肺癌教案.doc
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肿瘤放射治疗学（第2版，主编：
徐向英曲雅勤）
第四篇临床放射治疗学
第三章胸部肿瘤
第二节原发性支气管肺癌
【教学目的与要求】
教学目的：
肺癌是我国常见恶性肿瘤之一，通过对本节的学习，了解肺癌的概况及特点，熟悉肺癌临床表现，掌握肺癌诊断要点、分期、治疗原则、常见放疗并发症及处理。
教学要求：
1.掌握肺癌诊断要点、分期、治疗原则、常见放疗并发症。
2.熟悉肺癌临床表现，小细胞肺癌临床病理特点。
3.了解肺癌概况、解剖学及生物学特点。
【教学时间】
100分钟，教材第165-176页。
【教学内容】
一、概述（简单讲解）
定义：
原发性支气管肺癌（primarybyonchogeniccarcinoma简称肺癌lungcancer）是指来源于支气管上皮、支气管粘液腺、细支气管上皮及肺泡上皮的恶性肿瘤。
流行病学：
肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国城市中居恶性肿瘤的首位，在农村占第三位。
因恶性肿瘤死亡的病人中，肺癌的死亡率为首位，占20％～30％，80％的肺癌在诊断后的1年内死亡，5年生存率14％，其发病男性多于女性，约3～7：
l。
是严重威胁人类健康和生命的常见恶性肿瘤。
肺癌的相关因素（延伸内容）
①吸烟；②大气污染；③职业性因子等。
肺癌的预防：
①一级预防：
消除或减少已知的致癌、促癌因子。
②二级预防：
定期检查，早期发现、早期诊断、早期治疗。
治疗（三级预防）：
综合治疗，以提高治愈率，降低死亡率，改善生活质量，降低复发及转移。
手术、放疗、化疗是主要治疗手段，精确放疗和放化综合治疗进一步改善疗效。
（一）肺的解剖（简单讲解）
肺脏位于胸廓内纵膈的两侧，表面覆盖有脏层胸膜，壁层胸膜则附在胸壁内侧、膈肌和纵膈上。
左肺分2叶，右肺分3叶。
肺门结构：
左右支气管、肺动静脉、支气管动、静脉和淋巴组织。
（二）肺的淋巴引流（简单讲解）
意义：
对了解肺癌淋巴结转移途径及放疗靶区勾画非常重要。
上纵隔淋巴结
1区：
最上纵隔、气管前淋巴结
2区：
气管旁淋巴结
3区：
气管前、后或前、后纵隔淋巴结
4区：
气管支气管交界处淋巴结（含奇静脉淋巴结）
主动脉淋巴结
5区：
主动脉下淋巴结
6区：
主动脉（升主动脉）旁淋巴结
下纵隔淋巴结
7区：
隆突下淋巴结
8区：
食管旁淋巴结
9区：
肺下韧带淋巴结
支气管肺门淋巴结
10区：
肺门（主支气管）淋巴结
11区：
肺叶间淋巴结
12区：
叶支气管淋巴结
13区：
段支气管淋巴结
14区：
段以远支气管淋巴结
肺癌往往沿淋巴道依次转移至同侧肺门淋巴结、隆突下淋巴结、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结，然后进入血循环。
其中隆突下转移后就形成双侧纵隔的交叉转移。
由于胸部还有丰富的淋巴管相互交错，以及在淋巴引流阻塞而出现逆流时，亦可发生对测的交叉转移。
二、病理学
1.大体分型（简单讲解）
按肺癌发生的部位可分三型：
①中心型，肿瘤发生于肺段支气管以上至主支气管的肺癌。
②周围型，肿瘤发生于肺段以下支气管。
③弥漫型，肿瘤发生于细支气管或肺泡。
按肺癌的生长方式又可分为五型：
①管内型；②管壁浸润型；③球型；④块型；⑤弥漫浸润型。
2.组织学分类（详细讲解）
1997年WHO将肺癌的组织学类型分为8类，常见者有4类。
①鳞状细胞癌，约占42.5%，多见于男性，与吸烟关系密切，通常是中心型，肿瘤中心易坏死，生长较慢，常有肺门及纵隔淋巴结转移，血行转移较晚，对放射线中度敏感。
预后相对好。
②腺癌，占37.6%～42.5％，女性多件，近年发病有增加趋势，与被动吸烟关系密切，多为周围型，早期即可发生淋巴、血行及胸膜转移，对放疗、化疗敏感性均较差。
③小细胞癌，占8.5％～11.1％。
男性多见，与吸烟关系密切，多为中心型，发展快，易侵犯邻近组织，淋巴结及远处转移率高，对放疗及化疗均较敏感。
预后最差。
④大细胞癌，占2.2％～8.6％，周围型多于中心型，多有肺门及纵隔淋巴结转移，对放射线中度敏感。
⑤其他：
腺鳞癌，类癌，支气管唾液腺癌，多形性癌伴肉瘤样成分。
3.根据生物学特性分类：
①小细胞肺癌（smallcelllungcancer，简写SCLC）。
