精品医疗质量和医疗安全的核心制度包括哪些.docx

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精品医疗质量和医疗安全的核心制度包括哪些

医疗质量和医疗安全的核心制度包括哪些

临床输血管理制度

一、输血原则

1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、检验科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品。

4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。

5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。

6、治疗性用血，80﹪以上应输成分血。

二、用血申请、审批

1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无意识患者的紧急输血，应报医务科或带班院长同意、备案，并记入病历。

2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，由上级

医师或科主任把关并签字，报医务科审核、签字、登记后连同授血者血样送交检验科备血。

3、急诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交检验科供血；500ml—1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于1600ml经医务科批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字。

4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血通知单》，经科主任签字，医务科审批后施行。

5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，由医务科审批方可供血。

三、输血登记

凡临床输血（包括成份血），都要上报医务科登记（急诊患者输血可不登记），半年公布一次，并向分管领导汇报。

四、输血反馈

临床输血要填写《用血申请单》，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写《输血反应记录》送检验科，检验科每月将反馈意见、分析结果上报医务科、分管院长。

三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示。

2、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。

查房内容包括：

系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面意见。

3、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。

查房内容包括：

对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写治质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

4、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

查房内容主要包括：

审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难

病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案、护理质量；结合临床并例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。

5、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。

上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片、各项检查报告及所需用的检查器材等。

上级医师查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

6、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。

7、对新入院或新转入院病人，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。

8、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房是时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。

9、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

5、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为篇二：

十四项医疗质量和医疗安全核心制度

十四项医疗质量和医疗安全核心制度

1、首诊负责制度

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、会诊转诊制度

5、危重病人抢救制度

6、手术分级及分类管理与审批制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度

9、分级护理制度

10、查对制度

11、病历书写与管理制度

12、值班与交接班制度

13、医疗技术准入制度

14、临床用血管理制度

一、首诊负责制度

1、门诊首诊负责制度

（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。

（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。

（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。

2、急诊首诊负责制度

（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。

（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。

对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

二、三级医师查房制度

1、科主任、正副主任医师查房制度

科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

2、主治医师查房制度

（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。

（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。

同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。

（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。

（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对

医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

三、疑难危重病例讨论制度

1、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。

2、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。

3、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。

四、会诊转诊制度

（一）会诊制度

1、凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。

应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。

3、急诊会诊：

被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。

篇三：

医疗质量和医疗安全的核心制度

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。

实行医疗质量责任追究制。

首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度

⑴诊负责制：

首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，

病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。

⑵三级医师查房制度：

住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师

每周≥2次，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查房时应注重查房质量。

⑶疑难病例讨论制度：

入院3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院

会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。

⑷会诊制度：

急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊24小时内完成，

注意会诊的必要性和会诊质量。

会诊结果应以专页记录于病历中。

⑸危重病人抢救制度：

危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报

告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。

讨论结果应以专页记录于病历中。

⑹手术分级管理制度：

医院应根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对不同专

科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。

⑺术前病例讨论和大手术上报审批制度：

ii类及以上手术均应在术前组织讨论，ii-

iii类手术由治疗组讨论，iv类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。

讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容记录于病历中。

⑻死亡病例讨论制度：

患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可

待结果报告后再讨论（讨论记录在病历中）。

⑼值班与交接班制度：

值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期

内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。

急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合相关规定。

⑽查对制度：

制定医疗质量和医疗安全查对制度。

包括：

临床诊疗、手术、护理、药

学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。

⑾⑾病历书写基本规范与管理制度：

真实客观，反映病人的真实情况。

诊断、鉴别诊

⑿分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。

⒀临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签（代签名现

象视为未审签）。

⒁实行医疗技术准入制度并严格落实。

医疗质量和医疗安全核心工作制度

1、首诊负责制度

①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

②诊断为非本科疾病的，属普通病

人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。

③两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

⑥属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自

察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，

对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

2、三级查房制度

对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。

①经治医师查房：

观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。

每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。

对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。

节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。

夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。

将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

②主治医师查房：

与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行?

三基?

训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。

新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。

主治医师每周至少带医疗组查房2次。

节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。

查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。

查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。

主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

⑶副主任医师/主任医师查房：

要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。

对分管医疗组患者每周至少查房1

次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。

查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。

查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。

查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。

因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。

查房记录于12小时内完成。

副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。

⑷科主任查房：

科主任行政管理性查房，每周1次。

应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。

主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。

4、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。

分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。

①特级护理依据：

病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。

护理要求：

设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。

随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。

②一级护理依据：

病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。

护理要求：

严格卧床休息，生活上给予周密照顾。

必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15—30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。

③二级护理依据：

凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。

护理

要求：

根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1—2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。

④三级护理依据：

能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。

护理要求：

在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2—3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。

5、疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

6、危重病人抢救制度

凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。

上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。

对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。

科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。

凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。