慢性病管理培训资料.ppt

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慢性病管理培训资料慢性病管理培训资料慢性病管理培训资料慢性病管理培训资料梁园区建设社区卫生服务中心梁园区建设社区卫生服务中心王海军王海军背景背景根据国家基本公共卫生服务规范（根据国家基本公共卫生服务规范（根据国家基本公共卫生服务规范（根据国家基本公共卫生服务规范（20092009年年年年版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院。

为了全面落实国家新医疗政策，指乡镇卫生院。

为了全面落实国家新医疗政策，指乡镇卫生院。

为了全面落实国家新医疗政策，指乡镇卫生院。

为了全面落实国家新医疗政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。

针切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。

针切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。

针切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。

针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。

项目目标项目目标项目目标项目目标项目目标项目目标指导辖区内居民控制血压、血糖水指导辖区内居民控制血压、血糖水指导辖区内居民控制血压、血糖水指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管平，对明确诊断者进行登记规范管平，对明确诊断者进行登记规范管平，对明确诊断者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移。

理，实现关口前移，重心下移。

理，实现关口前移，重心下移。

理，实现关口前移，重心下移。

项目目标项目目标掌握个体高血压、糖尿病掌握个体高血压、糖尿病患者情况，建立健康档案患者情况，建立健康档案，规范管理。

，规范管理。

项目目标项目目标在专业机构指导下对慢性在专业机构指导下对慢性病患者进行随访治疗和病患者进行随访治疗和康康复指导服务。

复指导服务。

服务对象服务对象辖区内原发性高血压和糖辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患尿病患者及诊断明确患者者服务内容服务内容筛查、建档、规范管理、随访指导治筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。

服务。

培训内培训内培训内培训内容容容容慢性病项目管理服务：

慢性病项目管理服务：

以健康血压、健康体重为目标。

以健康血压、健康体重为目标。

慢性疾病的种类慢性疾病的种类高血压病（原发性高血压、继发性高血高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；压）；糖尿病（糖尿病（11型糖尿病、型糖尿病、22型糖尿病、其他型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；公共卫生项目管理服务的种类公共卫生项目管理服务的种类11、原发性高血压；、原发性高血压；22、糖尿病；、糖尿病；高血压病管理高血压病管理高血压病管理高血压病管理（原发性高血压）（原发性高血压）血压形成的因素血压形成的因素心脏因素、心脏因素、血管因素、血管因素、血管内容物的因素血管内容物的因素高血压病的诊断高血压病的诊断高血压病的诊断高血压病的诊断卫生部疾病控制局国家心血管病中心中国高血压卫生部疾病控制局国家心血管病中心中国高血压卫生部疾病控制局国家心血管病中心中国高血压卫生部疾病控制局国家心血管病中心中国高血压联盟联盟联盟联盟高血压定义高血压定义高血压定义为：

在未使用降压药物的情况高血压定义为：

在未使用降压药物的情况下，收缩压下，收缩压140mmHg140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg。

根据血压升高水平，又进一。

根据血压升高水平，又进一步将高血压分为步将高血压分为11级，级，22级和级和33级。

一般级。

一般需要非同日测量需要非同日测量2-32-3次来判断血压升高及其次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。

分级，尤其对于轻、中度血压升高。

规范血压的测量规范血压的测量医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。

被测者至少安静休息电子血压计。

被测者至少安静休息55分钟，并取坐位，测分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（为收缩压（SBPSBP）。

以柯氏音第时相（消失音）为舒）。

以柯氏音第时相（消失音）为舒张压（张压（DBPDBP），），1212岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变调音）做为舒张压（变调音）做为舒张压（DBPDBP）记录。