②非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，简写NSCLC）。
除小细胞以外的其他所有上皮源性肺癌。
三、临床表现（重点讲解）
取决于肿瘤发生的部位、病理类型、肿块的大小和发展速度等。
周围型肺癌早期无明显症状，中心型肺癌的症状出现早而且明显。
（一）肺部症状（咳、痰、喘、痛）
1．咳嗽最常见，阵发性刺激性干咳。
2．咳痰患者以咳痰为初发症状者约占15％，以后几乎全部病人皆会出现不同程度的咳痰。
痰性质与痰量各异。
有血痰者约占50％。
3．胸痛或不适病变累及胸膜及胸壁。
4．喘鸣支气管痉挛、气管或支气管部分梗阻造成狭窄，可出现哮喘声。
5．气短支气管痉挛、梗阻或肺感染、不张，或胸腔积液而出现气短。
6．发热①支气管梗阻，远端分泌物引流不畅，可引起不同程度的炎性发热。
②肿瘤热，有肿瘤本身坏死吸收引起。
（二）邻近组织受侵症状
1．声带麻痹左侧因左上纵隔淋巴结转移，右侧因锁骨上淋巴结转移可累及喉返神经造成声嘶、吞咽呛咳等症状。
2．膈肌麻痹如膈神经受累，表现为患侧膈肌升高，出现矛盾运动。
3．Horner综合征（颈交感神经麻痹综合征）颈交感神经通路受侵，表现为患侧眼球内陷、上睑下垂、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发热潮红等。
4．吞咽困难食管受压和受侵所致。
5．上腔静脉综合征（SVCS）这是上腔静脉或无名静脉阻塞所致。
主要症状为气短、咳嗽、面颈部、胸部及上肢水肿和头痛，卧位及前弓位时加重。
6．Pancoast综合征肺尖发生的癌瘤导致肩背部和上肢的疼痛，可伴有皮肤感觉异常（烧灼样）和不同程度的肌肉萎缩（以手部小肌肉为主），严重者可出现神经麻痹。
肿瘤多累及第1或第2肋骨及椎体，椎管以及脊髓亦可受侵，可同时伴有Horner综合征。
（三）胸外症状
1．肺外转移以血行转移为首发症状的肺癌并不少见。
转移到骨（以骨痛为主）、肝（以肝肿大为主）、脑（出现颅压增高、神经或精神症状）、锁骨上淋巴结（肿大且硬韧）、皮肤（皮下结节）等各有其表现。
2．副肿瘤综合征
（1）全身症状（31％）厌食、恶病质、体重下降、发热、游走性血栓性静脉炎、直立性低血压、非细菌性血栓性心内膜炎、多发性皮肌炎、系统性红斑狼疮。
（2）皮肤症状（1％）继发性多毛症、肢端角化症、杵状指、趾，皮肌炎，肥大性骨关节病，表浅性血栓性静脉炎，黑棘皮症等。
（3）内分泌或代谢症状（1％）高钙、低钠、高血糖、高血压、男性乳房发育等。
四、诊断与鉴别诊断（重点讲解+举例）
病史+临床表现+体征+辅助检查
（一）辅助检查
1.X线检查：
胸部正侧位片。
2.CT检查：
是诊断肺癌最有价值的影像检查手段。
3.MRI检查
4.痰脱落细胞检查：
至少连续3次以上（阳性率60-90%）。
5.纤维支气管镜检查：
明确病理诊断最常用方法。
6.经皮针刺活检
7.淋巴结活检术
8.纵隔镜检查
9.超声检查
10.肿瘤标志物检查
11.骨SPECT检查
12.PET-CT检查
（二）鉴别诊断
1.肺结核
2.肺炎：
咳嗽较轻，咯血少见，感染中毒症状重，x线片上呈絮状阴影，跨段、叶。
3.肺脓肿有急性病史、高热、咳大量脓性臭痰；脓腔壁薄，抗感染治疗可收效。
肺癌形成的脓肿排痰量较少。
4.支气管扩张反复感染、咯血，病史长，x线片上无具体肿块影。
5.肺曲菌病好发于中下肺野，曲菌球边光，与囊壁间有半月形间隙。
6.肺炎性假瘤女性多，发病年轻。
多数无症状。
x线片上示孤立圆形阴影，边缘锐利，密度均匀，病变多长期无变化。
举例：
男性，60岁，由于刺激性干咳一月就诊我院门诊，门诊行胸部X片示：
右肺占位，考虑右肺中央型肺癌。
进一步行气管镜示：
右中叶支气管可见肿物，活检示：
中分化鳞状细胞癌。
1.目前诊断？
答：
右肺中叶中分化鳞状细胞癌
2.能否开始治疗？
答：
不能，还需进一步完善分期检查。
3.进一步检查包括哪些？
答：
应包括胸部CT、脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。
7.纵隔肿瘤纵隔型肺癌（靠近纵隔胸膜的周围型肺癌原发癌甚小而纵隔淋巴结转移较大）常与纵隔肿瘤难以鉴别。
五、肺癌的临床分期（详细讲解+举例）
（一）、非小细胞肺癌分期
世界卫生组织肺癌的TNM分期（2009）：
原发肿瘤（T）
Tx：
