神经外科护理查房.docx
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神经外科护理查房
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神经外科护理查房(总9页)
护理查房
一、一般情况介绍
一般资料
姓名:
性别:
女年龄:
59岁
职业:
农民民族:
汉族文化程度:
小学
婚姻:
已婚宗教信仰:
无出生地:
湖南省湘潭
入院方式:
步入入院时间:
2015-07-16
病史陈述者:
本人(认为可靠)病史记录时间:
2015-07-16
主诉左侧耳鸣、听力下降3年,左侧面部感觉减退6个月,吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。
现病史患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降,未予重视,6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木,3个月前,患者出现吞咽硬物困难,饮水快时易呛咳及行走不稳,以上症状均未做处理。
20天前患者走路时摔倒,遂入当地医院查头部MRI,发现左侧CPA区巨大占位性病变,考虑听神经瘤可能性大。
为行手术治疗,今日入我院我科。
患者自起病以来,食欲睡眠情况尚可,二便正常,体重未见明显减轻。
既往史平素体健,否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,否认阿司匹林服用史,预防接种随当地进行。
个人史生于原籍,于原籍长大,无外地久居史,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史,平素生活起居规律,无重大精神创伤史。
月经史初次月经14岁,末次月经55岁,已绝经。
婚育史23岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均体健。
家族史家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。
心理社会资料有新农合医保,无经济负担,家人陪护照料家庭支持系统良好,患者及家属对疾病相关知识了解不足,态度积极,担心疾病预后。
体格检查T36.8℃,P80次/分,R12次/分,BP130/80mmHg。
神清语利,记忆力、定向力、智力正常,嗅觉未见明显减退,双瞳孔等大等圆直径3mm大小,对光反射灵敏,左眼视力0.6,右眼视力0.9,视野无明显缺损,眼球活动自如,左侧角膜反射减退,左侧颜面部痛觉较右侧减退,张口稍向左侧歪斜,双侧咬肌力量正常对称,双侧鼻唇沟无变浅,鼓腮示齿吹哨可,左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱,左侧舌前2/3味觉减退,左侧听力较右侧明显减退。
左侧咽反射较右侧减退,伸舌居中,颈软,四肢活动可,肌力肌张力正常,克、布、巴氏征阴性,左侧轮替试验(+),左侧跟膝胫试验(+),一字步不稳,昂伯征(+)。
其他评估Morse评分40分,Barden评分23分,疼痛评分0分,ADL评分100分,MEWS评分1分
相关辅助检查
头部CT:
左侧桥小脑角占位:
1、脑膜瘤听神经瘤
2、左侧横窦改变:
血栓形成?
磁共振:
1、头部桥小脑角区占位性病变:
考虑脑膜瘤
2、脑内多发腔隙性梗塞,轻度脑白质疏松症
腹部彩超:
1、脂肪肝
2、左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶
3、副脾
其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常
住院经过
2015-07-16入院,完善病例资料,填写入院评估,宣教
2015-07-16至07-18完善各检查,结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症
2015-07-19与家属谈话签署手术同意书,行术前讨论,合血、备头皮,予以术前宣教、心理指导
2015-07-20完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术
二、术后病情及护理措施
1、病情评估
(1)意识、瞳孔:
患者20日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆
2mm,对光反射消失;后转为嗜睡状态,瞳孔等大等圆2mm,对光反射消失,持续至21日早上;接着意识恢复清醒,瞳孔等大等圆2mm,对光反射逐渐由迟钝转为灵敏;至21日晚上,患者突然出现嗜睡状态,持续至22日早上,后意识恢复清醒,期间瞳孔等大等圆2mm,对光反射灵敏。
(2)生命体征:
病人术后生命体征总体平稳,持续至21日晚上,体温升高超出正常范围,予以物理降温后于22日早上恢复正常,22日晚上体温又复升高,予以冰敷后逐渐降至正常;另患者血压自22日早上起保持在较高范围。
(3)吞咽功能:
患者端坐,喝下30ml温开水,能一次咽下,但有呛咳,为吞咽功能Ⅲ级
(4)留置管道:
病人术后气管插管,留置导尿管,导管风险评估11分,中度危险,容易发生导管滑脱。
(5)面神经功能:
患者左侧眼球外展受限,左侧眼睑闭合力度稍弱,左侧鼻唇沟变浅,左侧嘴角上抬受限,咳嗽、吞咽可,伸舌居中。
(6)护理安全风险:
Morse跌倒危险评分60分,ADL自理能力评分10分,Barden压疮高危评估15分,MEWS评分0,肌力正常,疼痛评分0分。
