泉州市度职工医疗互助活动实施办法.docx

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泉州市度职工医疗互助活动实施办法

附件2

泉州市2015年度职工医疗互助活动实施办法

非公企业类

第一章总则

第一条为减轻职工医疗费用负担，提高职工医疗保障水平，根据《泉州市职工医疗互助活动管理办法》和我市职工医疗保障实际，制定本实施办法。

第二条职工医疗互助活动是对职工基本医保的补充，以帮扶救困为宗旨，以自愿参加为原则。

第二章参加对象和活动期限

第三条泉州市行政辖区内所有非公企业的在职职工（在法定在职年龄内）均可由所在非公企业工会统一组织参加泉州市职工医疗互助活动（以下简称“活动”），其参加人数应达本企业职工总数的80%以上。

职工总数300人以上的非公企业，其参加人数应不低于本企业职工总数的60%。

非公企业女职工的参加年龄可延至55周岁，对年满16周岁未满18周岁的未成年工，在人力资源和社会保障部门备案后，可凭相关证明参加职工医疗互助活动。

泉州市行政辖区内机关事业单位未参加基本医疗保险的合同工参加非公企业类职工医疗互助。

泉州市行政辖区内中央、省、市、县（市、区）所属国有企业未参加基本医疗保险的在职职工参加非公企业类职工医疗互助。

第四条单位工会组织职工参加活动时，须提供以下资料：

1、按规定录入的《泉州市非公企业职工住院医疗互助活动团体申请表》二份（EXCEL格式，可在泉州市总工会网站下载），加盖本单位工会印章。

2、录入本单位参加人员基本信息（EXCEL格式）的电子文档。

其中录入的身份证号码必须是第二代身份证号（18位）。

第五条活动一年一期，从参加单位缴足互助金并交齐相关材料的次日零时起至期满日的二十四时止。

首次参加人数在300人以上的非公企业同一互助期内新进人员的，可申请第二次参加，但第二次参加人数须达到50人以上。

活动期限为一年，自缴费时起生效，新参加人员需执行30天免责期。

导入系统时两次参加的人员名单不进行合并。

第三章互助金的筹集与管理

第六条互助金来源：

1、职工或单位交纳；

2、政府和工会补贴；

3、社会各界捐赠；

4、利息及其它收入。

第七条互助金必须按期交纳，每期缴费一次，由活动各代办点在接受参加时一次性收取。

第八条参加活动的职工每人每期36元（每人限交一份），可由职工个人交纳或单位替职工交纳，也可由职工个人和单位共同负担。

互助金一经交纳，不再退还。

第九条各基层工会或代办点收取互助金后，应及时到辖区办事处办理参加手续并上交互助金。

互助金以现金或转帐方式缴交。

第十条互助金实行市级统筹，县级核算。

各办事处须于每季度末将已收取的互助金全部汇入市职工医疗互助中心帐户，中心提取7%作为全市的风险调剂金，其余互助金在下一季度上旬回拨至各办事处结转下期滚动使用。

第十一条互助金必须专款专用，不能挪作它用。

互助金的使用接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

第四章申请手续和补助标准

第十二条首次参加活动的实行30天的免责期。

互助期满之日起30天内继续参加下一期的，不执行免责期。

互助期满之日起30天后再参加的视为首次参加，并执行30天的免责期。

继续参加下一期活动的单位应在互助期届满前办理续交手续，以保证参加活动职工的权益。

提前办理续交手续的，其活动期限自上一期活动期满日的次日起算。

因参加单位的原因导致互助活动期限间断的，不给予补助。

第十三条补助金由住院医疗补助和住院津贴组成。

住院医疗补助的计算方式：

（一）已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的职工，在医保定点医院住院产生治疗费用，在基本医疗保险和商业保险支付后的自付部分（包括起付线、按政策规定部分自费、按政策规定全自费、按比例分段自付），扣除全自费（无法明确全自费项目的统一按职工住院自付部分的16%为据）后，按45%计算支付补助金；

