居民健康档案培训内容.ppt
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城乡居民健康档案管理服务城乡居民健康档案管理服务六盘水市疾控中心慢病科主要内容：
居民健康档案意义健康档案内容及规范要求健康档案建档流程居民健康档案的使用健康档案考核指标2015年健康档案工作要求一、居民健康档案意义一、居民健康档案意义一、居民健康档案意义一、居民健康档案意义居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。
的工具。
居民健康档案是居民健康管理（疾病防治居民健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。
学记录。
居民健康档案是以个人健康为核心，动态居民健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。
健康信息资源库。
居民健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中其健康状况的发生发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具。
是满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导报务，提供经济有效、综合连续的卫生服务的保证。
健健康康档档案案个人个人个人个人家庭家庭社社区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断贯穿整个贯穿整个生命过程生命过程涵盖各种涵盖各种健康相关因素健康相关因素以个人健康以个人健康以个人健康以个人健康为核心为核心为核心为核心多渠道多渠道动态收集信息动态收集信息四个要素四个要素居民健康档案的要求居民健康档案的要求真实性：
真实性：
能真实反映居民的健康状况，不清晰的情况要通过调查获取，不得任意更改。
居民健康档案具有法律效力。
科学性：
科学性：
做到文字描述、计量单位都要符合规定，准确无误、符合标准，健康问题的描述要符合医学规范。
完整性：
完整性：
一是各种资料必须齐全，二是所记内容必须完整。
连续性：
连续性：
以问题为导向记录把居民的健康问题进行分类记录，每次患病资料可以累加，从而保持连续性。
可用性：
保管简便、查找方便、设计科学、简洁明了、条理清淅。
健康档案更新应用的意义健康档案更新应用的意义健康档案更新应用是开展连续性、综合性的基础和前提。
开展基本公共卫生服务的过程就是健康档案更新应用、维护的过程。
健康档案更新应用贯穿于基本公共卫生服务的全过程，是促进公共卫生服务功能实现的重要保证。
二、健康档案的内容及规范要求二、健康档案的内容及规范要求
（一）建档对象
（一）建档对象11、所有在当地居住半年以上的户籍和非户籍的居民。
2、06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者为重点管理的对象。
（二）、健康档案内容包括（表格）：
（1）居民健康档案封面
（2）个人基本信息表（3）健康体检表（4）重点人群健康管理记录表（5）其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表（6）居民健康档案信息卡（三）相关表格填写需要说明的问题（三）相关表格填写需要说明的问题1111、居民健康档案封面、居民健康档案封面、居民健康档案封面、居民健康档案封面编号建档单位姓名建档人现住址责任医生封面户籍地址建档日期联系电话户号乡镇（街道）名称村（居）委会名称22、个人基本信息表、个人基本信息表一人一生只需填写一次，但如果居民的个人信息发生变化时，可以作出相应的修改。
本次建档除06岁儿童不需填写该表外，其他人群均需填写此表。
基本信息：
基本信息：
基本信息：
基本信息：
姓名本人电话性别联系人姓名编号8位联系人电话出生日期常住类型身份证号民族工作单位血型文化程度职业婚姻状况医疗费用药物过敏史暴露史既往史既往史既往史既往史填写建档时询问情况，若建档后出现相关疾病，填写接诊记录单或健康体检表。
重性精神疾病须有专科医院诊断。
手术：
曾经接受过的手术治疗。
外伤：
曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
家族史、遗传病史、残疾情况家族史、遗传病史、残疾情况家族史、遗传病史、残疾情况家族史、遗传病史、残疾情况遗传病史：
技术指南P.33残疾情况：
须有劳动部门的残疾证明。
生活环境：
生活环境：
生活环境：
生活环境：
农村地区在建立档案时根据实际情况选择填写。
3、健康体检表用于居民首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的年度健康体检。
而处于特殊阶段的人群，其个体的一般体征、生活方式等在度过特殊阶段之后都将发生改变，因此，0-6岁儿童、孕产妇无需填写此表，待其度过特殊阶段补填该表。
症状症状症状症状填写最近2周的主要症状一般状况一般状况一般状况一般状况体质指数必须填写意义：