两次血压测量间）记录。

两次血压测量间隔时间隔时间1212分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg2mmHg。

使用上。

使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。

臂电子血压计则以显示的血压读数为准。

NCCD高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长5.115.117.737.737.57.513.5813.589.49.417.6517.6512.312.3005510101515202019591959197919791991199120022002四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）现患率现患率标化现患率标化现患率NCCD高血压“三率”水平高血压“三率”水平26.326.330.230.212.112.124.724.72.82.86.16.10.00.05.05.010.010.015.015.020.020.025.025.030.030.035.035.0知晓率知晓率服药率服药率控制率控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）19911991200220021.01.62.12.53.24.14.87.911.8024681012中国中国35-6435-64岁人群队列人群岁人群队列人群3172831728人人（1992-20021992-2002）基线血压基线血压（mmHg（mmHg）与与1010年总心血管事件发病的相对危险年总心血管事件发病的相对危险（RR）（RR）SBP110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP115mmHg45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加心力衰竭心力衰竭发病和死亡增发病和死亡增加加血压水血压水平升高平升高我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化0050501001001501502002002502501990199019951995200020002005（年）2005（年）心脑血管病心脑血管病肿瘤肿瘤呼吸病呼吸病损伤/中毒损伤/中毒消化病消化病传染病传染病1/10万人万人我国我国我国我国22亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军农村农村60%60%城镇社区城镇社区30%30%大医院大医院10%10%2000万人万人6000万人万人1.2亿人亿人1818岁以上成人按不同定义分级岁以上成人按不同定义分级分类分类分类分类收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张舒张舒张舒张压（压（压（压（mmHgmmHg）正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139和和/或或80-8980-89高血压：

高血压：

140140和和/或或909011级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159和和/或或90-9990-9922级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179和和/或或100-109100-10933级高血压（重度）级高血压（重度）180180和和/或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

简化危险危险分层简化危险分层项目的内容：

简化危险分层项目的内容：

简化危险分层项目的内容：

简化危险分层项目的内容：

高高高高血压血压22级级或或高血压高血压高血压高血压11级级级级伴伴伴伴RF1-2RF1-2个个个个高高血压血压血压血压33级级级级或或或或高高高高血压血压11级或级或22级级伴伴伴伴RF3RF3个个个个或或或或（33）靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或或或或（44）临床疾患临床疾患临床疾患临床疾患高血压高血压高血压高血压11级级级级RF=0RF=0分层分层分层分层项目项目项目项目要点要点要点要点中危中危中危中危高危高危高危高危分层分层分层分层低低低低危危危危左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚脑脑脑脑血管病血管病血管病血管病颈动脉增厚颈动脉增厚颈动脉增厚颈动脉增厚心脏病心脏病心脏病心脏病肾功能受损肾功能受损肾功能受损肾功能受损肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病11级：

级：

级：

级：

140-159/140-159/年龄年龄年龄年龄5555岁岁岁岁分层分层分层分层90-9990-99吸烟吸烟吸烟吸烟项目项目项目项目22级：

级：

级：

级：

160-179160-179/血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常内容内容内容内容100-109100-109早发心早发心早发心早发心血管家族史血管家族史血管家族史血管家族史33级：

级：

级：

级：

180/180/肥胖肥胖肥胖肥胖110110缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患临床疾患临床疾患分层高血压分级分层高血压分级分层高血压分级分层高血压分级危险因素危险因素危险因素危险因素项目项目项目项目（SBP/DBPSBP/DBP）（RFRF）高血压防治的基本理念高血压防治的基本理念1.1.高血压是可控的，绝大多数需长期治疗高血压是可控的，绝大多数需长期治疗;2.2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险脑卒中及心脏病风险;3.3.降压治疗要达标；降压治疗要达标；4.4.高血压可改变的危险因素：

超重高血压可改变的危险因素：

超重/肥胖肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。

紧张。

第三节高血压治疗第三节高血压治疗第三节高血压治疗第三节高血压治疗

（一）高血压非药物治疗

（一）高血压非药物治疗

（一）高血压非药物治疗

（一）高血压非药物治疗11坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主22非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用33具体内容：

具体内容：

具体内容：

具体内容：

合理膳食限盐少脂合理膳食限盐少脂合理膳食限盐少脂合理膳食限盐少脂适量运动适量运动适量运动适量运动控制体重控制体重控制体重控制体重戒烟戒烟戒烟戒烟限酒限酒限酒限酒心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标内容内容内容内容目标目标目标目标减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于66克；克；合理饮食合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日11斤；斤；规律运动规律运动每周每周3535次中量运动；次中量运动；控制体重控制体重BMI24BMI24kg/m2kg/m2；腰围男；腰围男90cm90cm；女；女85cm85cm；戒烟戒烟坚决戒烟；坚决戒烟；限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于11两两;葡萄酒小于葡萄酒小于22两；啤酒小于两；啤酒小于55两；两；心理平衡心理平衡调节情绪，缓解压力。

