某煤矿瓦斯煤尘爆炸事故案例DOC 36页.docx

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某煤矿瓦斯煤尘爆炸事故案例DOC36页

某煤矿瓦斯煤尘爆炸事故案例（DOC36页）

三交河煤矿瓦斯煤尘爆炸事故案例

三交河煤矿始建于1971年，原属于地方国营矿，1997年霍州煤电集团公司接收为子矿井。

1980年6月8日11时20分左右，三交河煤矿发生瓦斯煤尘爆炸事故，造成30人死亡，50多人中毒，经济损失约70万元。

一、矿井基本情况

1980年，三交河煤矿为地方国营矿，有职工679人，年产煤150000吨，瓦斯含量为4．06％，属于瓦斯矿井。

二、事故经过

1980年6月4日，矿上决定从6月7日转到西部采区第六顺槽掘进。

该顺槽已有四个月没生产，不通风，造成瓦斯积聚，本应先在检查瓦斯，加强通风，排除有害气体后再作业。

但是该矿领导没有这样做，而是仓促组织生产。

8日11时20分左右，当在六顺槽工作的工人将绞车、电线运到该顺槽210米处时，由于电工带电作业，产生火花，引起瓦斯爆炸，当时在井下西区工作的26名工人全部死亡。

接着，在抢救过程中，由于管理者没有制定救援方案，冒然指挥，工人自发下井进行抢救，造成二次伤亡，其中50多人中毒，4人死亡，经济损失约700000元。

三、事故原因

1、矿领导一味追求产量、利润，全然不顾工人的生命安全。

1980年以来，该县接到国务院和省、地区等关于安全生产方面的文件共计14个，有的无人阅看，有的只阅不办，有的批给主管部门，但无具体实施措施，最终都没有贯彻落实。

该矿1979年产煤130000吨，提取利润200000元，1980年计划产煤150000吨，利润任务为470000元，他们片面追求利润，一再压缩成本，不注重安全投入，这种“竭泽而渔”的做法，造成该矿安全欠账越来越多。

2、企业治理十分混乱，有章不循，违章指挥，违章作业。

各坑口完全依靠自然通风，从进风到回风采用一条龙大串连，贯眼密闭极差，无法形成通风系统，工作面处于微风和无风状态，造成瓦斯大量积聚。

机电设备基本上采用明刀闸，动力线破口很多，从巷道到工作面全部使用白炽灯，甚至使用无灯口灯泡照明。

放炮不用启炮器，而借用照明线电源明火放炮。

各工种无操作规程，工作面无作业规程，整个生产基本上处于无组织的混乱状态。

3、不尊重科学，不依靠技术职员，瞎指挥。

该矿领导长期以来沿袭小生产的经营方式，凭搞小煤窑的狭隘经验指挥生产。

矿上仅有的四名大、中专院校毕业的技术职员都不被重用，采取重大生产技术措施不听取他们的意见，对经过专门培训的特殊工种作业职员任意调换。

对职工很少进行安全技术教育，很多工人缺乏应有的煤矿安全知识，以致在抢险中，盲目蛮干，扩大了事故。

四、事故点评

这是一起典型的低瓦斯矿井发生的特别重大瓦斯爆炸及煤尘燃烧的责任事故。

事故教训深刻，充分暴露了在安全管理工作中的漏洞与不足，事故教训值得我们深思反省。

1、片面追求产量利润、将安全生产作为口号、不遵照科学的管理办法、对生命的漠视是造成此次事故的主要原因，作为一个年产15万吨的矿井竟然是靠自然通风，完全忽视安全投入。

