血行播散2上行性感染3直接扩散4透壁性感染
腹部体征：
腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征。
治疗体位：
一般都取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流。
选择：
手术治疗的适应症：
1经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时）腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者2腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏3腹腔内炎症较重，有大量积液，严重肠麻痹或中毒症状尤其休克表现4腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者
腹腔脓肿分为膈下脓肿（最常见）、盆腔脓肿和肠间脓肿
腹腔间隔室综合征ACS正常情况下腹腔内压力为零或接近零，当腹腔内压升高到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭，死亡率很高。
胃十二指肠疾病
胃溃疡多发生在胃小弯，十二指肠溃疡主要发生在球部（饥饿疼，饭前疼）
胃十二指肠溃疡外科治疗：
胃溃疡手术适应证主要有1包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者2发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者3溃疡巨大（直径大于2.5cm）或高位溃疡4胃十二指肠复合性溃疡5溃疡不能除外恶变或已经恶变者。
术前或术中应对溃疡作多处活检以排除恶性溃疡的可能，对溃疡恶变病例，应行胃癌根治术。
十二指肠溃疡手术适应证主要是出现严重并发症：
急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
十二指肠溃疡穿孔发生男性在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生老年女性在胃小弯。
临表：
骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹。
诊断：
既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征、X线膈下游离气体等。
鉴别诊断：
1急性胆囊炎右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。
右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。
胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线膈下无游离气体，B超提示胆囊炎或胆囊结石。
2急性胰腺炎腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛所位于上腹部偏左并向背部放射，腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。
血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，X线膈下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀。
3急性阑尾炎溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎混淆。
但阑尾炎一般症状较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。
非手术治疗：
1持续胃肠减压2输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持3全身应用抗生素控制感染4经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。
手术治疗：
1单纯穿孔缝合术，适应证穿孔时间超过8小时，腹腔内无感染及炎症水肿严重2彻底性溃疡手术
胃十二指肠溃疡大出血
引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，胃溃疡大出血多数发生在胃小弯。
急症手术止血：
1出血速度快，短期内发生休克2年龄在60岁以上伴动脉硬化症者3近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻4正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血5纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（碱中毒常见）
幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕三种。
主要临表腹痛与反复发作的呕吐，呕吐多发生在下午或晚间，量大，一次可达1000~2000ml,呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁，体检患者上腹隆起呈胃型，自左向右的胃蠕动波，振水音。
幽门梗阻应与下列情况鉴别：
1痉挛水肿性幽门梗阻，梗阻为间歇性2十二指肠球部以下的梗阻性病变，其呕吐物含胆汁3胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻，呕血。
胃大切原理（了解）①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。
②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。
③切除了溃疡的好发部位。
④切除了溃疡本身。
胃空肠吻合口的大小以3~4cm（2横指）为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍。
近端空肠的长度与走向：
结肠后术式要求Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6~8cm，结肠前术式以8~10cm为宜。
倾倒综合征：
系由于胃大部切除术后，原有的控制胃排
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