调节情绪，缓解压力。

（二）高血压药物治疗

（二）高血压药物治疗

（二）高血压药物治疗

（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：

高血压药物治疗的原则：

高血压药物治疗的原则：

高血压药物治疗的原则：

小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症24242424小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗高血压的筛查高血压的筛查高血压的筛查高血压的筛查目标人群目标人群目标人群目标人群目标人群目标人群目标人群目标人群1818岁以上人群为估算病人对象，估算率：

岁以上人群为估算病人对象，估算率：

18.8%18.8%。

3535岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民民.11次次/年测量血压，对第一次发现年测量血压，对第一次发现SBP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或）DBP90mmHgDBP90mmHg的人群的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日日33次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，理，如有必要可建议转上级医院确诊，22周内主周内主动随访转诊结果并记录。

动随访转诊结果并记录。

高血压患者的规范管理和考核高血压患者的规范管理和考核规范管理规范管理规范管理规范管理实行首次门诊测血压制度，一人实行首次门诊测血压制度，一人实行首次门诊测血压制度，一人实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体一档案，一年一次体检（一般体一档案，一年一次体检（一般体一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖检）四次随访，必须测血压、血糖检）四次随访，必须测血压、血糖检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，及时更新档案，记录完整不缺项，及时更新档案，记录完整不缺项，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。

，无逻辑错误。

，无逻辑错误。

，无逻辑错误。

高血压患者的规范管理和考核高血压患者的规范管理和考核随访要求随访要求随访要求随访要求:

一年四次随访，每次随访如一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。

访时信息记录要一致，及时更新。

高血压患者的规范管理和考核高血压患者的规范管理和考核健康教育：

健康教育：

健康教育：

健康教育：

以全国高血压日为契机，限以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。

迟或预防高血压病的发生。

高血压患者的规范管理和考核高血压患者的规范管理和考核目标血压：

目标血压：

普通高血压患者血压降至：

普通高血压患者血压降至：

140/90mmHg140/90mmHg以下；老年（以下；老年（6565岁）患者岁）患者：

150/90mmHg150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：

管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：

130/80mmHg130/80mmHg。

高血压双向转诊高血压双向转诊一转上级医院：

一转上级医院：

一转上级医院：

一转上级医院：

11继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压22难治性高血压难治性高血压难治性高血压难治性高血压33伴严重并发症或病情伴严重并发症或病情伴严重并发症或病情伴严重并发症或病情不稳定不稳定不稳定不稳定44需要协助完成特殊化需要协助完成特殊化需要协助完成特殊化需要协助完成特殊化验检查的验检查的验检查的验检查的55其他其他其他其他二转回社区：

二转回社区：

11诊断明确诊断明确22治疗方案确定治疗方案确定33病情稳定病情稳定高血压管理工作考核高血压管理工作考核卫生行政管理部门组织每年一度的考核卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：

管理人数，管理率，规范管理考核内容：

管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：

根据当地情况，实事求是，循序渐原则：

根据当地情况，实事求是，循序渐进进如完成如完成70%70%随访次数为考核合格随访次数为考核合格基层指南总结基层指南总结高血压危害大；降压治疗效果好；高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：

根据现有资源进行评估；简化危险分层；诊断评估：

根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：

坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；治疗：

坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：

科学分级管理：

重点管理高危患者管理：

科学分级管理：

重点管理高危患者预防教育：

易患高血压人群每预防教育：

易患高血压人群每66个月测血压一次个月测血压一次双向转诊：

维护患者利益，互利合作双向转诊：

维护患者利益，互利合作考核评估：

因地制宜，促进工作考核评估：

因地制宜，促进工作高血压防治总体思路高血压防治总体思路测量血压测量血压诊断评估诊断评估治疗管理治疗管理血压达标血压达标标准标准条件条件规范规范目标目标国际国际因地制宜因地制宜安全有效安全有效140/90140/90谢谢！

谢谢！