三交河煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故案例

三交河煤矿始建于1971年，原属于地方国营矿，1997年霍州煤电集团公司接收为子矿井。

1991年4月21日16时05分，三交河煤矿发生了特大瓦斯煤尘爆炸事故，死亡147人、重伤2人、轻伤4人，造成直接经济损失295万元。

一、矿井基本情况

1991年，三交河煤矿为地方国营矿，属于瓦斯矿井。

二、事故经过

4月21日早8点班下班前井下停电，约14时30分送电。

下午4点班的工人，一采区采掘队有66人，二采区采掘队有41人，978大巷开拓队有6人，通风队有16人，其它7人，约15时左右共138人相继入井，16时05分203掘进工作面工人打眼试钻产生火花引起瓦斯爆炸，冲击波扬起巷道积尘，又引起了全矿井煤尘连续爆炸，导致井下多处巷道支架被推倒，顶板冒落，平硐和大巷砌碹冒顶103处、约530m，机电设备多数位移变形并遭到不同程度的破坏，井下通风设施（风门、风桥，密闭）全部摧毁。

冲击波把平硐口摧毁4m，附近房屋摧垮三间半，致使当班井下138人及8点班未出井的5人和4点班正准备入井的4人，共计147名矿工全部遇难。

另有地面2人重伤，4人轻伤。

三、事故原因

1、二采区202、203工作面局扇串联通风，21日早八点班下班前井下停电、停风，造成瓦斯积聚，下午4点班上班后，启动局扇通过串联风机将202工作面的瓦斯抽入203工作面，使203工作面四顺槽的瓦斯达到了爆炸浓度，煤电钻失爆，工人打眼试钻产生火花，引起瓦斯爆炸，冲击波扬起了全矿巷道的积尘，造成了全矿井煤尘多处爆炸。

2、该矿没有认真吸取1980年6月8日瓦斯爆炸事故的教训。

通风、瓦斯、煤尘、电气设备管理混乱，二采区集中运输巷回风、溜煤眼回风、采空区回风、局扇串联风，通风系统不合理;局扇无人管理，停电、停风时有发生，工作面瓦斯经常有超限现象。

矿井没有综合防尘设施，井下积尘严重;电气设备失爆严重，失爆率高达33%;对多次安全大检查查出的关于通风、瓦斯、煤尘、电气设备等方面的重大隐患都没能认真整改。

3、该矿实行承包后，其承包指标和管理制度不完善，承包方只重生产、轻安全，重效益、轻管理，主承包人以包代管，放松了对职工安全教育、遵章守纪、政治思想方面的工作，其中挪用维检费，采煤方法落后，用工制度混乱，对新工人和特殊工种不按规定进行岗前培训，“三违”现象时有发生。

4、在设计改扩建时，初步设计中综合防尘漏项，修改设计时考虑了动压洒水，但没有综合防尘设施，分年度投资不足，建设工期长达8年，投产验收把关不严，造成先天不足，安全工程亏欠严重。

5、通风瓦斯管理混乱，通风系统极不合理，局扇串联通风，溜煤眼回风，采空区回风，又加之停电停风，工作面瓦斯经常超限作业。

6、矿井设计、验收和生产都没有综合防尘设施及措施，只有一处动压洒水还很不正常，积尘严重，生产过程中煤尘飞扬也很严重。

7、机电设备管理差，电器失爆率严重，电煤钻不完好，不使用综合保护，局扇不搞“两闭锁”，井下作业中机电明火时有发生。

8、采煤方法不合理，原为长壁后退采煤，后改为旧式仓房采煤，工作面作业点都形成无风区和瓦斯库，造成多处隐患难以消除。

四、事故点评

该矿不能坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，不认真汲取1980年事故教训，生产组织和安全管理方面依然存在严重漏洞。

1、不能切实摆正安全与生产、安全与效益的关系。

要认真汲取事故教训，牢固树立“安全第一，生产第二”的思想不动摇，对上级有关安全生产的方针、政策、指令、规程、规定要不折不扣地认真贯彻执行，做到人人皆知、遵章守纪。

