湘潭市工会第六期职工医疗互助活动实施办法1.docx

湘潭市工会第六期职工医疗互助活动实施办法1.docx

《湘潭市工会第六期职工医疗互助活动实施办法1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湘潭市工会第六期职工医疗互助活动实施办法1.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

湘潭市工会第六期职工医疗互助活动实施办法1

附件1

湘潭市工会第六期职工医疗互助活动实施办法

根据《湖南省总工会关于印发〈湖南省工会第六期职工医疗互助活动实施方案〉的通知》（湘工发〔2018〕29号）精神，为更好地服务职工，努力建设服务型工会，缓解职工医疗费用压力，经市总工会常委会研究，决定在全市范围内组织开展第六期职工医疗互助活动（以下简称“互助活动”），特制定本办法。

第一章

总则

第一条湘潭市总工会统筹市县两级工会组织开展互助活动。

在湘潭市职工维权帮扶中心（以下简称“市帮扶中心”）设立职工医疗互助活动服务窗口，在湘潭县总工会、湘乡市总工会、韶山市总工会、雨湖区总工会、岳塘区总工会、高新区总工会、湘潭经开区总工会、昭山示范区工会、湘潭综合保税区工会设立职工医疗互助活动代办点（以下简称“代办点”）。

第二条市帮扶中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金审核与发放、数据统计分析、资料归档等工作；代办点负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金的初审、办理、发放和数据整理上报等工作。

第三条互助金来源：

1、职工个人缴纳；

2、工会经费资助；

3、政府（行政）经费支持；

4、社会各界捐赠、赞助；

5、利息收入及其他收入。

第四条第六期互助活动周期为一年，从2019年1月1日起至2019年12月31日止。

2018年11月30日-12月31日为单位参加申请审核、互助金统一收缴期，逾期不予受理。

2019年1月1日为第六期互助活动补助的起始时间。

续缴单位提前办理续缴手续的，提前缴纳期间不重复享受互助待遇。

当期互助活动不设免责期。

第五条第六期职工医疗互助活动参加对象为湘潭市行政辖区内已建立工会组织的机关、企事业单位中参加城镇职工基本医疗保险的在职职工（不含退休职工）（以下简称“参加人”）。