(7)护理级别:
一级
2、护理措施
(1)心理护理:
手术创伤、麻醉反应、疼痛刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担心疾病的预后等使病人产生恐惧、孤独无助感。
应主动与病人交流,并针对原因进行心理干预。
①头痛时,耐心倾听病人主观感受,告诉病人头痛是因为术后伤口疼痛或暂时性脑水肿所致。
樽医嘱使用镇痛药物。
颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物,可用罗通定60mg口服,严重时肌内注射布柱嗪100mg。
②呕吐时,指导病人不要紧张,协助病人头偏向一侧,随时清除呕吐物,使病人感觉舒适。
③保持环境安静,减少外界不良刺激,适当安排探视,使病人感受到亲人的关心。
④头面部肿胀和各种管道的约束,使病人不舒适,应告诉病人各种管道的作用,消除病人顾虑。
抬高床头15°~30°,协助生活护理并指导病人不牵拉各种管道,必要时予以约束肢体。
(2)病情观察:
意识:
观察病人意识状态,不仅应了解有无意识障碍,还应注意意识障碍程度及变化;生命体征:
体温,术后早期,由于组织创伤反应,可出现中等程度发热,术后数日体温升高,常提示有感染性并发症;脉搏、呼吸、血压:
注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化,若术后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢,提示颅内压升高;瞳孔变化:
瞳孔的变化可以反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生,应注意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较。
(3)留置管道护理:
术后病人留置气管插管和导尿管,应保持导管的通畅,防止外源性感染的发生。
①气管插管:
应随时吸痰,保持呼吸道通畅,预防和减轻拔管后喉头水肿,予以生理盐水20mL+乳糜蛋白5mg雾化吸入每日2次②留置导尿管:
原则上应尽早拔除导尿管,留置导尿管期间以0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口2次每天,神清合作者先夹管3~4小时,病人有尿意即可拔管
(4)对症护理:
①
脑水肿:
术后出现不同程度的脑水肿,常为手术创伤后反应。
密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,出现异常及时报告医生处理;给予20%甘露醇100mL静脉滴注一次,地塞米松5mg静脉注射1次/8h,可以减轻和消除脑水肿;控制输液速度,可使用微电脑输液泵,控制输液速度。
②癫痫:
术后应给予抗癫痫治疗,术后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌内注射,直至病人能口服抗癫痫药物;癫痫发作时加强护理,防止意外发生。
③精神症状:
应适当约束,充分镇静,并妥善保护各种管道,防止病人坠床,自行拔管,自伤或伤人。
(5)生活护理及安全护理:
加强口腔护理,保持口腔清洁;饮食护理:
①麻醉清醒后6小时,无吞咽功能障碍即可进食少量流质饮食。
②术后早期胃肠功能为完全恢复,尽量少进牛奶、糖类食物,以后逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。
体位与活动:
①麻醉未清醒前去枕平卧,头偏向健侧。
②清醒后,血压平稳者,抬高床头15°~30°,以利颅内静脉引流。
③较大脑膜瘤切除术后,局部留有较大空隙时,应禁患侧卧位,以防脑组织移位和脑水肿发生。
病人卧床休息期间,定时翻身,保持肢体于功能位,并及早进行肢体被动或主动功能锻炼
(6)康复护理及康复指导:
适当休息1~3个月后可恢复一般体力活动;坚持体能锻炼,劳逸结合,避免过度劳累;加强肢体活动锻炼:
瘫痪肢体应保持功能位置,按摩、理疗患肢,练习行走;指导家属经常鼓励病人树立信心,保持情绪稳定,鼓励适当参加社会活动,消除思想顾虑;保持个人卫生,每日开窗通风,保持室内空气清新。
三、目前主要护理问题
1、自理缺陷与手术及神经压迫有关
2、有受伤的危险与肢体活动障碍及开颅手术有关
3、体温过高与术后体温调节障碍有关
4、恐惧与担心手术及病情预后有关
5、知识缺乏缺乏疾病相关知识及康复知识
6、有负氮平衡的危险与发热、进食少有关
7、潜在并发症:
癫痫、颅内出血、感染
四、家庭康复指导内容及方式
1、常规指导
(1)饮食:
进食下列饮食以增强机体抵抗力,促进康复。
进食高热量、高蛋白(鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等)、富含纤维素(韭菜、麦糊、芹菜等)、维生素丰富(新鲜蔬菜、水果)、低脂肪、低胆固醇饮食。
少食动物脂肪、腌制品。
限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。
(2)遵医嘱按时按量服药,不可突然停药、改药及增减药量(尤其是抗癫痫、抗炎、脱水及激素治疗),以免加重病情。
(3)适当休息1-3个月后可恢复一般体力活动。
坚持体能锻炼(如散步、太极拳),劳逸结合,避免过度劳累。
肢体活动障碍者,加强肢体功能锻炼。
瘫痪肢体应保持功能位,防止足下垂。
按摩、理疗患肢,针灸疗法,2次/d。
练习行走,以减轻功能障碍,,防止肌肉萎缩。
指导家属经常鼓励病人树立信心,保持情绪稳定;鼓励适当参加社会活动,消除思想顾虑,但行动不便需有人陪伴,防止跌伤。
