原发性肝癌诊疗指南版要点.docx

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原发性肝癌诊疗指南版要点

原发性肝癌诊疗指南（2022年版）要点

一、概述

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%。

二、筛查和诊断

（一）肝癌高危人群的筛查与监测。

对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

肝癌高危人群的快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提，而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝癌筛查策略的基础。

在我国，肝癌高危人群主要包括：

具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性。

目前，尽管抗HBV和抗HCV治疗可以显著降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝癌的发生。

通过实现社区、医院一体化筛查新模式，做到应筛尽筛、应治早治。

（二）肝癌的影像学检查。

各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。

1.超声显像。

超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

常规灰阶超声显像可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实质性，初步判断良性或恶性。

同时，灰阶超声显像可以全面筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。

彩色多普勒血流成像可以观察病灶血供状况，辅助判断病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯，也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。

超声造影检查可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中应用可敏感检出隐匿性的小病灶、实时引导局部治疗，术后评估肝癌局部治疗的疗效等（证据等级3，推荐A）。

超声联合影像航技术为肝癌，尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌的精准定位和消融提供了有效的技术手段（证据等级4，推荐B）。

超声剪切波弹性成像可以定量评估肝肿瘤的组织硬度及周边肝实质的纤维化/硬化程度，为规划合理的肝癌治疗方案提供有用的信息（证据等级4，推荐B）。

多模态超声显像技术的联合应用，为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到了重要作用。

2.CT和MRI。

动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

目前肝脏CT平扫及动态增强扫描除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观察经导管动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积状况有优势。

基于术前CT的影像组学技术也可以用于预测首次TACE治疗的疗效。

同时，借助CT后处理技术可以进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺脏和骨骼等其他脏器组织转移评价，已广泛应用于临床。

肝脏多参数MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、可以多方位多序列多参数成像等优势，且具有形态结合功能（包括弥散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

多参数MRI对直径≤2.0cm肝癌的检出和诊断能力优于动态增强CT（证据等级1，推荐A）。

多参数MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面，较动态增强CT具有优势。

采用多参数MRI扫描对于肝癌局部治疗疗效的评价时，推荐使用修订后实体瘤临床疗效评价标准（mRECIST）加T2加权成像及弥散加权成像进行综合判断。

肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”的强化方式（证据等级1，推荐A）。

3.数字减影血管造影。

数字减影血管造影（DSA）是一种微创性检查，采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。

该技术更多地用于肝癌局部治疗或肝癌自发破裂出血的治疗等。

DSA检查可以显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。

4.核医学影像学检查。

（1）正电子发射计算机断层成像（PET-CT）、氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT全身显像的优势在于：

对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移（证据等级1，推荐A）；再分期，因PET-CT功能影像不受解剖结构的影响，可以准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶（证据等级3，推荐B）；对于抑制肿瘤活性的靶向药物的疗效评价更加敏感、准确（证据等级3，推荐A）；指导放射治疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位；评价肿瘤的恶性程度和预后

（证据等级1，推荐B）。

PET-CT对肝癌的诊断敏感性和特异性有限，可作为其他影像学检查的辅助和补充，在肝癌的分期、再分期和疗效评价等方面具有优势。

采用碳-11标记的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）等显像剂PET显像可以提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDGPET-CT显像具有互补作用。

（2）单光子发射计算机断层成像（SPECT-CT）：

SPECT-CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT-CT融合影像检查，可以同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高（证据等级3，推荐A）。

（3）正电子发射计算机断层磁共振成像（PET-MRI）：

一次PET-MRI检查可以同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度（证据等级4，推荐C）。

（三）肝癌的血液学分子标志物。

血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。

血清AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP轻度升高者，应结合影像学检查或进行动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。

异常凝血酶原（PIVKA；DCP）、血浆游离微RNA（miRNA）和血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）也可以作为肝癌早期诊断标志物，特别是对于血清AFP阴性人群（证据等级1，推荐A）。

基于性别、年龄、AFP、PIVKA和AFP-L3构建的GALAD模型在诊断早期肝癌的敏感性和特异性分别为85.6%和93.3%，有助于AFP阴性肝癌的早期诊断（证据等级2，推荐A）。

目前已有基于中国人群大样本数据的优化的类GALAD模型用于肝癌的早期诊断。

基于7个miRNA的检测试剂盒诊断肝癌的敏感性和特异性分别为86.1%和76.8%，对AFP阴性肝癌的敏感性和特异性分别为77.7%和84.5%（证据等级2，推荐A）。