对第六期互助活动参加单位中的非城镇职工医保（指城乡居民医保）的在职职工住院医疗互助项目在湘潭县开展。

签订了一年及以上期限劳动合同并办理了城镇职工医保的劳务派遣工，由所在劳务派遣公司或用人单位按规定统一申报。

参加对象的身份、医保关系等信息由基层工会负责进行核实，并由代办点负责审核把关。

第六条互助活动采取团体会员制。

参加人由医保关系所在单位（以下简称“参加单位”）工会统一组织收缴互助金，根据工会组织隶属关系，在市帮扶中心或代办点办理参加手续。

参加互助活动要符合“大数原则”，即单位申请参加人数应达到符合条件职工总人数的80%以上；符合参加条件职工人数小于30人的，应当全部参加。

以职工个人身份单独申请参加职工医疗互助活动的，不予受理。

第七条第六期职工医疗互助活动分为职工住院医疗互助项目和职工特殊疾病保障项目，其中：

职工特殊疾病保障项目含男职工特殊疾病保障和女职工特殊疾病保障两个项目。

职工医疗互助活动按每人每年70元的标准缴纳互助金，每人限缴一份。

第八条互助金实行市级统筹。

市帮扶中心设立专户，实行集中存储和统一管理。

互助金缴纳后，不予退还。

互助关系允许随劳动关系在本市范围内转移、接续。

第九条职工医疗互助专户下设职工住院医疗互助、职工特殊疾病保障两个科目，实行单独核算。

第十条互助金全部用于参加活动职工的医疗费用补助,任何部门和个人不得挪用，不能随意扩大开支范围。

第十一条湘潭市职工医疗互助活动监督管理委员会在每个互助期结束后，对互助金收支及互助活动开展情况进行检查审计。

互助活动接受同级政府财政、审计部门和工会经费审查委员会的检查审计。

互助金的收支和职工受益等情况，定期在工会网站、市县职工维权帮扶中心等进行公示，接受社会监督。

第二章

（一）职工住院医疗互助项目

第十二条互助活动责任期内，参加湘潭市城镇职工基本医疗保险的在职职工，在医保定点医院住院所发生的符合医保基金支付范围内的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对医保统筹段内（包括统筹一段、统筹二段和大病段）的个人自付部分按100%的比例给予补助（不包括“部分政策自负”、“完全政策自负”、“起付线”、“超共付段”等）。

职工医保住院结算中单病种包干形式办理职工住院医疗互助补助标准=个人自付金额×30%

第十三条本期互助活动补助累计最高限额为5万元/人。

单次住院补助金额不足100元的，按100元补助。

第十四条参加人为初次参加职工医疗互助活动，且在本期互助活动前已住院，本互助活动期内出院的；或在本互助活动期内住院，本互助活动期满后才出院且没有参加下一期互助活动的，其互助活动补助金的计算办法：

按互助活动有效期内的住院天数占住院总天数的比例计算补助金。

第十五条参加单位申请团体参加职工医疗互助活动时，应提供以下材料，并加盖单位工会公章：

①《湘潭市工会第六期职工医疗互助活动团体申请审批表（单位信息）》EXCEL格式的电子文件和纸质表格；

②《湘潭市工会第六期职工医疗互助活动团体申报承诺书》;

③《湘潭市工会第六期职工医疗互助活动参加人员名册（参加人员信息）》EXCEL格式的电子和纸质文件;

其中，《湘潭市工会第六期职工医疗互助活动团体申请审批表（单位信息）》和《湘潭市工会第六期职工医疗互助活动参加人员名册（参加人员信息）》，两个文件均为EXCEL统一格式，不得自行修改原格式设置。

第十六条进一步规范特殊门诊补助。

对于特殊门诊患者，必须发生实际住院费用方可获得补助。

凡申请补助者必须出具患者住院时所在医疗或医保部门出具的住院结算单或住院收费票据、住院病案首页、出院记录、诊断书（并加盖医院章）。

如医院出具的是特殊门诊结算单或家庭病床结算单，不予办理职工医疗互助补助。

第十七条在湘潭县试点的职工住院医疗互助项目补助标准：

参加城乡居民医疗保险且参加湘潭市工会第六期职工医疗互助活动的在职职工，在基本医疗保险定点医疗机构住院，发生城乡居民医疗保险报销政策范围（可报范围）内的住院医疗费用补助10%。

城乡居民医疗保险单病种包干形式的住院医疗费用补助范围为：

（包干病种限额-统筹基金支付）×10%。

互助活动补助最高限额为5万元/人。

单次补助金额不足100元的，按100元补助。

第十八条发生以下情形的，不给予职工医疗互助补助：

①不属于湘潭市城镇职工基本医疗保险统筹段范围内支付发生的个人自付费用;

②参加人拖欠湘潭市城镇职工基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的;

③工伤、生育、职业病的医疗费用;

④门诊、家庭病床、城镇职工费用支付结算单、大病特药结算单的医疗费用；

⑤因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用;

⑥采取欺诈手段骗取互助金的;

⑦参加人调离本市等自然减员的;

⑧超出互助期的医疗费用；

⑨互助期内补助金额累计超过5万元的医疗费用。

（二）职工特殊疾病保障项目

第十九条职工特殊疾病保障项目分为男职工特殊疾病保障项目和女职工特殊疾病保障项目。

男职工特殊疾病保障项目的保障病种为在本次互助活动责任期内初次确诊发生的原发性乳腺癌、阴茎癌、睾丸癌、附睾恶性肿瘤、输精管癌、前列腺癌六种，不包括原位癌；

女职工特殊疾病保障项目的保障病种为在本次互助活动责任期内初次确诊发生的原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种，不包括原位癌和CINⅢ级（即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌）。

