心脏瓣膜病的发展史及手术方法Word文档下载推荐.docx
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同一年，Starr和Edwards成功地用他们自己设计的球笼瓣实施了二尖瓣置换术。
到1967年，大约移植了2000个Starr-Edwards球笼瓣，这种瓣膜成为了当时所有其他人工机械瓣的参照标准。
图2
1964年，Starr和同事们报道了13例多瓣膜置换术，其中一个病人在1963年2月21日进行了主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣置换术。
Cartwright等于1961年11月1日用他们自己设计的球笼瓣成功地实施了第一例主动脉瓣和二尖瓣置换术。
Knott-Craig等成功地为一名类癌患者实行了四瓣膜置换术。
60年代，Binet开始研究组织瓣，1964年Duran和Gunning在英格兰用异种猪主动脉瓣为一位病人行主动脉瓣置换术。
用甲醛固定的异种瓣早期效果是好的，但几年后由于组织退化和钙化，这些异种瓣开始衰毁。
Carpentier和同事们用戊二醛固定异种猪主动脉瓣，并将瓣膜固定在支架上，从而出现了生物瓣。
Carpentier-Edwarts猪瓣和Angell-Shiley生物瓣变得流行开来，并移植给了大量的病人。
随着体外循环技术的发展，能够在直视下直接接触到病变的瓣膜，第一次使得二尖瓣关闭不全的外科治疗成为可能。
二尖瓣成型术是由Wooler、Reed和Kaye等提出来的，Carpentier和Duran在前者的基础上发展出二尖瓣人工瓣环成型术。
70年代，很少有人涉足瓣膜修复术。
慢慢地，随着技术的进步和临床的验证，二尖瓣成型术经受住了时间的考验。
Carpentier在这一领域中处于领先地位。
他强调了仔细分析瓣膜病理分型的重要性，并详细描述了几种瓣膜修复技术及良好的近期和远期效果。
从1966到1968年，在海洛因成瘾者中爆发了一次感染性心内膜炎的小流行，病人死于难以控制的革兰氏阴性菌感染，通常是铜绿假单胞菌感染。
长期的抗生素治疗加上三尖瓣置换的死亡率是100%。
从1970年开始Arbulu为55名病人进行了手术，其中他切去了53名病人的三尖瓣而没有置换人工瓣膜，另外2名病人他还切去了肺动脉瓣而没有置换，25年后，这些病人的实际生存率是61%。
三.我国瓣膜外科发展史
1954年2月，兰锡纯首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，推动了心脏外科的迅速。
1957年3月，石美鑫等改用右胸切口经房间沟作二尖瓣狭窄分离术，对伴有心房纤颤及左房血栓、左心耳过小或再次手术的病人有一定的优越性。
1960年12月，顾恺时与上海手术器械厂协作制成二尖瓣扩张器，并首先施行了经左心室途径作二尖瓣狭窄扩张术，提高了分离术的效果，并在全国获得了迅速的推广和普及。
从1963年开始，上海第二军医大学和上海医疗器械研究所、上海硅橡胶制品研究所协作，研制国产球笼型心脏瓣膜，并于1965年6月蔡用之首先在国内施行二尖瓣替换术成功，开创了我国人造心脏瓣膜研制与临床应用的历史，扩大了心脏瓣膜病的手术治疗范围，促进了我国瓣膜外科的发展。
1976年5月，郭加强、朱晓东等研制成用戊二醛处理的牛心包生物瓣膜，并首先用于替换主动脉瓣成功。
1977年，罗征祥、方大维等研制成异种猪主动脉瓣，并应用于临床，推动了生物瓣膜在我国的进展。
1978年，蔡用之与上海医疗器械研究所和兰州碳素厂合作，研制成国产侧倾碟形瓣膜，经临床应用与鉴定，在国内推广应用。
在此基础上，又与兰州有关单位协作，在瓣架结构及加工工艺等方面进行了较大的改进，制成改良型侧倾碟瓣（简称C-L瓣），并大批生产，供全国应用，解决了国产机械瓣长期供不应求的局面。
1985年5月，朱晓东等与航天部703所共同研制成钩孔型斜碟式机械瓣膜，首先在北京阜外医院临床应用，并在全国推广。
1987年7月，肖明弟等应用抗生素灭菌与液氮冷藏保存同种主动脉瓣与肺动脉瓣，保留瓣叶和动脉壁的活性，用于重检心室流出道及瓣膜的功能，以及复杂先天性心脏瓣膜病的矫正手术。
1992年，罗征祥报告研制成St.Vincents机械瓣膜，经临床应用，性能良好。
1992年11月，田子朴等研制成双叶机械瓣，临床应用10例，早期效果良好。
标志着我国生物瓣膜与机械瓣膜的发展，推动了我国瓣膜外科的进步与普及。
关于瓣膜成型术，在我国也逐步开展起来，应用涤纶软环，可塑性金属环、Carpentier环及弹性金属环施行二尖瓣关闭不全成型者，均有报告。
1984年以来，庄士才等对161例二尖瓣病变施行综合性修复术，对瓣环扩大应用软质环环缩术，最长随访7年，效果良好。
1987年以来，刘维永等应用研制的可塑性人工瓣环，施行二尖瓣关闭不全成型术90例，取得了良好的手术效果。
1992年5月，张新来等报告风湿性二尖瓣成型术80例，采用特制的瓣膜刀，削薄增厚的瓣叶，剔除钙斑，恢复瓣叶的活动度，纠正瓣下结构的病变，其中80%的病人应用改良Carpentier环进行综合成型术，术后早期疗效良好。
第二章瓣膜病手术指征
一.二尖瓣病变的手术指征
（一）二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达65%-90%，单纯二尖瓣狭窄约占25%。
1.先天性二尖瓣狭窄手术指征
先天性二尖瓣狭窄可分为三型；
Ⅰ型：
狭窄位于瓣环及瓣叶；
Ⅱ型狭窄位于腱索平面，称降落伞型二尖瓣；
Ⅲ型狭窄位于乳头肌平面，腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接。
先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能，控制心衰，待病儿长大后再手术。
但对心衰反复发作，难以控制者，瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。
频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征，原则上Ⅰ型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视成型术，直视成型术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换。
Ⅱ型及Ⅲ型狭窄，在直视下尽可能作成型手术，成型失败者作瓣膜置换手术。
2.后天性二尖瓣狭窄手术指征
（1）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味
着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的
发展。
（2）心房纤颤
心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。
心房纤颤给病人带来几个严重问题：
①心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20%-25%左右；
②房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿；
③房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7倍。
在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。
（3）栓塞合并症
在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。
故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。
（4）肺动脉高压
大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。
手术必须于肺血管严重病变之前进行。
尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。
3.手术方式的选择
（1）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：