肝癌早期诊断及疗效评价的其他新型血液学分子标志物介绍，参见附录3。

（四）肝癌的穿刺活检。

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级1，推荐A），特别是对于具有外科手术指征的肝癌患者。

能够手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤破裂出血、播散风险。

对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。

肝病灶穿刺活检可以明确病灶性质及肝癌分子分型，为明确肝病病因、指导治疗、判断预后和进行研究提供有价值的信息，故应根据肝病灶穿刺活检的患者受益、潜在风险以及医师操作经验综合评估穿刺活检的必要性。

要点论述

（1）借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

（2）动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。

（4）肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

（5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。

（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。

对血清AFP阴性人群，可以借助PIVKA、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和类GALAD模型进行早期诊断。

（7）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

（五）肝癌的病理学诊断。

1.肝癌病理诊断术语。

原发性肝癌：

统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。

（1）HCC：

是指肝细胞发生的恶性肿瘤。

（2）ICC：

是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。

（3）cHCC-CCA：

是指在同一个肿瘤结节内同时出现HCC和ICC两种组织成分，不包括碰撞癌。

肝癌病理诊断规范。

肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。

3.肝癌病理检查要点。

（1）大体标本观察与描述：

（2）显微镜下观察与描述：

（3）MVI诊断：

4.免疫组织化学检查。

肝癌免疫组化检查的主要目的是：

肝细胞良性、恶性肿瘤之间的鉴别；HCC与ICC以及其他特殊类型的肝脏肿瘤之间的鉴别；原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别。

由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞蛋白标志物在诊断的特异性和敏感性上均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。

（1）HCC：

（2）ICC：

（3）cHCC-CCA：

5.转化/新辅助治疗后切除肝癌标本的病理评估。

（1）标本取材。

（2）镜下评估。

（3）完全病理缓解和明显病理缓解评估：

（4）对免疫检查点抑制剂治疗后肝癌标本坏死程度的组织学评估方法，可参考借鉴一些开展相关研究较多的肿瘤类型，在工作中不断加深对肝癌组织学特点的了解，同时注意观察癌周肝组织有无免疫相关性肝损伤，包括肝细胞损伤、小叶内肝炎及胆管炎等。

6.肝癌病理诊断报告。

主要由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查和病理诊断名称等部分组成，必要时还可以向临床提出说明和建议（附录4）。

此外，还可以附有与肝癌克隆起源检测、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。

要点概述

（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。

（2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”的规范，有利于获得肝癌代表性的病理生物学特征信息。

（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，应特别重视影响对肝癌预后的重要因素——MVI的诊断和病理分级评估。

（六）肝癌的临床诊断标准及路线图。

结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图2）。

1.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行1次超声检查及血清AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，多参数MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门脉期和/或延迟期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2cm结节，则上述4种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可以临床诊断为肝癌。

2.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤2cm结节，若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征，可以进行肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述4种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断。

3.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；若上述4种影像学检查中只要有1项检查有典型的肝癌特征、即可以临床诊断为肝癌；如未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP变化以及每隔2～3个月进行1次影像学复查。

四、治疗

肝癌治疗领域的特点是多学科参与、多种治疗方法共存，常见治疗方法包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、TACE、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等多种手段，针对不同分期的肝癌患者选择合理的治疗方法可以使疗效最大化。

合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持。

目前，有序组合的规范化综合疗法治疗肝癌的长期疗效最佳，但是基于不同治疗手段的现行分科诊疗体制与实现规范化综合疗法之间存在一定矛盾。

因此，肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队（MDT）的诊疗模式，特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流、提高整体疗效。

建议肝癌MDT管理应围绕国家卫健委肝癌诊疗质控核心指标开展工作，但也需要同时考虑地区经济水平以及各医院医疗能力和条件的差异。

（一）外科治疗。

肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

1.肝切除术的基本原则。

（1）彻底性：

完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；

（2）安全性：

保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低死亡率。

2.术前患者的全身情况及肝脏储备功能评估。

在术前应对患者的全身情况、肝脏储备功能及肝脏肿瘤情况（分期及位置）进行全面评价，常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOGPS）评估患者的全身情况；采用肝功能Child-Pugh评分、吲哚菁绿（ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度，评价肝脏储备功能情况。

3.肝癌切除的适应证。

（1）肝脏储备功能良好的CNLCa期、b期和a期肝癌的首选治疗方式是手术切除。

既往研究结果显示，对于直径≤3cm肝癌，手术切除和射频消融治疗疗效无显著差异（证据等级1，推荐B），但是新近的研究显示手术切除后局部复发率显著低于射频消融后，且手术切除的远期疗效更好（证据等级1，推荐A）。

