气管插管标准操作规程.doc
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气管插管标准操作规程
一、插管指征：
1.窒息、心肺复苏。
2.呼吸衰竭任何原因引起的低氧血症及二氧化碳储留。
（1）FiO2≥0.6，PaO2＜50mmHg，
（2）PaCO2＞70mmHg或PaCO2＞60mmHg，上升速度>10mmHg/h。
（3）NCPAP下（压力6cmH2O，FiO2≥0.6），TcSO2＜90%
3.呼吸停止或呼吸暂停频繁发生
4.任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎、球麻痹、脊髓灰质炎等（RR>正常2倍；吸气负压<25cmH2O；肺活量<15ml/kg）
5.任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失，如溺水、中毒、外伤、电击、反复惊厥发作，癫痫持续状态所致昏迷。
6.气道梗阻（先解除气道梗阻，视情况而定）
7.各种原因所致中枢性呼衰（应及早机械通气，防止心跳呼吸骤停）。
8.需要做肺部灌洗
9.各种原因导致失代偿性休克，防治扩容后肺水肿。
二、插管前准备：
除窒息、心肺复苏者需立即插管外，插管前应完成下列准备。
1.下胃管，排空胃内容物。
2.开放静脉，接好心电监护。
3.气管插管必备的器械和材料：
（1）小儿喉镜1套，选用标准为下颌角至嘴角距离（3岁以内选直片，3岁以上选弯片）。
（2）气管导管3根（预定的号数及大小各差半号的插管共3根）及呼吸囊。
插管号选择（见下表）。
注：
上气道梗阻患儿插管号宜偏小。
（3）气管导管内套上金属导芯铜丝。
（4）牙垫。
（5）准备好吸痰器。
（6）固定导管的胶布（不使用牙垫者，工型胶布，使用牙垫者，长条胶布）
4.急救车：
备于床边（内含心肺复苏必备之药物，器械）。
5.插管前用药：
（1）阿托品：
0.01-0.02mg/kg（最小剂量0.1mg/次，最大剂量0.5mg/次）以防止使用喉镜时出现的严重心动过缓。
⑵镇静镇痛药（3岁以下尽量使用镇静药物）。
血流动力学不稳定患儿：
芬太尼2～4μg/kg
血流动力学稳定患儿：
芬太尼2～4μg/kg；咪唑安定0.2-0.4mg/kg
⑶利多卡因：
有颅内高压者，应在插管前3分钟给予利多卡因1mg/kg静推，缓解插管所致颅高压。
⑷某些大儿童须使用异丙酚2～4mg/kg（备药）。
三、插管步骤：
经口腔气管插管法
1.患儿头呈轻微伸展位，略向后仰，操作者左手持喉镜，将镜片通过舌与硬腭间在中线向前插入会厌软骨谷内，左手小指固定在患儿颌下。
2.喉镜向前推进暴露会厌。
3.暴露声门是关键。
持喉镜的左手用腕力向后下，轻挑即能挑起位于会厌软骨谷内的镜片顶端，会厌就被举起向前贴于镜片下面，声门即暴露。
如暴露不完全，助手可在环状软骨处下压气管。
4.操作者右手持装有管芯的导管，弯曲部向上插入声门下合适的位置，拔去管芯，放好牙垫，胶布固定。
5.插管成功，助手立即将简易呼吸囊接好，进行加压给氧，以验证插管位置是否正确。
6.确定插管位置正确后，用“工”型胶布给予固定（参见表），并记录插管进入长度或留在鼻腔外长度。
7.约束患儿四肢：
头、肩部用沙袋固定，尽可能保持头及上胸部抬高15－20°。
8.清理呼吸道分泌物，将吸出的第一管分泌物送培养。
四、气管导管位置判断
1.观察双侧胸廓起伏状况，两侧呼吸音是否对称。
患儿发声是否消失。
2.床边拍胸片，观察插管位置，插管顶端位置应在气管隆突上1～2cm或2、3胸椎水平。
3.如左肺呼吸音明显减弱，则可能系插管位置过深，需酌情上提插管。
五、插管中可能出现的危象及处理：
1.缺氧：
如患儿出现严重紫绀，心率下降（婴儿＜80次/分，儿童＜60次/分）应暂时停止操作，用复苏器加压给氧，紫绀缓解后再行插管。
2.心动过缓：
小儿迷走神经反射活跃，插管操作可刺激咽喉部迷走神经感受器，反射性地引起心动过缓。
缺氧也是引起心动过缓的常见原因。
处理：
插管前必须加压给氧2分钟并常规给予镇静药和阿托品。
3.呕吐及误吸：
插管前应下胃管排空胃内容物。
4.食道内插管：
如无胸廓起伏而上腹部逐渐膨隆，上腹部可闻及进气声，同时仍能发声，则插管进入食道，此时应立即拔出重插。
六、拔管指征：
1.原发病好转。
2.呼吸机参数达撤机条件：
定压：
PIP＜18，peep4，RR各年龄正常频率，FiO2＜0.4。
SIMV:
SIMV频率＜10次/分（减为原有频率的一半），PIP＜18，FiO2＜0.4，血氧及二氧化碳分压在正常范围。
3.气道可维持：
吸痰耐受好，呼吸道分泌物明显减少，或分泌物虽多，但咳嗽有力、吞咽反射恢复。
4.循环和中枢功能稳定。
5.机体营养情况改善。
七、拔管前准备及拔管后护理：
1.拔管前半小时，给地塞米松0.5mg/kg。
2.拔管前吸出胃内容物，充分吸痰后拔管，拔管时吸痰管应置于插管内，并呈吸引状态，拔管后再次清洁鼻咽部及口腔分泌物，听诊两肺呼吸音。
3.禁食4小时。
对插管时间较长者，24小时内禁食或给予鼻饲喂养。
4.预防喉头水肿：
雾化普米克令舒1mg+1/3异丙肾上腺素。
q1h*3。
5.给氧；有呼吸困难时，予NCPAP支持。
6.拔管后1～2小时复查血气。
气管导管号（内径）的选择与插入长度
年龄
导管内径（mm）
插入长度（cm）
经口插管
经鼻插管
早产儿
2.5～3
7～9
8～12
足月儿
3.0～3.5
10
12
6月
3.5
11
13
1岁
4
12
15
2岁
4.5
13
16
4岁
5
15
17
6岁
5.5
16
19
8岁
6
18
20
10岁
6.5
20
22
12岁
7
21
22
l2岁以上使用气管导管号可按年龄÷4＋4计算；
l紧急情况下可用估计法：
即导管外经约等于患儿小手指粗细；
l因个体差异需另备内径较标准导管分别大0.5mm和小0.5mm导管各一支；
l内径5号以上的气管插管带套囊（公式：
年龄/4+3），可防止误吸及漏气。
IV参考依据:
1北京儿童医院小儿常见病诊疗常规
2樊寻梅何庆忠主编实用急救与危重症抢救技术图解
3赵祥文主编儿科急诊医学
4李万镇主编危重急症的诊断与治疗儿科学
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