支气管肺分泌物中找到癌细胞，但X线或支气管镜检未见病灶，不能评估的肿瘤
T0：
无原发瘤的证据
Tis：
原位癌
T1：
肿瘤最大径等于或小于3cm，为肺或脏层胸膜包绕，支气管镜检查肿瘤近端未侵及叶支气管开口。
T1a:
肿瘤最大直径等于或小于2cm.
T1b:
肿瘤最大径大于2cm且等于或小于3cm
T2：
肿瘤直径与外侵具备下例任何特征：
肿瘤最大径大于3cm；
肿瘤侵犯叶支气管或主支气管，距隆突大于2cm；
肿瘤已侵犯脏层胸膜；
已扩展到肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。
T2a：
肿瘤最大径等于或小于5cm，且符合以下任何一点：
肿瘤最大径大于3cm；
累及主支气管，但距隆突等于或大于2cm；
累及脏层胸膜；
扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T2b:
肿瘤最大径大于5cm且等于或小于7cm
T3：
任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺上钩瘤），膈肌，纵隔胸膜或心包但未累及心脏，大血管，气管，食管或椎体，或主支气管内的肿瘤距隆突2cm内，但未累及隆突，或者有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎。
T4：
任何大小肿瘤，侵犯纵隔，或累及心脏，大血管，气管，食管，椎体或隆突，或者有恶性胸水，心包积液，原发癌肺叶内有卫星病灶。
淋巴结（N）
Nx：
区域淋巴结不能评估
N0：
无区域淋巴结转移
N1：
支气管周围或同侧肺门区淋巴结转移，或两者均存在，包括直接侵犯
N2：
同侧纵隔和隆突下淋巴结转移
N3：
对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
远处转移（M）
Mx：
远地转移不能评估
M0：
无远地转移
M1：
有远地转移
M1a：
胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。
M1b：
胸腔外远处转移。
2009年修订的肺癌国际分期标准
期别
T
N
M
隐形肺癌
Tx
N0
M0
0
Tis
N0
M0
IIa
T1a,b
N0
M0
Ib
T2a
N0
M0
ⅡⅡa
T1a,b
N1
M0
T2a,
N1
M0
T2b
N0
M0
Ⅱb
T2b
N1
M0
T3
N0
M0
ⅢⅢa
T1-2
N2
M0
T3
N1-2
M0
T4
N0
M0
Ⅲb
T1-3
N3
M0
T4
N1-2
M0
Ⅳ
任何T
任何N
M1
（二）、小细胞肺癌（SCLC）分期
采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的分期方法，分为局限期和广泛期。
局限期的特点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。
对局限期SCLC应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。
广泛期的特点是病变超过局限型范围。
（三）、肺癌的分期应包括临床分期、病理分期和再治疗分期
治疗前依据收集到的所有临床资料所作出的分期称为临床分期，以c为前缀，标识为cTNM-cStage。
临床分期一旦作出，在整个疾病过程中不应该改变。
经过外科治疗，疾病的信息来源于切除标本的病理学检查，其准确性更高，此时作出的分期称为外科病理分期，以p为前缀。
举例：
这位患者腹部B超、脑核磁、骨扫描均未见异常，胸部CT提示：
肿块大小约4cm，距隆突大于2cm，右肺门淋巴结有转移。
目前诊断：
右肺中叶中分化鳞状细胞癌cT2aN1M0-cⅡa。
六、治疗（重点讲解）
正确分期是前提，采用综合治疗的原则。
综合治疗的概念。
（一）、非小细胞肺癌的治疗原则
Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌和ⅢA期肺癌首选为手术治疗。
ⅢB期酌情采用根治性放疗、化疗后同步放化疗等。
Ⅳ期综合治疗。
对于有症状的脑转移、骨转移患者应首选放疗，尽快缓解患者症状，然后化疗；对于无症状的患者应首选化疗，适当辅以小范围的姑息放疗。
（二）、小细胞肺癌的治疗原则
1.局限期：