（二）未参加任何基本医疗保险的职工，必须在医保定点医院住院治疗，先按住院医疗总费用扣除10%后，再扣除全自费（按医疗总费用的16%计算）后按45%计算补助金。

（三）特殊门诊和家庭病床的医疗补助与住院医疗补助计算比例相同（其中高血压、糖尿病的门诊治疗费用最高支付限额不超过2000元）。

住院津贴的计算方式：

住院津贴与住院补助挂钩，住院不给予补助的，不支付住院津贴。

住院津贴以每人每日30元计，最高不超过30天。

特殊门诊和家庭病床不支付住院津贴。

每期每人的医疗补助金最高限额4万元，并不得高于自付部分。

首次参加医疗互助活动，每期每人的医疗补助金最高限额2万元，并不得高于自付部分。

各办事处可参照本条款结合当地实际调整补助标准,报泉州市职工医疗互助中心审批后执行。

第十四条职工跨期住院的补助金计算办法：

根据两期的住院天数分别占住院总天数的比例计算补助比例，再分别按两期的补助标准计算补助金额。

第十五条职工申请医疗互助补助，可个人或通过单位工会向辖区办事处申请，并提供以下资料：

（1）《泉州市职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份，加盖单位工会印章；

（2）申请人的身份证原件及身份证复印件一份；

（3）本人银行卡或存折复印件一份；

（4）医保定点医院（医疗和医保部门）出具的收费票据（住院发票），如申请人确实需要留用原件的，经职工医疗互助中心或各办事处将复印件与原件核对无误，并在复印件加盖核对章后，可将原件交还申请人；原件上交后需查档或复印的，须提供本人身份证及单位证明；未参加任何保险的必须上交原件；

（5）在本市住院且有参加基本医疗保险的，须提供《泉州市医疗保险住院费用清单》原件，参加新型农村合作医疗的须提供《新型农村合作医疗住院补偿表》原件；在省内外地住院的须提供《全省联网异地就医住院费用结算单》，在省外住院的须提供泉州市医疗保险中心开具的基本医疗保险医疗费用报销单；

（6）出院小结或出院记录原件；

（7《泉州市基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证》、家庭病床审批表（特指特殊门诊或家庭病床）；

第十六条为方便职工，泉州市医疗互助中心委托各办事处审核10000元以下的补助金，10000元以上须送市中心审批后，由办事处发放。

第十七条职工出院后，原则上应在本互助期内申请补助，因故未及时办理的，应在2016年12月31日前办理，逾期未办理的，其互助责权终止。

第十八条职工在一个互助期内发生工作调动时（泉州市辖区范围内），调入单位应在30天内通知辖区办事处，由办事处联系市中心为该职工办理转移、续接医疗互助关系。

第五章慰问金制度

第十九条职工在互助期内因病猝死且未产生住院治疗费用的，给付慰问金3000元。

职工因工伤（职业病）、交通事故突发死亡的执行本条款。

第二十条职工因工伤（职业病）、交通事故和因大病无法住院治疗且产生门诊手术费用（须提供手术报告），以互助期内发生的医疗总费用为准，给予慰问。

其标准为：

医疗总费用2000元至5000元的，慰问500元；5000元至10000元的，慰问1000元；10000元至50000元的，慰问2000元；50000元以上的，慰问3000元。

一个互助期内多次治疗的，可多次慰问，由各经办机构对医疗总费用进行核算后补齐慰问差额，但慰问总金额不得超过前款规定。

第六章除外责任与监督管理

第二十一条以下情形不纳入职工医疗互助补助范围：

1、在互助期外发生的医疗费用；

2、基本医疗保险或新型农村合作医疗不予支付的住院医疗费用；

3、依法由工伤（职业病）保险基金、生育保险基金、第三人负担的医疗费用；

4、在境外就医的；

5、未经办事处同意转外就医的医疗费用（特指未参加任何基本医疗保险的情形）；

6、其他不符合补助范围的情形。

第二十二条如有以下行为的，即时取消相关单位或人员参加活动和申请补助的权利，追回已发放的补助款，追究相关责任人的责任，并在全市范围内进行通报批评。

涉及刑事犯罪的，将依法移交司法机关进行处理：

1、单位外人员重病挂靠的；

2、单位人员选择性参加、骗取互助金的；

3、允许不符合条件的社区居民、计生二女户等人员参加的；

4、其他以欺诈、作弊等方式骗取补助金的行为。

第七章附则

第二十三条本办法由泉州市职工医疗互助活动中心负责解释。

第二十四条本办法自2014年10月1日起执行。

附件3

泉州市2015年度职工医疗互助活动实施办法

女职工特病类

为保障女职工特殊利益，帮助女职工增强抵御大病风险能力，根据《泉州市职工医疗互助活动管理办法》和女职工医疗保障实际，制定本实施办法。

第一章互助对象和互助期限

第一条凡泉州市行政辖区内机关、企事业单位等所有用人单位，均可由单位工会或女职工组织统一组织在职女职工（统一按国家法定在职年龄）参加本医疗互助活动（以下简称“活动”）。