2、通风瓦斯管理极不重视。

应全面落实“一通三防”齐抓共管的责任制，采掘工作面都应采取独立通风，局扇要有专人管理，不得随意关停，严禁工作面微风、无风、循环风、扩散风作业。

矿井应按高瓦斯管理，严格执行“一炮三检”制度，防止瓦斯积聚，杜绝违章作业。

特别要重视煤尘管理，健全机构充实人员，改善装备，完善洒水防尘系统，实行静压洒水除尘，工作面必须使用水炮泥，放炮前后喷雾洒水除尘，各转载点喷雾洒水，各主要进回风巷要设净化水幕，各采区工作面设隔爆设施，要定期清扫冲刷巷道，实现综合防尘。

3、电气设备管理混乱。

矿井应建立防爆设备下井前的检查验收制度和井下电气设备定期检查维修制度，完善井下各种保护装置，做到“三无”、“四有”、“二齐”、“三全”、“三坚持”，消灭井下各种电气设备的失爆现象。

4、各项安全管理制度落实不到位，现场安全监管差。

应严格执行干部下井带班、跟班制度，加强对井下重点部位、关键环节的监督检查，及时发现和消除事故隐患。

煤矿生产的特点决定严重灾害的多元化，煤矿点多线多面广、作业人员多而分散、工作环境差、条件复杂艰难，各级管理人员及工作人员必须认识到这些因素，盲目的组织生产，就有可能酿成如此惨烈的事故。

三交河煤矿“5.30”事故案例

2009年5月30日凌晨6时许，三交河煤矿井下5041巷口处，在卸皮带主滚筒组件时，发生一起伤害人员事故，死亡1人。

一、矿井基本情况

三交河煤矿设计生产能力300万t/a，实际生产能力300万t/a。

矿井井田面积为28km2。

矿井为瓦斯矿井，煤层自燃倾向性等级Ⅱ类，自燃倾向为自燃。

煤尘有爆炸性。

矿井正常涌水量为90m3/h

矿井采用斜井—平硐混合开拓方式，共布置四个井筒，分别为主斜井、平硐、中社斜井和杨坡回风立井。

其中矿主运输为主斜井胶带运输。

井筒采用一部DTL-120/150/3×450强力皮带机提升，带宽1200mm，运输能力为1000T/h，输送长度1340m，倾角15°；平硐担负矿井辅助运输任务。

三交河煤矿+978水平采用无轨胶轮车辅助运输方式。

中社斜井和杨坡回风立井为主要回风井。

矿井通风方法采用抽出式通风，通风方式为中央并列式。

矿井总进风量为14198m3/min，总回风量为14314m3/min。

二、事故经过

按照2009年5月19日《2-502综采工作面回撤和2-504工作面安装会议纪要》安排，由掘三队负责拆除2-502皮带一部、综掘机一台，安装2-5041皮带一部。

工作区域：

5021皮带机头段--2-5041巷（两巷相距25米）。

2009年5月30日零点班，掘进三队队长郭某某主持召开班前会，当班出勤11人。

安排接班后从2-5021巷将拆卸下来的皮带机头主滚筒组件和皮带机张紧跑车运至2-5041巷机头处，卸车按顺序摆放。

并强调了相关安全注意事项。

零时左右，人员到达作业地点，带班长黄某某安排先将皮带主滚筒装车。

5时左右，皮带主滚筒组件车运至2-5041巷口处，带班长黄某某将人员分为两组作业，一组由黄某某负责到2-5021巷继续装运机头小件；另一组由副队长贾某某和副带班长王某某负责在2-5041巷将主滚筒组件卸车。

6时左右，副队长贾某某和副带班长王某某及职工方某某（死者）等5人，将皮带主滚筒组件卸车后，考虑设备离轨道较近，影响车辆通行，随后使用手动葫芦起吊主滚筒组件向煤帮侧移位。