行化疗与放疗的综合治疗，辅以胸内肿瘤的局部治疗。
对原发肿瘤经过治疗后完全缓解又无远处转移的病人可考虑给予脑预防性照射。
2.广泛期：
化疗是主要治疗方法。
辅以姑息性局部放射治疗，如对脑、骨转移者，可以减轻病人临床症状，改善生存质量及延长病人生存期。
经化疗后疗效较好者可作局部残留肿瘤的补充姑息性放射治疗。
（三）、放射治疗
地位：
是肺癌治疗的重要手段。
临床上就诊的NSCLC中晚期占70%以上，因此，大多肺癌患者需接受放疗。
根据治疗的目的，肺癌的放射治疗可分为根治性放疗，姑息性放疗，术前放疗，术后放疗及近距离放疗等。
1．根治性放射治疗根治性放射治疗适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期早于Ⅲa或Ⅲb者。
有下列情况者一般不做根治性放疗：
①两肺或全身广泛转移。
②胸膜广泛转移有癌性胸腔积液。
③肿瘤巨大。
④严重肺气肿，估计放疗后呼吸功能不能代偿者。
⑤患者近期内出现心律不齐，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者。
⑥伴有严重感染，如肺脓疡等抗炎治疗不能控制者。
⑦肝、肾功能严重受损，KS<60分者。
2．姑息性放射治疗适于晚期肺癌骨转移的疼痛，脑转移，脊髓压迫等。
姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善生存质量，延长生命。
3．术前放射治疗目前的临床证据不主张行单独的术前放射治疗（肺上沟瘤除外），术前化放疗仅限于临床研究。
4．术后放射治疗术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。
手术中应在局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准确定位。
5、预防性全脑照射
局限期SCLC治疗后达到完全缓解者，建议作预防性全脑照射。
常用照射剂量为30～36Gy／10～12次／2～2.5周。
肺癌放射治疗剂量为1.8～2.0Gy／次，每周5次，总剂量60~66Gy。
6、姑息放疗骨转移止痛放疗、脑转移、上腔静脉压迫等。
7、照射野
包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及其直接邻近的淋巴引流区。
越来越多的医生采用仅照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引流区的预防性照射。
Ⅲ期NSCLC的临床靶区体积CTV为：
原发灶位于上叶或中叶者，包括原发灶、同侧肺门和双侧中上纵隔淋巴引流区（射野下界到隆突下5～6cm）；原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同侧肺门和全纵隔；隆突下淋巴结阴性者包括原发灶、同侧肺门和中上纵隔引流区。
在实施放疗时，计划靶区应在CTV的基础上适当扩大为计划靶区体积（plannedtargetvolume，PTV），一般应包括临床灶和亚临床灶外1.0～1.5cm。
在小靶区照射的情况下，总剂量可超过60Gy。
SCLC的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性的肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域的预防性照射。
8、常用照射技术：
常规放疗（目前已不常用）、三维适形放疗（3D-CRT）、三维调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、体部立体定向放疗（SBRT），详见幻灯演示。
七、放疗反应及处理（详细讲解+举例）
发生在放疗开始后90天内的毒副作用为急性放射性损伤，往往呈自限性特点。
后期放射损伤多发生在放疗结束后6～18个月，多为不可逆的组织损害。
1.急性放射性肺损伤
急性放射性肺损伤和慢性肺纤维化发生原因与肺部大照射野、高剂量、快速照射有关。
其治疗主要是休息，使用肾上腺皮质激素和扩张支气管的药物，必要时吸氧。
有继发肺部感染时同时使用抗生素，轻症慢性肺纤维化无特殊疗法，一般作对症处理。
2.放射性食管炎
照射剂量10～20Gy时出现进食疼痛，主要是食管粘膜反应，30～40Gy时出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应。