参加活动的人员不得少于本单位女职工总数的80%。

非公企业女职工的参加年龄可延至55周岁，对年满16周岁未满18周岁的未成年工，在人力资源和社会保障部门备案后，可凭相关证明参加职工医疗互助活动，但须报市医疗互助中心审批后执行。

第二条单位工会组织女职工参加活动时，必须提供以下资料：

1、统一按规定的EXCEL格式录入《泉州市女职工特病医疗互助活动申请表》（可在泉州市总工会网站下载）并打印一式二份，加盖本单位工会印章。

2、报送时须携带录入本单位信息的（EXCEL电子文档）U盘。

其中录入的身份证号码必须是第二代身份证号（18位）。

第三条女职工特病医疗互助期限每期为一年。

起止时间从参加活动的单位向县级以上职工医疗互助经办机构缴交互助金并交齐符合要求的相关材料次日零时起至期满日的二十四时止。

第二章互助金的筹措与管理

第四条互助金来源：

1、女职工或单位交纳的互助金；

2、政府、行政和工会的补助；

3、社会各界捐赠、赞助；

4、利息及其它收入。

第五条互助金标准每期每人25元。

可由女职工个人交纳；也可由单位交纳；也可由单位和女职工个人共同出资参加。

互助金一经交纳，不再退还。

第六条各基层工会或代办点收取的互助金，应及时到所在地职工医疗互助办事处办理手续并上交互助金。

互助金以现金或转帐方式缴交。

第七条互助金的统筹和管理。

互助金实行市级统筹，县级核算。

各县（市、区）职工医疗互助办事处必须于每季度末将互助款汇入市互助中心帐户，中心提取7%作为全市风险调剂金，其余互助金在下一季度上旬回拨至各办事处结转下期滚动使用。

第八条互助金必须做到专款专用，不得挪作它用，并接受泉州市职工医疗互助经费监督审查委员会的审查和社会监督。

第三章女职工特病范围

第九条女职工特病类别：

第一类特病：

原发性乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌；

第二类特病：

乳腺原位癌、卵巢原位癌、宫颈原位癌、阴道原位癌、子宫内膜原位癌；

第三类特病：

子宫或卵巢摘除手术；

第四类特病：

子宫肌瘤摘除手术。

第四章申请补助

第十条首次参加活动的职工实行30天免责期，续办新一期互助活动的单位应提前办理续交手续，以保障参加职工的权益（提前缴交时间不与前一期交叉承担互助责任）；如在互助期满之日起30天内继续参加，取消免责期，但其中间断时间互助中心不负互助责任；互助期满之日起30天后再参加的视为首次参加，仍须执行30天免责期。

第十一条单位工会或女职工组织在接受女职工申请补助时，应提供以下资料并及时到所在地办事处办理：

（1）《泉州市职工职工医疗互助活动补助申请审批表》一式两份，加盖单位工会印章；

（2）申请人的身份证原件及身份证复印件一份；

（3）本人银行卡或存折复印件一份；

（4）医保定点医院（医疗和医保部门）出具的收费票据（住院发票），经本中心及各办事处将复印件与原件核对，在复印件加盖核对章后有效；

（5）出院小结或出院记录原件；

（6）医院疾病诊断证明书并附有病理检查报告单、化验检查及其它科学诊断报告的医疗诊断结论或手术证明原件。

第十二条补助金标准：

第一类特病15000元；第二类特病3000元；第三类特病2000元；第四类特病1000元。

第十三条女职工患特病住院出院后，原则上在本互助期内申请办理补助金。

若未及时办理的，应在2016年12月31日办理，越期未办理者，其互助责权终止。

第十四条为方便女职工，第二、三、四类特病补助金市互助中心委托各办事处审核支付，第一类特病补助金由办事处送中心审核把关后，由办事处发放。

第五章除外责任与监督管理

第十五条发现以下情形的，不承担互助金补助和慰问金的责任：

1、参加互助时患有本实施办法所列明的第一类特病之一；

2、被医院误诊为患女职工特种疾病的；

3、参加互助人患有转移性原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌。

第十六条如发现以下行为，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关工会和责任人的责任,并在全市范围内进行通报批评。

涉及刑事犯罪的，将依法移交司法机关进行处理：

1、单位外人员重病挂靠的；

2、单位人员选择性参加、骗取互助金的；

3、允许不符合条件的社区居民、计生二女户等人员参加的；

4、有隐瞒病史、伪造或篡改病史的；

5、其他以欺诈、作弊等方式骗取补助金的行为。

第六章附则

第十七条本办法由泉州市职工医疗互助活动中心负责解释。

第十八条本办法自2014年10月1日起执行。

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