当时使用两个手动葫芦，右侧为10t手动葫芦，左侧为5t手动葫芦，使用专用起吊锚杆吊挂，在移动过程中，皮带主滚筒组件右侧被之前已放置好的另一滚筒组件卡住无法移动。

副队长贾某某随即安排方某某和另一人将皮带主滚筒组件右侧悬挂的手动葫芦放松（左侧的5t手动葫芦未放松），并查看原因，方某某从主滚筒右侧绕到左侧查看情况，这时主滚筒突然向左侧滑动，将方某某碰倒并将其左腿挤压。

现场人员迅速组织施救并运送出井。

此时约6时20分左右。

6时20分，队长郭某某向调度室进行了汇报。

并将受伤人员送矿医疗室，进行了检查和简单处理。

7时58分，伤者送达集团公司总医院急诊室救治。

8时45分，经抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

卸车作业时，人员违章进入附近的危险区域，被突然滑动的主滚筒组件撞倒后受伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、措施编制不具体，执行措施不到位，使用起吊工具选择不当，未同时使用10吨手动葫芦，且捆绑组件位置不当，起吊不平衡。

是事故发生的主要原因。

2、专用起吊锚杆固定位置不当，致使手动葫芦斜拉滚筒组件，侧拉力大，也是发生事故的主要原因。

3、设备摆放顺序不当，导致摆放主滚筒组件时，空间较小，不便操作。

4、队组安全管理不到位，搬运大件设备时没有引起高度重视，组织措施不到位，三职队干不能亲临现场组织。

是发生事故的又一主要原因。

5、岗位责任制落实差，相关业务科室未认真履行岗位职责，安全监督监管不到位，是发生事故的重要原因。

6、安全教育培训不够，职工安全意识不强，安全素质差，未能认真对身边的危险源进行识别，未履行互保职责，也是事故发生的重要原因。

7、事故发生后，掘三队汇报不准确、不及时，也是造成事故的又一重要原因。

四、事故点评

这是一起因安全措施不到位，违章作业而造成的死亡事故。

1、措施不具体，现场执行措施不到位。

在非正常作业中，措施编制不具体，指导性差，现场操作过程中起吊工具能力不一致，且捆绑固定位置不当造成起吊不平衡，最终在放松一侧起吊工具的情况下人员进入到危险位置造成人员伤害。

要正确充分认识措施作用，措施不仅仅是开工护照，更重要的是要指导现场安全作业，工作中要严格措施编制，注重措施的严密性、科学性、可行性，措施要贴近工作实际，要真正起到指导现场作业的作用；其次工作中要严格执行措施，根据措施要求科学合理组织作业，坚决杜绝冒险违章作业。

2、安全培训教育不到位，职工自保意识差，自保能力低。

由于培训教育不到位，职工自保能力低、意识不强，在查看原因时对可能出现的异常危险情况预判不足，且在现场空间较小的情况下未选择合理的站位，导致受到挤压伤害。

要加强职工安全教育培训，在增强职工安全意识的同时，提高自保互保能力，工作中真正做到时刻把安全放到第一位。

3、非正常作业监管不到位。

在涉及非正常作业时把关不严，监管不到位，从措施的编制、到现场的执行、再到现场实际情况的处理，每个阶段、每个环节该有的安全把关作用都未能完全体现出来，出现了关关失守的失控局面，最终导致事故发生。

要吸取事故教训，严格执行三必须规定，业务部门、施工单位要认真履行监管责任，并且在工作中要合理安排人员，尽可能安排经验丰富的人员进行现场组织作业，确保遵章作业，有效防止事故发生。