即使对于复发性肝癌，手术切除的预后仍然优于射频消融（证据等级2，推荐B）。

（2）对于CNLCb期肝癌患者，多数情况下不宜首选手术切除，而以TACE为主的非手术治疗为首选。

如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可以同时行术中消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目＞3个，手术切除有可能获得比其他治疗更好的效果，因此也推荐手术切除（证据等级2，推荐B），但是需更为谨慎地进行术前多学科评估。

（3）对于CNLCa期肝癌，绝大多数不宜首选手术切除，而以系统抗肿瘤治疗为主的非手术治疗为首选。

如符合以下情况也可以考虑手术切除：

合并门静脉分支癌栓（程氏分型/型）者（附录5），若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗；门静脉主干癌栓（程氏分型型）者术后短期复发率较高，多数患者的术后生存不理想，因此不是手术切除的绝对适应证（证据等级3，推荐B）。

对于可以切除的有门静脉癌栓的肝癌患者，术前接受三维适形放射治疗，可以改善术后生存（证据等级2，推荐C）。

合并胆管癌栓但肝内病灶亦可以切除者。

部分肝静脉受侵犯但肝内病灶可以切除者。

（4）对于伴有肝门部淋巴结转移者（CNLCb期），可以考虑切除肿瘤的同时行肝门淋巴结清扫或术后外放射治疗。

周围脏器受侵犯可以一并切除者，也可以考虑手术切除。

此外，对于术中探查发现不适宜手术切除的肝癌，可以考虑行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施，或待手术创伤恢复后接受后续TACE治疗、系统抗肿瘤治疗等非手术治疗。

4.肝癌根治性切除标准。

（1）术中判断标准：

肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm；如切缘＜1cm，则切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。

（2）术后判断标准：

术后1-2个月行超声、CT、MRI检查（必须有其中两项）未发现肿瘤病灶；如术前血清AFP、DCP等血清肿瘤标记物升高者，则要求术后2个月血清肿瘤标记物定量测定，其水平降至正常范围内。

切除术后血清肿瘤标记物如AFP下降速度，可以早期预测手术切除的彻底性。

5.手术切除技术。

常用的肝切除技术主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。

术前三维可视化技术进行个体化肝脏体积计算和虚拟肝切除有助于在实现肿瘤根治性切除目标的前提下，设计更为精准的切除范围和路径以保护剩余肝脏的管道、保留足够的残肝体积（证据等级2，推荐A）。

近年来，腹腔镜肝脏外科飞速发展。

腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点，其肿瘤学效果在经过选择的患者中与开腹肝切除术相当（证据等级3，推荐C）。

腹腔镜肝切除术其适应证和禁忌证尽管原则上与开腹手术类似，但是仍然建议根据肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目、合并肝脏基础疾病以及手术团队的技术水平等综合评估、谨慎开展。

对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施该治疗。

应用腹腔镜超声检查结合吲哚菁绿荧光肿瘤显像，可以有助于发现微小病灶、标记切除范围从而获得肿瘤阴性切缘。

解剖性切除与非解剖性切除均为常用的肝切除技术，都需要保证有足够的切缘才能获得良好的肿瘤学效果。

解剖性切除对于伴有MVI的肝癌病例，相对于非解剖性切除，虽然总体生存没有区别，但局部复发率更低（证据等级3，推荐B）。

有研究发现，宽切缘（≥1cm的切缘）的肝切除效果优于窄切缘的肝切除术（证据等级1，推荐A），特别是对于术前可预判存在MVI的患者。

对于巨大肝癌，可以采用最后游离肝周韧带的前径路肝切除法。

对于多发性肝癌，可以采用手术切除结合术中消融治疗（证据等级4，推荐C）。

对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可以行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。

对于肝癌伴胆管癌栓者，切除肝脏肿瘤的同时联合胆管切除，争取获得根治切除的机会（证据等级3，推荐C）。

对于开腹后探查发现肝硬化程度较重、肿瘤位置深在、多结节的肝癌，可以考虑仅行术中消融治疗以降低手术风险。

6.以手术为主的综合治疗策略。

基于既往的大宗病例的数据，中晚期肝癌（CNLCb、a、b期）手术后总体生存虽然不令人满意，但在缺乏其他有效的治疗手段的情况下，手术切除仍可以使部分患者获益（证据等级4，推荐C）。

当前系统抗肿瘤治疗与综合治疗取得了的长足进步，系统抗肿瘤治疗和/或局部治疗控制肿瘤的效果可以为中晚期肝癌患者行根治性切除、降低术后复发和改善预后提供更多可能（证据等级4，推荐B）。