疼痛症状较轻时可不作处理，继续放射可自行缓解；疼痛较重者，可用粘膜表面麻醉剂，如1％普鲁卡因液口服，也可用抗生素；疼痛剧烈者应暂停放疗。
3.心脏损伤
发病率随放疗剂量的增加而增多。
心脏被照射体积超过60％、剂量>40Gy时，约5％的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等合并症，剂量在60Gy以上，发生率50％。
可发现心电图异常以ST—T改变多见，其次为房性早搏、室性早搏、心房纤颤、窦性心动过速。
老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不足或动脉硬化者，要降低心脏照射量。
4.放射性脊髓炎
罕见，早期主要症状为肢体出现触电似的麻木感，特别是在病人低头时发生，一般发生在放射治疗后1～10个月，平均潜伏期3～4个月。
应用大量维生素、神经细胞营养药物及肾上腺皮质激素，病情可以得到控制和恢复。
严重者表现为横断性截瘫，可发生于放疗后1年以上。
只要把脊髓的放射剂量控制在<50Gy／（25次·5周）的安全范围内，一般不会产生此并发症。
举例：
1.这位患者明确诊断右肺中叶中分化鳞状细胞癌cT2aN1M0-cⅡa，心肺功能科。
首选治疗手段是什么？
答：
手术
2.患者由于个人原因，坚决拒绝手术，选什么治疗手段？
答：
首选同步放化疗，也可根据具体情况序贯放化疗。
3.患者放疗第三周，出现梗阻感，并有进干硬食物后胸骨后疼痛感，诊断考虑什么？
如何处理？
答：
考虑出现放射性食管炎，嘱患者饮食调整，可口服粘膜麻醉剂，或补液对症治疗。
【教学提纲】
第三章胸部肿瘤
第二节原发性支气管肺癌
一、概述肺癌概况、解剖及淋巴引流
二、病理大体分型、组织学分类
三、临床表现症状、体征及远处转移征象
四、诊断（病史、临床表现、体征及辅助检查）、鉴别诊断
五、分期非小细胞肺癌和小细胞肺癌的不同分期方法
六、治疗不同期别肺癌的治疗原则、放疗原则及方法
七、放射治疗的不良反应及处理急性反应和晚期反应
【重点难点】
重点：
肺癌的诊断及治疗原则。
难点：
肺癌的分期治疗原则和方法。
【学科发展动态】
1.《肿瘤放射治疗学》（殷蔚伯主编2007年第4版中国协和医科大学出版社）。
2.《中华放射肿瘤学杂志》中华医学会主办，双月刊
【思考题】
1.原发性支气管肺癌早期最常见的表现是（A）
A.刺激性咳嗽B.顽固性胸痛C.声音嘶哑D.锁骨上淋巴结肿大E.霍纳综合征
2.下列那种组织学类型的肺癌最常见（B）
A.腺鳞癌B鳞状细胞癌C小细胞癌D大细胞癌E类癌
3.早期肺癌，首先治疗方法是（D）
A.药物治疗B.放射治疗C.放疗+化疗D手术治疗E中医治疗
填空题：
1.根据肺癌发生部位分为周围型、中心型和弥漫型。
2.肺癌常见血行转移部位有脑、骨、肝和肾上腺。
简答题：
1.什么是肿瘤综合治疗？
答：
根据病人的具体的情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围（病理分期）和发展趋势，有合理地、计划地应用现有的治疗手段的最佳组合，以期较大幅度地提高治愈率、延长生存期、提高病人生活质量。
2.肺癌根治性放射治疗的适应症？
答：
根治性放射治疗适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期早于Ⅲa或Ⅲb者。
无明确放疗禁忌症者。
3.肺癌的常用放射治疗技术有哪些？
答：
常规放疗（目前已不常用）、三维适形放疗（3D-CRT）、三维调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、体部立体定向放疗（SBRT）。
【课堂小结】
1.肺癌是我国常见恶性肿瘤之一，根据发生部位、生长方式及组织学类型分为不同类型。
2.肺癌的临床表现可分为局部症状、邻近组织受侵表现及胸外症状。
3.肺癌的诊断：
病史+临床表现+体征+辅助检查。
4.肺癌治疗采用综合治疗的原则，正确分期是前提，早期首选手术，中晚期酌情予以放化疗。
5.肺癌放疗常见反应有食管反应、放射性肺病、心脏炎等，根据情况予对症处理，晚期反应一旦发生往往不可逆，重在预防。
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