回坡底煤矿“6.25”运输事故案例

2007年6月25日15时，在汾河焦煤公司回坡底矿副斜井井底车场绞车硐室发生一起绞车运输事故，造成1人死亡。

一、矿井基本情况

回坡底煤矿位于山西省洪洞县北西部和汾西县西南部，其行政辖区大部分为洪洞县刘家垣镇，东部部分地区属于汾西县和平镇，跨洪洞、汾西两县，企业性质为股份有限公司。

该矿生产能力为110万吨／年，开采煤层为10#、11#煤层。

二、事故经过

2007年6月25日8点班，运输区出勤21人，其中井底车场3人，西区6人，井口3人，矸石山坡下1人，矸石山8人。

班前会由运输区长康某某主持。

带班长郝某某在班前会结束后，在井口与上班带班长陈某某行了交接班，安排小组长郝某某、绞车司机刘某某（死者）、挂车工张某某三人在井底车场负责当班工作。

小组长郝某某与上班小组长翟某某在井底车场进行了交接班后的安全检查，于7时10分左右开钩，进行出渣作业。

到8时30分左右，出了七钩后停钩，开始组织井底的文明生产。

直到下午14时50分左右，开一队上部车场渣车满，开一队推车工董某某、武某某与井底车场小组长郝某某联系，要求向井底车场调车。

由绞车司机刘某某开车，郝、武、董三人将井底车场11.4KW绞车空绳拉到950风门前十字口，挂好车后小组长郝某某打点开车，第一钩运行正常，第二钩牵引了6米左右时，董某某听到刘某某叫了一声，看到刘某某趴在绞车上，绞车仍在运行，随即赶过来，发现刘某某头部被夹在11.4KW绞车滚筒与护绳板中间，立即将绞车停下，并通知附近的郝、武二人赶快救人。

随后三人将绞车护绳板卸下，将刘某某拉出，刘某某左臂已断离，立即用电话分别向矿调度室、安全科信息站、队组进行了汇报。

调度室在接到汇报后，立即组织抢救；15时18分刘某某升井后，医护人员对其进行了紧急包扎后送往医院抢救，2007年6月26日凌晨3时抢救无效死亡。

三、事故原因

根据事故取证与调查分析，认定事故类型属运输事故，事故性质属责任事故。

（一）直接原因

绞车司机刘某某本人违章操作，在滚筒有余绳的情况下，未对余绳进行处理，操作绞车时站立在绞车侧面，右手控制离合，左手冒险去拨绳，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、运输队在日常职工培训教育中不到位，平时对人员操作不规范的问题没有引起足够的重视，是此次事故发生的间接原因。

2、当班小组长郝某某现场监管不到位，也是造成事故的间接原因之一。

四、事故点评

这是一起典型的因习惯性违章作业而造成的死亡事故，规范职工操作行为应在安全管理工作中得到足够的重视。

1、培训教育、安全管理不到位。

事故的发生反映出队组对职工的培训教育不到位，平时职工的一些不规范行为、习惯性违章行为未能从根本上得到彻底杜绝。

事故中绞车司机在发现滚筒上有余绳，没有及时停车进行处理而是一手操作离合手柄，另一手违章冒险去拨绳，最终造成事故。

正因为司机意识不到这种行为的危险性，也可能正因为以前多次习惯性违章时的侥幸逃脱促使这次违章行为酿成事故。

队组在安全管理方面要全方位管理，日常工作中去严格要求，要让职工认识到违章行为的危险性，后果的严重性，要让职工清楚该如何去做，要下大力气去扭转治理职工操作行为中的一些习惯性违章顽症，逐步规范职工行为。

