手术后肿瘤标本的病理学检查督导记录.docx
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手术后肿瘤标本的病理学检查督导记录
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.相关人员是否知晓手术后标本的病理学检查的规定与流程:
2.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,是否有追踪与讨论的规定与程序,其结果是否有记录。
督
查
反
馈
存在
问题
1.能执行标本保管送检制度,标本送检流程知晓,岀现无送标木和接标木人员双方签字,病理检查申请单、病理标本登记木和病理标木标签三单内容填写不完整等情况,病理检查申请单内容过于简单。
2.极个别患者的标本保存袋外只标有姓名、住院号。
3.“病理申请单”上患者的信息不全,部分却床号、患者年龄等信息。
4.送检人员按规定登记,但登记时字迹不清晰。
5.送检标本登记本上有一例接物者忘记签字,在检查后补齐。
6.手术标本送检不是所有的都浸在专用保存袋中在送检。
整改
措施
1.落实“一对一,双签字、三完整”措施,BP:
术后巡回护士将标本交给主管医师,送标本和接标本人员双方签字,病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签-单内容填写完整无误。
2.中请单和标木保存袋上的信息应一样,填写时最好完整,减少岀错的概率。
3.送检人员在标本登记本上登记时应字迹清晰。
4.送检人员在接送手术标木时应及时查对标木并登记。
5.手术后标木的送检应按标木的保存条件进行保存在送检,防止标本变质而影响检查结果。
督査人员签字:
科室负责人签字:
督査时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月曰
整改落实
及追踪效
果评价
追踪日期:
年月曰追踪人:
科室縮收:
年月曰
医务科:
年月曰
本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督査内容
1.相关人员是否知晓手术后标木的病理学检查的规定与流程:
2.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,是否有追踪与讨论的规定与程序,其结果是否有记录。
督査反
馈
存在
问题
手术标本的留取不规范,手术台上,多个标本采取带线方式装入同一个标本袋内,带线容易脱落,易造成标本混淆。
2.手术标本固定液取用不方便,采用10%的甲醛做固定液,用同一口进出液容器存放,不方便取用,每打开瓶盖一次,甲醛多挥发一次。
3.根据标本大小,装入使用后的输液袋或麻醉包包装袋,声带息肉标本放入使用后的维库浪镀安甑内。
袋子未密闭,直接放进整理箱,导致甲醛挥发,泄漏,对环境造成影响,对工作人员身体造成伤害,导致标木腐败,影响标木质量。
维库浪镀安甑太小,存在标本丢失的安全隐患。
整改
措施
1.加强标本安全宣传教育:
对外科医生、手术室护士及匸人进行标木安全宣教,使大家对标木处理有清醒的认识,曾有文献报道,在送检人员送入病理科时未严格交接造成标本丢失,标木一旦丢失,将发生严重差错。
在科室张贴标本送检流程图,使大家掌握标本处理相关知识。
强调填写病理申请单的重要性,病理申请单是供病理医师进行病理检查和诊断时的参考,加强与临床医生的沟通,要求临床医师填写病理
申请单时,认真仔细,字迹要清楚、准确,一个病人有多份病理标本时,必须注明标本详细名称及标本总份数,巡回护士仔细核对,发现不符合要求需及时与临床医生联系,改正。
2.改进标木的存放:
标本袋的使用进一步规范,采用输液袋和麻醉包包装袋盛放标本。
标本经固定后,用透明胶带将其密闭;小标本用维库澳钱安甑盛放固定后再放进输液袋,用透明胶带密闭。
甲醛挥发的刺激气味对人体有害,对环境造成污染,科室对甲醛盛放容器进行更换,采用双口容器,配置溶液时从容器上口进,取液时从下口放,减少了开瓶次数,避免甲醛的挥发,既保障了甲醛的浓度,又减少了职业伤害。
标本柜定位放置,分上下两层,上层放标本交接登记本、笔及透明胶带,下层放盛标木的整理箱及盛甲醛的容器。
3.加强质量控制与持续改进。
将标本保存与送检流程执行情况进行质量控制,护士长及质控小组成员随时随地对工作进行跟踪、评价、检查,发现问题及时处理提出整改措施并追溯整改效果。
督査人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实
及追踪效
果评价
追踪日期:
年月曰追踪人:
科室签收:
年月曰
医务科:
年月曰
本表一式二份,一联职能
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.相关人员是否知晓手术后标本的病理学检查的规定与流程:
2.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,是否有追踪与讨论的规定与程序,其结果是否有记录。
督査反馈
存在
问题
1.标本固定有缺陷,存在手术标本未放固定液情况,或固定液量恰没过标木,造成标木腐败,给病理诊断带来困难。
2.医生遗忘,未及时填写病理申请单,病理申请单填写内容不完整、填写字迹潦草、项目不全。
3.巡回护士未及时在标木送检登记本上做好登记,病理申请单标本名称与标本袋标签内容不一致。
4.送检护士与检验科工作人员交接无登记,标木与病理中请单未进行逐一核对。
整改
措施
1.完善落实病理标木规章制度:
