走向西部社会服务Word格式.docx
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团队人数
队长联系电话
团队/社团开展服务项目时长（勾选）
a.5年以上b.3-5年c.1-3年d.第1年
项目基本信息
项目名称
项目类型
a/b/c/d/e/f/g/h【参照须知填写】
项目立项
（勾选）
a.学校立项；
b.公益机构立项；
c.没有通过学校立项；
d.无指导单位
指导老师
指导老师联系方式
电话：
邮箱：
项目地基本信息
项目地点
Xx省xx市xx县xx乡xx村【注明“新项目点”或者“第x年”】
项目服务时间
2017年x月x日-2017年x月x日【不包括路上时间】
项目点累计服务时长
（勾选）a.5年以上；
b.3-5年；
c.1-3年；
d.第1年
服务对象及人数
服务对象：
人数：
项目地点联系人及联系方式
联系人：
联系方式：
合作协议
（勾选）有无合作协议：
a.有，请附在申请表后；
b.无。
申请信息汇总
项目总预算
申请金额
资金用途
（勾选）a.交通；
b.教具；
c.物料；
d.小项目；
e.其他。
其他需求
（勾选）a.物资；
b.小项目；
c.其他。
已有支持汇总
资金
机构+金额一一列出
物料
机构+具体形式一一列出
其他
请用5个以内关键词提炼总结该团队项目特色及亮点
项目概述（简要陈述项目的动因及相关背景，预期成效和受益对象等，500字以内）
团队历史
时间段
时任负责人
资助机构及
受资助金额
2016.7-2016.8
四川省凉山州美姑县xx
张三
华桥基金会，4000
团队构成
团队合照（必要）：
团队组织框架图：
团队成员（用*在标注出老队员，第一行默认为第一负责人，第二行为第二负责人，第三行默认为项目地本地人，有更多依次列出）
编号
性别
学校
专业年级
联系方式
队内分工
1
第一负责人
2
第二负责人
3
本地人
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
团队培训（列举出团队已经参加过和计划参与的培训）
A.已经培训（列出部分供参考但不限于此）
时间
主题
参培人次
培训
团队建设
课程培训
走进服务地
健康卫生
筹款
领导力
传媒
B.计划参培
实践地点
（简要介绍实践学校/村/社区基本情况，以明确在此地开展活动的必要性和可行性，阐明选择该实践地点的原因，预期该实践活动对当地会产生什么样的影响，哪些资源可保障此次项目能够顺利开展，若在学校可详细介绍学校的师资、硬件软件设施、外部支持等500字以
服务地概况（添加服务地全景或局部图）
项目进度表（列出部分供参考但不限于此）
时间/时间段
事项
进展评估（完成/未完）
特别说明（选填）
4月中-月末
招新团建
完成
50名队员
项目服务地确认
服务地需求确认
团队组建
团队建设培训
技能培训
物料准备
资金筹措
行前演练
项目实施
项目总结报告
备注：
1.“进展评估”一列指：
阶段性任务完成的情况如何，“完成”或“未完”，注明原因；
2.“特别说明”一列指：
该事项所体现的团队特色，如邀请医生为团队进行安全培训、邀请老师作为试讲嘉宾、义卖等活动所得等。
项目设置（以下“教学”、“校园活动”、“调研”、“家访”板块仅提供参考，根据团队实际情况选填，包括但不限于这些项具体形式）
简要陈述项目包括哪些内容：
教学（请开展传统支教和暑期夏令营项目的团队，及其他有教学计划的团队填写；
教师培训项目团队请将教学内容填写在“聚焦项目”板块）
总课时：
覆盖学生总人数：
科目名称
课程大致内容（以知识点呈现）
课时数
开设年级/年龄段
注：
鼓励设置难度梯度教案，以防止因对学生水平估计不准确导致教案无法使用
整体教学目标（200字以内）：
项目地校园活动（开展的非常规教学活动，如运动会、朗诵比赛等等填至此处）
活动内容
活动对象
活动目的
调研
课题名称
实施地点
调研背景及目的（200字以内）：
（调研背景请陈述与该调研密切相关的实际问题及需求，切入点小，忌无针对性笼统陈述该地区总体情况。
）
预期调研成果（分条陈述，200字以内）：
调研结果处理方案：
家访（家访目的及预期成果（分条陈述，300字以内））
家访目的:
预期效果：
家访后续：
聚焦项目
预计受益群体
项目时间
项目必要性及成果预期（500字以内）：
（“聚焦项目”属于团队实践的一部分，鼓励大学生寻找小切入点，立足于当地的实际需求，解决实际问题，发挥长期作用。
例如：
利用闲置的图书室，关注当地水安全问题等等。
困难预计及解决方案（分条陈述）
项目分析
一、项目可持续性分析（阐明该项目可能会持续性开展的条件）
二、项目优化创新点（若无，可阐明今年的项目设置与往年相比的优化点及创新点）
三、项目风险评估和控制（阐明在现有资源的条件下，由于人力、物力、财力或不可抗力等原因对该项目造成的影响，如果发生，将如何处理）
项目资金预算（可另附表）
类别
名称
单价（元）
数量
总价（元）
用途
交通
小计
占比
住宿
餐饮
项目工具
保险
药品
总计
我承诺：
以上填写内容一切属实财务签字：
________________
以上所有内容，经队长确认无误。
队长签字：
_________________
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