判断肥胖的标准血压左右侧至少填写一侧生活方式体育锻炼生活方式体育锻炼生活方式体育锻炼生活方式体育锻炼体育锻炼：
指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
填“4”不锻炼，后面可空。
运动运动一般人群建议：
每周运动3-5次，每次至少30分钟有氧运动。
每天累计各种活动，达到相当于6000步的活动量，每周约相当于40000步的活动量。
身体活动6000步每日基本活动量=2000步+自行车7分钟拖地8分钟=1000步+=1000步+中速步行10分钟=1000步+太极拳8分钟=1000步生活方式饮食、吸烟、饮酒生活方式饮食、吸烟、饮酒生活方式饮食、吸烟、饮酒生活方式饮食、吸烟、饮酒若有不良生活习惯，应给与相应指导若不吸烟或不饮酒，后面部分可空，已戒酒前面部分空，戒酒年龄不要填成戒酒年限。
饮酒量应换算成白酒男性一天饮用酒精量不超过25g，女性一天饮酒量不超过15g，孕妇和儿童应忌酒。
男性，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50ml。
女性，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或380白酒50g。
生活方式职业病危害因素接触史生活方式职业病危害因素接触史生活方式职业病危害因素接触史生活方式职业病危害因素接触史指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
查体查体查体查体打*的项目有条件的地方选做眼底*下肢水肿皮肤足背动脉搏动巩膜肛门指诊*淋巴结乳腺*肺妇科*心脏其他*腹部辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查老年人和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
不得随意删减。
中医体质辨识中医体质辨识中医体质辨识中医体质辨识2013年新增项目现存主要健康问题现存主要健康问题现存主要健康问题现存主要健康问题指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，若合并慢性疾病则需填写）住院治疗情况住院治疗情况住院治疗情况住院治疗情况指最近1年内的住院治疗情况。
主要用药情况主要用药情况主要用药情况主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构健康评价健康评价健康评价健康评价对本次体检结果进行评价，以体检结果为主。
对既往已确诊的慢性病患者本次体检无异常，在空白处注明疾病名称。
健康指导健康指导健康指导健康指导根据健康评价及危险因素进行科学指导1.纳入慢病管理：
既往诊断或新诊断的慢病患者2.建议复查：
首次就诊血压或指尖血血糖检测偏高的人群；就诊、随访发现需要复查的其他疾病3.建议转诊：
出现病情危重、严重并发症、严重药物不良反应等情况减体重：
以体质指数衡量，填写正常体质指数范围内的体重。
4.4.重点人群健康管理记录表（卡）重点人群健康管理记录表（卡）06岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者管理记录表55、其他医疗卫生服务记录表、其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表6666、居民健康档案信息卡、居民健康档案信息卡、居民健康档案信息卡、居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
应交给建档对象三、居民健康档案建档流程三、居民健康档案建档流程居民健康档案的建立居民健康档案的建立居民健康档案的建立居民健康档案的建立建档职责建档职责建档职责建档职责居民健康档案的建立主要由乡镇卫生院、社区卫生服务中心、妇幼保健机构完成村医摸底、预约及时将随访记录交到乡镇卫生院进行归档。
建档工作流程图收集居民家庭信息按户预约建立居民建档信息登记簿建立健康档案按户放置保管村卫生室社区卫生服务站乡镇卫生院社区卫生服务中心完成个人基本信息表现场体检、完成健康体检表
（一）服务流程
（一）服务流程-确定建档对象确定建档对象服务对象分类服务对象分类确定建档对象确定建档对象您是在本辖区常住么？
慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？
您愿意建立健康档案吗？
（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？
调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否06岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）
（一）服务流程
（一）服务流程-居民个人健康档案建立居民个人健康档案建立村医建立居民建档登记簿,以掌握人群建档情况。