一般单纯二尖瓣狭窄的病
人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜
的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音
时，有指征进行二尖瓣球囊扩张术。
但左心房有血栓者不宜采
用此种方法。
（2）二尖瓣分离术：
包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。
其手术指征为：
单纯的二尖瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。
（3）二尖瓣置换术的指征：
①体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音；
②存在二尖瓣关闭不全；
③超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；
④年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；
⑤二尖瓣分离术后发生的再狭窄。
（二）二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。
在我国，任何年龄组仍以风心病为主，但非风心病的病人亦逐年增多。
先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。
二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。
功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者，则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手术；
器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术。
一般的手术指征原则为：
1.
无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应
手术：
（1）心功能有减退存在，EF<
0.55；
（2）左室扩大，LVESD>
50mm，LVEDD>
70mm；
（3）活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；
（4）静止状态下肺动脉高压；
（5）心房纤颤。
2.
有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。
当EF<
0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。
3.
无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小LVESD<
50mm，LVEDD<
70mm，EF，FS正常，应该每6个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。
二.主动脉瓣病变的手术指征
（一）主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。
先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的2/3，以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄的50%以上。
后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的30%-40%。
年龄60岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。
1.先天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（1）婴幼儿主动脉瓣狭窄病人，瓣口面积<
0.4cm2，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差>
10kpa（75mmHg），称为重度狭窄，应该予以急诊手术，作瓣叶交界切开术。
否则极易发生心力衰竭与猝死。
（2）轻度或中度狭窄，出现下列情况应该手术。
①临床上反复出现昏厥或心绞痛者；
②有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损，胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差>
6.7kpa（50mmHg）；
③瓣膜钙化或细菌性心内膜炎，合并关闭不全者。
2.后天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（1）当有效瓣口面积<
0.7cm2，跨瓣压力阶差>
6.7kpa（50mmHg），不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。
（2）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。
①因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>
10kpa（75mmHg）；
②发生左心衰竭；
③频繁出现晕厥、心绞痛等症状。
因为上述情况，病人容易猝死。
（3）中等度瓣口狭窄
心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（4）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（5）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（6）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。
（二）主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：
瓣膜病变为主：
风湿病为最常见，非风湿病中有心内膜炎、二
叶瓣、VSD伴瓣叶脱垂等。
主动脉病变：
如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、
Valsalva窦瘤破裂等。
在发展中国家，风湿病最为常见；
而在发达国家，以主动脉病变为主，占因主动脉瓣关闭不全进行AVR手术的50%，而风湿病仅占25%。
3.主动脉瓣关闭不全的手术指征:
（1）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。
但对于LVESDLVESD>
60mm，EF<
30%，ESVI>
90ml/m2的病人，必须慎重决定。
（2）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：
①LVESD接近55mm（超声检查）；
②
LVPSWS<
80.0kpa（600mmHg）（超声检查）；
③
30.1kpa（235mmHg）（超声检查）；
④
FS接近25%（超声检查）；
⑤
EF接近50%（超声检查）；
⑥
出现活动后气短。
（3）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。
一般主张，LVESD50-54mm，应每半年随访一次，LVESD45-49mm，则每年随访一次，<
45mm则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。
三.三尖瓣的换瓣指征
严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差>
5mmHg或三尖瓣瓣口面积<
2cm2；
严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；
感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。
4.