因此，中晚期肝癌患者直接手术切除的策略需要重新认识。

探索中晚期肝癌以手术为主的综合治疗新策略已成为近期关注重点。

（1）潜在可切除肝癌的转化治疗。

转化治疗是将不可切除的肝癌转化为可切除肝癌，是中晚期肝癌患者获得根治性切除和长期生存的途径之一。

对于潜在可以切除的肝癌，建议采用多模式、高强度的抗肿瘤治疗策略促其转化，同时必须兼顾治疗的安全性和生活质量。

1）针对肿瘤的转化治疗

系统抗肿瘤治疗：

系统抗肿瘤治疗的单独或联合应用是中晚期肝癌转化治疗的主要方式之一（证据等级4，推荐B）。

局部治疗：

包括TACE（证据等级3，推荐B）、肝动脉置管持续化疗灌注（HAIC）（证据等级4，推荐C）等局部治疗手段为初始不可切除肝癌患者创造潜在手术切除机会，并且能够转化为生存获益。

放射治疗联合HAIC、HAIC联合TACE可以进一步提高转化率。

系统抗肿瘤治疗联合局部治疗有望获得更高的肿瘤缓解和更高的转化切除率（证据等级4，推荐B）。

2）针对余肝体积不足的转化治疗：

经门静脉栓塞（PVE）肿瘤所在的半肝，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤。

PVE成功率为60%～80%，并发症发生率约10%～20%。

PVE后余肝增生时间相对较长（通常4～6周），约有20%以上患者因肿瘤进展或余肝增生体积不足而失去手术机会（证据等级3，推荐B）。

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积小于30%～40%的患者。

（2）新辅助治疗。

根据美国国立癌症研究院的定义，新辅助治疗是在主要治疗（通常是外科手术）之前缩小肿瘤的治疗，常见的新辅助治疗包括系统抗肿瘤治疗、介入治疗、放射治疗等，其目标是减少术后复发，延长术后生存。

对于可以切除的中晚期肝癌（CNLCb、a期），通过新辅助治疗将肿瘤学特征较差的肝癌转化为肿瘤学特征较好的肝癌，从而减少术后复发、延长生存。

如可手术切除肝癌合并门静脉癌栓者，术前行三维适形放射治疗可以提高疗效（证据等级2，推荐C）。

但对于外科技术上可以切除的肝癌，术前TACE并不能延长患者生存（证据等级2，推荐A）。

免疫治疗联合靶向药物、免疫治疗的单药或联合治疗等策略用于可以手术切除肝癌的术前或围术期治疗，有望进一步提高手术疗效（证据等级2，推荐B）。

而对于更为早期的肝癌（CNLCa、b、a期），术前治疗能否改善患者生存、减少复发，仍需要临床研究证实。

（3）辅助治疗。

肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达40%～70%，这与术前可能已经存在微小播散灶或多中心发生有关，故所有患者术后需要接受密切随访。

对于具有高危复发风险的患者，两项随机对照研究证实术后TACE治疗具有减少复发、延长生存的效果（证据等级1，推荐A）。

另一项随机对照研究结果显示，肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可以减少复发并延长患者生存时间（证据等级2，推荐A）。

对于HBV感染的肝癌患者，核苷类似物抗病毒治疗不仅能够控制基础肝病，还有助于降低术后肿瘤复发率（证据等级1，推荐A）。

对于HCV感染的肝癌患者，直接作用抗病毒药物（DAAs）可以获得持续的病毒学应答，目前没有确凿的数据表明DAAs治疗与肝癌术后肿瘤复发风险增加或降低、复发的时间差异或复发肝癌的侵袭性相关（证据等级3，推荐C）。

此外，对于伴有门静脉癌栓患者术后经门静脉置管化疗联合TACE，也可以延长患者生存（证据等级2，推荐A）。

尽管有临床随机研究提示，α-干扰素可以减少复发、延长生存时间（证据等级1，推荐B），但仍存争议。

有报道发现，肝癌miR-26a表达与α-干扰素治疗的疗效相关，该结果也有待于进一步多中心随机对照试验证实。

术后利用免疫治疗、靶向药物、HAIC单独或联合应用的策略正在积极探索中。

一旦发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、消融治疗、介入治疗、放射治疗或系统抗肿瘤治疗等，延长患者生存。

要点论述

（1）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。

（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并且保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。

（3）一般认为肝功能Child-PughA级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），也是实施手术切除的必要条件。

有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏体积。

术前评估，还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。

（4）肝脏储备功能良好的CNLCa期、b期和a期