保持个人卫生,每日开窗通风,保持室内空气清新。
(4)3-6个月门诊复查及时就诊指征:
原有症状加重;头痛、头昏、恶心、呕吐;抽搐;不明原因持续高热;肢体乏力、麻木;手术部位发红、积液、渗液等。
2、促进面神经功能恢复
(1)训练
为了促进面神经功能的康复,患者需要进行面肌的自主运动或被动运动锻炼,促进面肌功能的恢复。
应早期开始运动治疗及自我按摩,可将以下方法教给患者,让患者对着镜子自行锻炼。
每日2-3次,每次20—30分钟。
①抬眉训练
抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。
可嘱患者上提健侧与患侧的眉目,有助于抬眉运动功能的恢复。
10~20次,2~3秒/次。
②闭眼训练
闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。
训练闭眼时,嘱患者开始时轻轻地闭眼,两眼同时闭合10~20次,如不能完全闭合眼睑,露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下,然后再用力闭眼10次,有助于眼睑闭合功能的恢复。
③耸鼻训练
耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。
在训练时应注意往鼻子方向用力。
10~20次,1~2秒/次。
④示齿训练
示齿动作主要锻炼颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩功能。
嘱患者口角向两侧同时运动,避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。
10~20次,2~3秒/次
⑤努嘴训练
努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。
努嘴训练时,用力收缩口唇并向前努嘴。
训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。
10~20次,2~3秒/次。
⑥鼓腮训练
鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。
鼓腮漏气时,用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。
患者能够进行鼓腮运动,说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常,刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。
10~20次,2~3秒/次。
舌头向左,右嘴角移动:
此外,保护暴露的角膜,防止发生结、角膜炎,可采用眼罩,滴眼药水,涂眼药膏等方法。
病愈后增强体质,寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口久坐或睡眠,以防发病或复发。
(2)按摩
①准备:
取卧床位者枕好,或坐位者头靠墙,者思想集中排除杂念;按摩前先做热敷或中药煎汤(桂枝9克,防风9克,苏叶9克)浸湿毛巾热敷。
谨防药液误入眼内。
②轮刮眼睑:
以两手食指及中指的罗纹面为术端,分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑各50,然后轻揉眼皮20-30转。
③指擦鼻翼:
以两手食指罗纹面为术端,分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴50次,在该穴处轻按揉1-2分钟(迎香穴在鼻翼旁开0.5公分),指端按压由轻渐重,可治口角歪斜,鼻塞之症。
④点捻四白穴:
该穴在眶下孔凹陷处,瞳孔直下,以食指为术端捻四白穴,边捻边渐施压力。
持续1-2分钟。
⑤掌揉颊车:
地仓穴,以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴(咀嚼肌),边揉边移至地仓穴(口角旁开0.5公分)。
往返50次。
治疗时注意面部保暖,莫受冷风吹,忌冷水洗脸,不食刺激性食物,每天按摩1-2次,对治愈面瘫大有裨益。
(3)进行针灸治疗
①翳风穴:
该穴是治疗面瘫的重点穴位,掌握好深度,达到有效刺激量。
②其他常规穴位相同,针刺深度宜深,提插手法宜适度。
尤其是颊车、地仓、颧髎、阳白的、下关等穴位。
③头部腧穴:
皮层运动区下2/5。
④艾灸:
针刺完毕患者以键侧手持点燃艾条,距离患部能忍受为度进行艾灸,至针刺治疗结束。
3、促进吞咽功能恢复
吞咽功能训练操,共分4节,每个动作2个8拍,每天2次,每次约30分钟。
第一节:
吞咽肌群按摩
1、按摩患侧面部;
2、按摩患侧颈部;
3、手指敲击唇周;
4、牙刷刺激面部。
第二节:
吞咽肌群运动
1、吹口哨;
2、鼓腮;
3、吹吸管。
第三节:
舌肌运动
舌部行水平、侧方、前伸、后缩运动。
第四节:
头颈部运动
1、旋转运动;
2、低头运动;
3、后仰运动。
(4)误吸的应急处理
①当发现患者误吸时,立即使患者采取俯卧位,头低脚高,扣拍背部,尽可能使吸入物排出,并请旁边患者或家属呼叫医生或其他医务人员,不可随意离开患者。
②及时清理口腔内痰液、呕吐物等,有活动假牙者取出假牙
③监测生命体征和血氧饱和度,如出现窒息时配合医生采取各项抢救措施
④做好记录,必要时遵医嘱开放静脉通道,备好抢救仪器和物品
⑤患者病情好转,神志清醒,生命体征逐渐平稳后,向患者详细了解发生误吸的原因,制定有效的预防措施,防止类似的问题和情况再次发生。