三尖瓣下移畸形：
如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。
如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。
四.肺动脉瓣疾患
肺动脉瓣疾患包括肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全。
（一）肺动脉瓣狭窄：
由于肺动脉瓣狭窄往往是先天性心脏畸形的一部分，所以肺动脉瓣扩张术常常是在心脏畸形纠正的同时进行。
单纯肺动脉瓣狭窄可以经右心导管行肺动脉瓣球囊扩张术。
在部分重度肺动脉瓣狭窄中，由于狭窄口非常小，以致球囊扩张导管很难通过，所以对此类患者仍需选择开胸直视扩张术。
（三）肺动脉瓣关闭不全：
肺动脉瓣关闭不全往往无需特殊治疗。
对于那些重度肺动脉瓣关闭不全导致不能用药物控制的右心功能不全时，有学者认为应当行肺动脉瓣置换术。
第三章
人工瓣膜的分类简介
人工瓣膜根据使用材料而分为两大类：
一类是全部用人造材料制成的称机械瓣；
另一类是全部或部分用生物组织制成的称生物瓣。
一.机械瓣膜
所有机械瓣膜按其血流方式可分为周边血流式（球笼瓣和碟笼瓣）和中心血流式（斜碟式和双叶式）。
（一）球笼式机械瓣
这是一种最早的机械瓣。
它用不锈钢作瓣架，由4根（或3根）支柱固定于瓣环上构成封闭式球笼，笼内有一圆形硅胶（金属或热解碳）球，球体大于瓣环口，球在笼内上下活动而启闭瓣环口。
此型机械瓣最初为Starr-Edwards瓣，在应用过程中曾设计出不少改良型号。
1964年以后更有多种改进的型号产生，如Smeloff-Cutter球笼瓣、Magovern-Cromie球笼瓣，以及Braunwald-Cutter球笼瓣。
这些球笼瓣均在结构设计上略有改动，但仍各有较大缺点，目前均已被弃用。
而Debakey-Surgitool球笼瓣则使用了新的材料——同性碳作为球体与支架表面的镀层，以降低血栓发生率。
该瓣的二尖瓣未普及应用，主动脉瓣分1-3型，分别于1969、1971、1972年应用于临床。
前两型因有溶血及消毒方面的问题而被弃用。
第3型为钛钢的笼架，热解碳构成的瓣座及阀体球，这些材料的改进，降低了术后栓塞的发生率。
但由于坚硬的热解碳球与笼柱架相碰，引起磨损导致折断，另外，关闭声响较大。
因此，亦已弃用。
Starr-Edwards笼球瓣：
它是世界上最早成功地用于临床的机械瓣，它是由经钡处理的硅球，固定硅球的钨铬钴合金制成的支柱球笼和支球笼相连的缝合丝构成。
用于主动脉瓣置换的硅球是可以取出的，以便于外科置入。
尽管以后性能更优的斜片式碟瓣和双叶式机械瓣相继问世并占据了临床应用的主要市场。
但Starr-Edwards改良型1260和6120球笼瓣仍在世界范围内的人工机械瓣应用市场占有一席之地。
球笼瓣的主要问题是：
1.跨瓣压差高；
2.过瓣血流为侧流，形成涡流区，血栓栓塞率高；
3.溶血；
4.瓣架偏高，引起左室流出道梗阻及室间隔刺激。
主要球笼型机械瓣
Hufnagel瓣
Stuckey瓣
Ellis瓣
Edwards瓣
Harken瓣
Starr-Edwards瓣
塑料笼架-硅球型
不锈钢笼架-硅球型
合金笼架-硅球型
主动脉瓣型号
1000，1000，1260
二尖瓣型号
6000，6000，6120
全包布瓣
主动脉瓣
2300，2310，2320，2400
二尖瓣
6300，6310，6320，6400
金属念珠瓣
Smeloff-Cutter瓣
Braunwald-Cutter瓣
Magovern-Cromie瓣
DeBakey-Surgitool瓣
Cooley-Liotta-Cromie瓣
Serville-Arbonville瓣
（二）碟笼式机械瓣