第二十条本互助活动期内，参加人初次确诊患保障项目病种之一的，可获一次性补助金1万元，同时，其住院发生的费用仍可按照本办法获得住院医疗互助项目补助。

第二十一条发生以下情形之一的，市帮扶中心不给予职工特殊疾病保障项目补助：

1、参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；

2、参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它欺骗、作弊行为的；

3、在2018年1月1日前已经二级以上医院确诊患有本项目第十九条指定的特殊疾病之一的；

4、已经办理过职工特殊疾病相关补助的；

5、无本办法第二十五条规定的资料之一的；

6、采取冒名顶替等欺诈手段骗取补助金的。

第三章

职工医疗互助补助的办理

第二十二条参加人申请住院医疗互助项目补助时，将相关资料准备齐全后，提交单位工会，由单位工会按组织隶属关系到代办点或市帮扶中心办理，并按要求提供纸质和电子版审批表格。

市帮扶中心不接受互助补助的个人申请。

办理时需提交以下资料：

1、单位工会或代办点签署审核意见并加盖公章的《湘潭市工会第六期在职职工医疗互助活动补助申请审批汇总表（银行转账）》（纸质版一式三份，同时报送电子版本）；

2、湘潭市城镇职工住院结算单（普通）或湖南省医疗住院收费票据，（原件和复印件；原件为半张A4纸大小）；

3、湘潭市城镇职工住院结算单（普通）（即含分段支付表的详单，原件，A4纸大小，由其本人要求医院出具并盖章）；

4、参加人本人的身份证复印件。

第二十三条办理互助活动补助的时限：

（1）湘潭县、湘乡市、韶山市代办点：

参加人需在医院（或医保部门）最终出具医疗费专用收据或结算凭证之日起90日内申请办理职工医疗互助补助；

雨湖区、岳塘区、高新区、昭山示范区、湘潭经开区、湘潭综合保税区代办点和市总直管单位：

参加人需在医院（或医保部门）最终出具医疗费专用收据或结算凭证之日起60日内申请办理职工医疗互助补助。

特殊原因未及时办理的，应在本互助期内办理。

逾期未办理者，其互助权利终止。

（2）2018年11、12月出院的，仍按60天期限算时效，逾期没有及时申报的，不予补助，责任自负。

（3）医保跨年结算的，应在医保结算之日起60日内申请办理职工医疗互助补助，逾期没有及时申报的，不予补助，责任自负。

（4）每周星期一至星期三为办理补助工作日（法定节假日除外）。

每周星期四、星期五为会计核算工作日,不办理职工医疗互助补助工作。

（5）参加单位工会在接到参加人提出的申请医疗补助相关材料后，应及时受理，将符合条件的上报市帮扶中心或代办点。

市帮扶中心在接到单位工会或代办点的申请补助相关材料后，须在15个工作日内审批办理终结。

遇有特殊情况，办理期限可延长至60个工作日。

第二十四条市帮扶中心负责聘请职工医疗互助专家联合鉴定小组对职工所患特殊疾病进行复核审定，聘请专家费从市本级医疗互助专项工作经费中列支。

第二十五条参加人患职工特殊疾病保障项目病种之一的，应当在初次确诊出院后60日内，由参加单位工会向市帮扶中心或代办点申请办理；初次确诊时间在2018年11月—12月的，允许延期至次年1月份申报办理。

办理时需提供以下资料：

①县市区（园区）的单位到相应代办点申请，需提交《湘潭市工会第六期女职工特殊疾病保障项目补助金申请审批表》，或《湘潭市工会第六期男职工特殊疾病保障项目补助金申请审批表》一式一份并加盖单位工会和代办点公章，同时报送电子版；市直机关各单位、市总直属单位工会到市帮扶中心申请，需提交《湘潭市工会第六期女职工特殊疾病保障项目补助金申请审批表》，或《湘潭市工会第六期男职工特殊疾病保障项目补助金申请审批表》一式一份并加盖单位工会公章，同时报送电子版；