填写居民建档信息登记簿以家庭为单位建档，建立档案盒，家庭成员的档案放入档案盒，并设户号，以方便健康档案的查找。
使用各类管理登记簿，便于各类随访管理工作的开展。
（二）居民健康档案建立要求：
以家庭为单位建档建立档案盒，家庭成员的档案放入档案盒，并设户号，以方便健康档案的查找。
档案存放要求：
档案柜档案盒（新增）档案袋档案盒的封面应包含乡镇（街道）名称村（居）委会名称户籍地址现住址户号联系电话家庭成员建档单位档案盒侧面应包括城镇居民填写居委会名称及户号农村居民填写行政村名称及户号。
健康档案袋封面应包括居民健康档案号户号姓名现住址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期体检器材水银血压计听诊器视力表身高尺和体重秤体检床皮尺计算器（计算体质指数和腰臀比）（四）居民健康档案的使用（四）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
工作中的注意事项工作中的注意事项工作中的注意事项工作中的注意事项管理表格的使用相关信息的及时更新个人隐私的保护规范进行健康档案号的编码完整性、规范性档案管理五、健康档案考核指标五、健康档案考核指标乡镇村级乡镇乡镇乡镇乡镇城乡居民健康档案管理服务（城乡居民健康档案管理服务（2424分）分）健康档案建档率（健康档案建档率（6分）分）纸质档案建档率80%，得2分。
80%，得分=建档率/80%2分；电子健康档案建档率65%，得4分。
65%，得分=建档率/65%4分；抽查的健康档案合格情况抽查的健康档案合格情况（10分）分）随机抽查10份不失访居民健康档案。
1份不真实档案扣2分，有3份及以上不真实档案，本项不得分。
失访率30%,得分=（1-失访率）/70%4分。
档案合格率得分=（合格率/90%6分），合格率90%,得分=6（漏项、错误超过3处，算1份不合格档案）。
档案管理规范性档案管理规范性（8分分）若查找档案在5分钟之内完成并能归还原位,可得8分，不能在规定时间查找并归还档案的扣4分。
如档案未按户管理，扣2分，无档案管理信息登记簿扣2分。
抽查的健康档案合格情况（抽查的健康档案合格情况（1010分）分）数据获得：
数据获得：
在居民健康档案信息登记薄中根据等间隔随机抽样原则抽取10份不失访档案失访：
电话无人接听、错号、空号等无法联系本人的情况不失访：
本人接听或家人接听清楚建档对象建档情况的若14年建档不足10份，在高血压、糖尿病、老年人档案中抽取。
失访率：
计算满足10份不失访档案所需抽取的档案总数，算出失访率。
失访率30%，得3分，失访率30%，得分=（1-失访率）/70%*3分。
如：
抽取15份档案满足10份不失访，则失访率为（15-10）/15*100%=33.3%。
真实性：
电话核实（满足10份不失访）电话与入户（若所有档案均无电话或不满足10份不失访，采取入户核实的方式）3份以上不真实，本项不得分。
扣分在总分中扣除！
档案合格性：
使用2011版表格错项、漏项小于3项档案合格率得分=（合格率/90%6分），合格率90%,得分=6（10份档案-不真实档案）中合格档案数档案管理规范性：
抽查的档案在5分钟内找到，并能归回原位得4分，超过1分钟扣0.4分。
按户管理得2分有居民建档信息登记簿得2分考核结果记录在表3-20中（基本公共卫生服务档案现场考核记录表）乡镇卫生院收集数据：
辖区常住居民人口数居民健康档案建档数（总数及当年建档数）慢性病患者档案数及规范管理数（总数及当年新增数）老年人管理人数及规范管理人数（总数及当年新增数）其中体检人群中慢性病发现及管理人数孕产妇、儿童系统管理人数计划免疫接种情况传染病报告例数卫生监督巡查次数村级居民健康档案信息登记薄有登记本得5分村级所需掌握数据同乡镇六、六、20152015年工作要求年工作要求1、建档率：
规范化电子建档率大于等于70%以上。
2、居民健康档案必须按户进行管理，未按户进行管理的务必在2015年12月31日前对居民健康档案按户进行归档，重点人群必须归入居民健康档案盒里，以便于档案的查找。
3、档案编号的编制：
档案编号17位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+居民顺序号码（5位）区县国际码钟山区为520201六、六、20152015年工作要求年工作要求3、社区和乡镇具体划分为：
按照大疫情分配的编码进行编排。
村或居委会编码按照001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织。
最后5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
4、户号编制：
最好按数值进行编制。
举例：
第一户1，家里有4人，居民个人序号分别编为00001,00002,00003,00004；第二户户号为2，家里有3人，居民个人序号分别编为00005,00006,00007。
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