由不锈钢制成的较矮的笼架内是一片由硅胶或Delrin制成的中心略厚的晶体样固片，从而缩小了机械瓣的体积，但其跨瓣压差很大，碟片的活动容易受一些小的因素所干扰，如血栓、瓣下结构、心内膜等，可以导致瓣膜机械障碍，由于碟片与笼架所选用的材料不合适，亦导致某些型号的碟片边缘磨损或支架断裂事故。
历经10年左右，近20种包括几十种型号的碟笼瓣问世，尽管人们做了很大的修改，但先后均退出市场，没有一种能幸存至今。
但是，这一代人造瓣膜开创了低瓣架设计的先例，为今后发展侧倾碟瓣，不论是单叶或双叶，奠定了基础。
碟笼瓣主要种类
Kay-Shiley瓣
Beall-surgitool瓣（改良102-106型）
Starr-Edwards瓣（6500型，6520型）
Cooley-Cutter瓣（碟型瓣，锥型瓣）
Cross-Jones瓣
Kay-Suzuki瓣
Barnard-Goosen瓣
Harken-Cromie瓣
Hufnagel-Conrad瓣
Cooley-Cutter瓣
Lillehei-Nakib瓣
Hammersmith瓣
Woodward瓣
Davila瓣
UCT-Barnard瓣
TeardropDiscoid瓣
PinTeardrop瓣
（三）斜碟式机械瓣
此瓣取消了笼架，再瓣环上有一个突出的曲轴，作为活门的圆形碟片悬挂在曲轴上而不与瓣环相连系，瓣口开放时碟片张开60度。
此瓣体积小，瓣口阻力较小而有效面积较大。
此型代表瓣是Bjork-Shiley斜碟瓣。
此后改进的瓣膜有Lillehei-Kaster斜碟瓣、Hall-Kaster斜碟瓣、上海碟瓣、北京GK瓣和广州碟瓣。
1.Bjork-Shiley（BS瓣）侧倾碟瓣：
1969年开始应用于临床，为Shiley公司生产。
它曾是临床使用最多的机械瓣，是由钨铬钴合金瓣架，以同性碳为基本材料的碟片和聚四氟乙烯缝合丝构成，其设计上先后改进经历了1971年的标准型；
BS（Standard）1976年的凸凹型；
CC（convovxconcane）;
（Monostrut）;
前二种因其机械性能的不合理性及临床使用后较高的并发症发生率已先后淘汰，仅Monostrut型尚有少量临床使用。
我国目前使用的兰州瓣其设计与此瓣类似。
图3、4、5
2.Omniscience碟瓣：
为Medical公司生产，1978年应用于临床。
它是在70年代问世的Lillehei-Kaster碟瓣基础上改进后的一种低瓣架、中心血流型碟瓣，80年代开始用于临床。
尽管设计新颖（碟片开口可达80度），但临床使用结果并未显示较其他碟瓣明显的优势，目前临床使用量并不大。
图6
3.Medtronic-Hall侧倾碟瓣：
由Medtronic公司生产，1977年开始临床使用。
又称Hall-Kaster碟瓣它是70年代问世，现为使用最广泛的斜片型碟瓣。
这一改以往碟瓣叶片翻动时的轴承原理，将中心有孔的叶片穿在一根弧形支柱内来回滑动，保持瓣的开启与关闭，使叶片倾斜可达70°
以上，而获得更大的瓣的开放面积。
北京“GK”瓣是类似改形的机械瓣。
图7
4.Sorin瓣：
于1978年开始临床应用，意大利Sorin公司生产。
该瓣瓣架应用铬-钴合金，利用微融合技术，整体加工而成，无焊接点；
瓣片为热解碳涂层片，呈透镜状，有一圈钽丝密封在瓣叶内，以便进行x射线观察。
缝环由聚四氟乙烯缝制成，表面有一层热解碳涂层，以增强血液相溶性，减少组织反应，避免过度纤维性生长。
因镀层很薄，不改变缝环的柔软性及穿透性，因为仅是部分缝环镀层，不影响植入的细胞生长及纤维层覆盖。
这种Sorin瓣称Carbocast瓣，是从原来的Monocast瓣发展而来。
另一种Sorin瓣，将合金制成的瓣架全部应用一种物理蒸汽沉积（PVD）过程，将碳原子在一个超高真空仓内从热解碳靶上移到被镀的瓣环上，在常温条件下完成，因此，不会损害原瓣架的物理
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