强调严格查对,洗手护士将病理标木与手术医生核对后,告知巡回护士,若为淋巴结类似的小标本,及时交巡回护士放进标本袋,取消带线方式,规定多个标本不能放进一个标本袋,应分袋盛放,并注明标签。
2.规范标签填写内容:
日期、科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、标本名称。
手术结束后,由巡回护士查对病理申请单填写情况、确认标签填写情况,然后再次与洗手护士
核对无误后,放10%甲醛固定标本,固定液量不可少于标本体积的5倍〜10倍,将标木袋密封,检查无渗漏后放标木整理箱,在标本登记交接本上认真做好登记。
登记内容包扌鼻日期、科别、姓名、住院号、性别、年龄、标本名称,巡回、洗手护士签名。
洗手、巡回护士为标本正确留放的责任人,共同承担各一半的责任,促使洗手、巡回护士相互督促与协作。
值班人员对标本数量及质量进行交接,护士长及科室质组人员加强对节假日的质控检查,值班人员未及时接班,发生标本丢失情况,由该病人的洗手、巡回护士、值班人员共同承担各三分之一的责任,责任细化,使三者相互提醒与督促。
督査人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实
及追踪效
果评价
追踪日期:
年月曰追踪人:
科室签收:
医务科:
年月曰
年月曰
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督査内容
1.相关人员是否知晓手术后标木的病理学检查的规定与流程:
2.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,是否有追踪与讨论的规定与程序,其结果是否有记录。
督査反
馈
存在
问题
1.标木不能及时入袋,标木离体后手术并未结束,尚有吻合、关闭体腔等多步手术步骤需要完成,导致标本固定时间延后,造成标本干燥或腐败。
2.固定液或多或少,病理袋开口未及时密封,导致固定液倾倒,影响标本保存。
3.多分标木送检时放置混乱,多个标木袋外均填写病人信息,护士有侥幸心理,往往岀现标本未集中放置或放置混乱现象,造成标本混乱或遗失。
4.医务人员对手术标本送检重要性认识不足,与患者及家属沟通不到位,导致手术标本送检率低。
整改
措施
1.提高手术标本送检重要性认识,树立手术标木逢切必检观念,防范医疗纠纷发生。
2.标木组织离体后应及时固定,时间不宜超过30πιin°
3.职能部门定期核查、追踪手术病理标木留取送检情况,分析手术标木送检流程中存在的各种问题,不断完善留取方法和优化流程,最终使标本留取规范化。
4.特殊原因不做病检的,由手术医生与病人或家属签订相关
协议后,手术医生与病人或家属在标本送检交接本上签名,并注明“不送检”后巡回护士交手术医生。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实
及追踪效
果评价
追踪日期:
年月曰追踪人:
科室签收:
年月曰
医务科:
年月曰
本表一式二份,一联职能
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督査内容
1.相关人员是否知晓手术后标木的病理学检查的规定与流程:
2.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,是否有追踪与讨论的规定与程序,其结果是否有记录。
督
查
反
馈
存在
问题
1.安全意思不强。
手术病理标木交接过程中登记制度不健全,一旦出现问题很难分清楚责任。
2.病理申请单、标本登记本及标本袋标签填写、不及时、不完整、存放不统一:
病理申请单要求是手术医生在术前填写,并随病历带进手术室,术后补充填写完整。
而手术医生术前不填写,术后不补填。
申请单未及时同标本存放在固定存放处。
造成标本病检申请单漏项。
3.标本漏登记。
4.手术中取下的标本在做病理检查前,术者或巡回护士没有给家属或委托人过目确认。
整改
措施
1.统一规范手术标木的书写登记与交接流程、明确责任。
2.对标木袋、中请单书写质量问题及时收集意见并进行改进和反馈。
3.规范病理单的填写,由手术室领取病检申请单,手术医生认真逐项填写清楚,并放在指定点,以便查对。
4.加强责任心,落实规章制度:
加强标本管理制度学习,对容易发生护理缺陷与差错的环节进行分析讨论,提出整改措施,
强调标木安全防范措施,增强责任心。
严格执行查对制度和交接班制度、加强带教安全意识。
加强手术医生对手术标本的送检意思与安全意思。
5.手术中取下的标木在做病理检查前必须由术者或巡回护士(必要时由接送病理的专职人员)给家属或委托人过目确认。
督査人员签字:
科室负责人签字:
督査时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实
及追踪效
果评价
追踪日期:
年月曰追踪人:
科寧签收:
年月日
医务科:
年月曰
本表一式二份,一联职能
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.相关人员是否知晓手术后标本的病理学检查的规定与流程:
2.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,是否有追踪与讨论的规定与程序,其结果是否有记录。
督
查
反
馈
存在
问题
整改
措施
督査人员签字:
科室负责人签字:
督査时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实
及追踪效
果评价
追踪日期:
年月曰追踪人:
科室签收:
医务科:
年月曰
年月曰
本表一式二份,一联职能