2、未能严格执行操作规程，设备运行前检查不到位。

绞车司机在运行前未认真检查确认绞车的完好性，未及时发现滚筒上盘绳乱、出现余绳隐患，结果在运行中发现余绳而违章操作造成事故。

要求加强日常检修工作，确保设备完好性，同时严格执行操作规程，运行设备前必须检查确认设备的完好性，坚决杜绝设备带病运行。

回坡底煤矿“2·20”放炮崩人事故案例

2009年2月20日四点班大约22：

15左右，回坡底矿掘进一队10-1081工作面发生一起放炮崩人事故。

一、矿井基本情况

回坡底煤矿位于山西省洪洞县北西部和汾西县西南部，其行政辖区大部分为洪洞县刘家垣镇，东部部分地区属于汾西县和平镇，跨洪洞、汾西两县，企业性质为股份有限公司。

该矿生产能力为110万吨／年，开采煤层为10#、11#煤层。

二、事故经过

2月20日4点班，掘进一队出勤14人，其中安质副队长1人，小队长2人、11名职工，班前由队长焦某某主持、技术员刘某某参加（工作面正在过4.7米断层，正前全部为K2灰岩，采用放炮掘进，原先采用综掘），班前安排正常施工一排锚杆，并要求注意安全，抓好质量，并安排四人抬一台7.5KW水泵到工作面，当班由支部书记王某某跟班。

通风队出勤12人，其中放炮员5人、瓦检员4人、动态监控员1人、950风门工1人、火药库工1人，班前由支部书记杨某某主持，由于放炮员不够，安排闫某某1人负责掘进一队和掘进五队两个工作面放炮。

掘进一队职工到工作面以后，由带班长张某某分工（除4名抬泵工）开始打眼，大约20：

40左右工作面打好32个炮眼准备装药放炮，带班长张某某到掘进五队工作面叫放炮员闫某某，闫某某在掘进五队放完炮后把放炮器材交给张某某（掘进五队工作面之前由于边打眼边装药被安全科小分队查出并制止，并要求掘进五队安质副队长和放炮员闫某某21日住三违学习班），并和张某某说：

“我违章被小分队查出了，你自己去放吧！

我处理完事情以后在火药库等你”。

张某某就背上放炮器材往工作面走，走到10-1081巷口时碰上安质副队长贾某某、支部书记王某某，告诉了他们放炮员的情况，然后回到工作面安排曹某某将大线铺设好，并安排职工装药、联线、自己拿发爆器和钥匙放炮。

第一次是孔某某、焦某某等6人进行装药联线，共放了5个眼（1个底眼、4个掏槽），第二次放了12个眼，其中有2个眼管药都响了但没有爆破下来，第三次将第二次没有爆破下来的2个眼重新装药，连同剩余的15个眼共17个眼一同联线。

第三次装药联线时工作面共有9个人（包括孔某某、焦某某二人），准备工作做好后其余7人均撤离工作面，焦某某和孔某某还在工作面联线，当孔某某联接另一端母线时电路导通发生爆炸（第二次炮响了以后带班长张某某没有将钥匙和母线从发爆器上取下来），把正在联接母线的孔某某、焦某某炸伤，造成孔某某右手小指、无名指骨折、脸部重伤、焦某某脸部受伤（通过事故现场勘查，工作面放炮后有5个炮没有响）。

三、事故原因

根据事故取证与调查分析，认定事故类型属放炮事故，事故性质属责任事故，事故伤害程度为重伤事故。

（一）直接原因

带班长张某某擅自使用放炮员发爆器进行放炮，没有执行《煤矿安全规程》、《作业规程》、安全技术措施有关规定，是造成本起事故的直接原因。

（二）主要原因

1、放炮员闫某某擅自将放炮器材转交他人，不执行《煤矿安全规程》第338条规定，不履行岗位职责，擅离职守，是造成本起事故的主要原因。

2、安质副队长贾某某明知带班长违章放炮没有制止违章而是参与违章作业，没有尽到安全监督职责，是造成这起事故的主要原因。

3、掘进一队支部书记王某某作为跟班队干明知带班长违章放炮没有制止其行为，并且参与违章指挥、违章作业，不履行当班安全管理责任，重生产轻安全，严重失职失责，是造成本起事故主要原因。

