浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度标准范本.docx

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浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度标准范本

编号：

QC/RE-KA6735

浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度标准范本

Inordertomaketherulesopen,maintainthecollectivecoordination,safeguardtheinterests,soastogivefullplaytothepowerofthegroup,andrealizethelegalbasisofmanagement.

（规章制度示范文本）

编订：

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审批：

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工作单位：

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浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度标准范本

使用指南：

本规章制度文件适合在管理中，为使规则公开化，让所有人保持集体的协调，维护集体的利益，从而充分发挥团体的力量，实现管理有法可依，内部运行有规则保障。

文件可用word任意修改，可根据自己的情况编辑。

　　浙大医学院附属医院病历书写及医疗文件管理制度

　　严格按《浙江省病历书写规范》执行。

　　1、门诊病历书写制度

（1）病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

　　（3）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。

　　（4）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。

　　（5）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

　　（6）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。

　　2、住院病历书写制度

（1）新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字，首次病程录由主管医生书写，实习医生不得代写。

住院病历不可代替首次病程录。

（2）住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程录在患者入院后8小时内完成。

医师签名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。

病历书写应用蓝黑钢笔水，字迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。

病历书写不得随意涂改或挖补。

　　（3）病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。

　　（4）病程记录包括病情变化，检查所见，治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录，危重抢救病人随时记录，记录时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人不超过5天记录l次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。

住院病人每月要写阶段病程小结。

　　（5）科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录，请他科医师会诊要填写记录并签字。

　　（6）手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并发症要向病人或其委托的家属交待清楚并由病人或其委托的家属签字。

必要时，可通知所在单位或请单位负责人签字。

　　（7）手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。

　　（8）各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。

　　（9）出院总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。

死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况，今后治疗和随访要求写在门诊病历中。

　　（10）定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程记录”、“首次病程录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、“化验及特殊检查”、“交班记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、“转入记录”及“临床病例讨论"的标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空二格书写。

　　（11）不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。

　　（12）医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。

　　（13）各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究同意后方可实施，一般住院病历、首次病程录、出院小结、死亡小结、手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档，其余病程录、会诊记录、讨论记录等均应手写，并及时签名，有实习医师之科室应同时书写完整病历。

　　中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司九一年五月“中医病案书写规范”要求书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。

　　3、开具疾病诊断证明及病假条制度

（1）门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者，可开具。

（2）对门诊病人和出院病人的病假条要根据病情从严掌握，可开可不开的一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假条，一周以上的病假条由主治医师或主任医师签字;对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的假条，产假、计划生育假遵照国家有关规定执行。

　　（3）属于故意伤害受伤、意外事故受伤及涉法涉诉等需开具疾病诊断证明者，要慎之又慎，需出示公安等机关有关证明并经充分调查和仔细检查后方开给病情诊断证明，并由主治医师签字。

（应考虑由谁审核、加盖什么印章）

　　（4）本院不做劳动能力鉴定，但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。

　　（5）门诊病人的疾病诊断证明及病假条由门诊医师（包括专科医师）开，住院病人的出院证明及假条由各病区经治医师开。

各级医师所开疾病诊断证明及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊断证明或假条。

　　（6）实习医师无权开疾病诊断证明和病假条，进修医师无权开疾病诊断证明。

　　（7）本院职工的疾病诊断证明及病假条由本院保健科医师开。

　　（8）门诊病人的疾病诊断证明及病假条，由门诊办公室审核后盖章，住院病人的出院证及假条由各病区审核后盖章。

　　4、死亡报告书上报制度

　　按《有关填写死亡医学证明书的具体规定和说明》执行。

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