②二级以上医院出具的住院病案首页、出院记录、病理切片报告、化验（检验）报告和疾病诊断证明书，以上资料请全部加盖医院公章；

③二级以上医院出具的门诊或住院发票原件及复印件；

④参加人本人的身份证复印件；

⑤参加人在外地住院治疗的，还需提交机打的首次住院费用一日清单；

⑥本人建设银行的存折复印件或银行卡复印件；

⑦参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还需提供医疗机构出具的死亡证明、受益人的证明材料及身份证复印件2份；

⑧其他证明材料。

第二十六条参加人由单位工会按程序申请办理职工特殊疾病保障项目补助，除提交第二十五条第1、2、3、4项规定的资料外，须经市职工医疗互助专家联合鉴定小组复核审定。

第二十七条职工医疗互助补助资金的支付方式

1、县市区代办点：

①由县市区代办点经办人将补助申请审批汇总表（含纸质表一式三份和电子版）及附件资料统一报市帮扶中心审批合格；

②审批合格后的审批表一式三份的使用及支付补助金方式：

其一交市帮扶中心财务，由市帮扶中心财务根据本批次职工医疗互助补助合计金额转账给县市区代办点，并由县市区代办点开具《工会经费收入专用收据》；

其二及附件资料交市帮扶中心作审批资料存档案；

其三及住院收费票据原件加盖办理章后，返回县市区代办点，并由县市区代办点以此作为依据通过银行打卡方式将职工医疗互助补助金支付给职工个人，并存档备查；住院收费票据由代办点退还职工；

④县市区代办点定期将银行打卡支付的银行会计凭证（需加银行印章）复印件，交市帮扶中心财务存档。

2、园区、市直管单位：

①由园区、市直管单位经办人将补助申请审批汇总表（含纸质一式三份和电子版）及附件资料统一报市帮扶中心审批合格；

②审批合格后的审批表一式三份的使用及支付补助金方式：

其一交市帮扶中心财务，由市帮扶中心财务根据本批次职工医疗互助补助金额，通过建设银行打卡方式将职工医疗互助补助金支付给职工个人；并将建设银行打卡支付的银行会计凭证（需加盖银行印鉴）存档。

其二及附件资料交市帮扶中心作审批资料存档案。

其三及住院收费票据原件加盖办理章后，返回园区、市直管单位，三联由园区、市直管单位并存档备查；住院收费票据由园区、市直管单位退还职工。

第四章

附则

第二十八条互助金一经缴纳，不予退还。

参加人在一个互助期内在湘潭市范围内发生工作调动的，应在30日内告知市帮扶中心，由市帮扶中心为其转移、续接互助关系，并备案。

第二十九条在互助活动有效期内，参加人中途退出湘潭市城镇职工基本医疗保险，或当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助活动责任即行终止。

第三十条除另有约定外，职工医疗互助金受益人为参加人本人。

受益人死亡，法定继承人为受益人。

第三十一条对冒领、超领互助补助金的，市帮扶中心有权予以追回，并依法追究相关责任。

对违反本办法的行为，医疗机构、参加单位和参加人有权举报，一经查实，给予奖励。

第三十二条市帮扶中心每周一、周二、周三（法定节假日除外）办理补助审批业务，周四、周五为会计结算日，不办理职工医疗互助补助审批业务。

第三十三条参加湘潭市工会第六期职工医疗互助活动并在本互助期内退休的职工，可享受互助待遇至互助期满。

第三十四条如遇国家医保政策重大调整，湘潭市总工会有权对本实施办法作相应调整。

第三十五条本办法由湘潭市职工医疗互助会负责解释。