4、掘进一队放炮管理制度不落实、规程措施执行不严肃、职工培训教育不到位，是造成这起事故的主要管理原因。

5、通风队放炮管理制度不落实、在放炮员短缺的情况下违章安排放炮员两头作业，对职工教育和管理不到位，是造成这起事故的主要管理原因。

6、通风科作为主管业务科室，放炮管理制度落实不力、放炮基本知识培训不到位，是造成本起事故的主要管理原因。

7、生产技术科工作面规程措施培训教育不到位，是造成本起事故的主要管理原因。

8、安全科安全监督把关不到位，是造成本起事故的主要管理原因。

9、矿井在放炮管理制度落实方面有缺陷，是造成本起事故的主要管理原因。

四、事故点评

本起事故是一起典型的由于违章指挥、违章操作造成的恶性伤害事故，充分说明了从职工到干部各级人员对安全工作的思想认识不够深入，没有落实到实际工作中，有重生产轻安全的思想倾向。

1、职工思想教育和岗位责任制培训不到位。

各联点干部、各队组三职队干要充分利用周一、周三及班前会时间强化以思想教育和岗位操作为主的职工培训，规范职工操作行为，杜绝违章指挥、违章操作，提高队伍整体素质。

2、职工对自身合法劳动权力认识不够。

各级管理人员要以此次事故为教训，不得违章指挥、违章安排工作。

所有职工有权拒绝任何违章指挥和安排，并及时汇报安全科，由安全科对相关责任人按规定进行追究处理。

3、安全监管，打击违规违章行为力度不够。

矿、科两级小分队活动及各级管理人员深入井下现场，要严查细追，严厉打击各类违章行为，对重点隐患进行认真追究，实现全方位24小时安全监管，确保井下现场生产井然有序。

回坡底矿洗煤厂“8.26”排矸上站变压器室

触电事故案例

2010年8月26日8时59分，回坡底矿洗煤厂水电队发生一起触电致人死亡事故。

一、概况

回坡底矿洗煤厂原设计入洗能力为150万吨/年，经过改造后，现已达到年入洗原煤185万吨。

主要入洗本矿井10#原煤和三交河矿2#原煤。

二、事故经过

2010年8月26日早八点班，水电队由队长孙某某主持召开班前会，当班出勤17人。

班前会安排检修组4人负责检修工房搬家；水暖组3人负责水暖组工房搬家；王某某等3人负责调度室电子屏检修；贾某某等2人一组巡查设备；高压配电室由杨某、王某2人值班，水处理站由张某某（死者）等2人正常值班；并强调在工作中的相关安全注意事项。

约8点左右，张某某到矿大门口饭店叫出租车司机，往水处理站和排矸上站变压器室拉灭火器，然后开车到主厂房高压配电室拉了8个灭火器，先往水处理站送了四具，然后往索道上站配电室送了四具。

到了上站，张某某将高压配电室和变压器室门打开，并各放了两具灭火器，然后用干拖布把高压配电室地面拖了一遍，拿上棉纱往变压器室走，并告诉司机师傅说我收拾一下就走，司机师傅到车跟前看车，约2-3分钟，听到张某某叫了一声，司机师傅马上走到变压器室门口，看见张某某在变压器后慢慢蹲下后倒地，随即喊人，在车库见到推土机司机胡某某，告胡某某说张某某被电打了，胡某某和司机师傅一起跑到变压器门口，发现张某某已躺在地上。

胡某某立即汇报（8：

54分）调度员，调度员立即通知水电队长、书记、跟班队干、调度主任、当日厂值班长、机电科长、安全办主任，同时调度室主任汇报厂长、书记、总工、副厂长立即赶往事故现场。

9：

10分到达现场发现张某某倒在变压器后。

调度室主任9：

13分汇报矿调度值班员。

根据事故现场勘查及分析：

张某某利用随身携带的变电所钥匙打开变压器室，发现变压器瓷瓶器上尘土较多，为防止放电，随即明知变压器带电而未采取停电措施就对瓷瓶器下部用棉纱进行清扫，左手小拇指触到瓷瓶器上部被电击身亡。