外科学脱疽.docx
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外科学脱疽
外科学——脱疽
1、脱疽局部缺血期，患者足背动脉、胫后动脉的脉象多表现为
A、弦数
B、洪大
C、结代
D、微弱
E、绝
2、在脱疽的诊断中下列哪一条是错误的
A、20～40岁男性
B、足趾遇冷刺激后发冷苍白变紫
C、患侧下肢肢端疼痛，伴迁移性静脉炎或间歇性跛行
D、患侧足背动脉搏动减弱或消失
E、足趾持续发冷，皮肤苍白或青紫，或有干性坏疽
3、四妙勇安汤治疗脱疽适用于
A、寒湿阻络证
B、血脉瘀阻证
C、气血两虚型
D、热毒伤阴证
E、湿热毒盛证
4、下列哪项不是脱疽局部缺血期的表现
A、患肢发凉
B、患肢麻木
C、患肢足背动脉搏动减弱
D、间歇性跛行
E、静止痛
5、某男，左足怕冷、疼痛、间歇性跛行1年余。
1月余来足痛转为持续性静止痛，夜间痛剧，不能入睡，足背动脉搏动消失。
应诊断为
A、痹证
B、脱疽
C、糖尿病坏疽
D、闭塞性动脉硬化症
E、雷诺病（肢端动脉痉挛症）
答案与解析
1、【正确答案】D
答案解析：
脱疽一期临床表现（局部缺血期）：
患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
2、【正确答案】B
答案解析：
ACDE均属脱疽的诊断依据。
足趾遇冷刺激后发冷苍白变紫见于雷诺氏病（大纲对此病不做要求，建议了解即可）。
3、【正确答案】E
答案解析：
脱疽湿热毒盛证
证候：
患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜;身热口干，便秘溲赤;舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：
清热利湿，解毒活血。
代表方：
四妙勇安汤加减。
4、【正确答案】E
答案解析：
脱疽的临床表现：
血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20～40岁男性多见;常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
本病病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。
根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期）：
患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
二期（营养障碍期）：
患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛。
患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
三期（坏死期或坏疽期）：
坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。
病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。
5、【正确答案】B
答案解析：
此题考查脱疽的诊断。
一期（局部缺血期）：
患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
二期（营养障碍期）：
患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛。
患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
细目五 脱疽
要点一 脱疽的定义、 特点与病因病机
（一）定义
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的周围血管疾病，又称脱骨疽。
（二）特点
其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷，苍白，麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。
部分患者起病急骤，进展迅速，预后严重，需紧急处理。
（三）病因病机
1.病因
本病主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪人侵而发病。
本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
2.病机
脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。
脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。
若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。
热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。
本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
要点二 脱疽的诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.临床表现
血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20~40 岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
本病病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。
根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期）：
患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。
患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
二期 （营养障碍期）：
患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛。
患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
三期（坏死期或坏疽期）：
坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。
病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：
1级坏疽局限于足趾或手指部位，2级坏疽局限于足跖部位，3级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
2.辅助检查
肢体动脉彩色多普勒超声、血流图、甲皱微循环、计算机
（二）鉴别诊断
1.脱疽相关疾病的临床鉴别
2.雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）
多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
要点三 脱疽的辨证论治
（一）内治
1.寒湿阻络证
证候：
患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。
治法：
温阳散寒，活血通络。
方药：
阳和汤加减。
2.血脉瘀阻证
证候：
患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法：
活血化瘀，通络止痛。
方药：
桃红四物汤加减。
3.湿热毒盛证
证候：
患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：
清热利湿，解毒活血。
方药：
四妙勇安汤加减。
4.热毒伤阴证
证候：
皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。
治法：
清热解毒，养阴活血。
方药：
顾步汤加减。
5.气阴两虚证
证候：
病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。
治法：
益气养阴。
方药：
黄芪鳖甲汤加减。
（二）外治
1.未溃者
可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；或用附子，干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。
2.已溃者
溃疡面积较小者， 可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痴皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。
要点四 脱疽的其他疗法
（一）手术疗法
1.坏死组织清除术（清创术）
待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面，术后需每日局部换药治疗。
2.坏死组织切除缝合术
坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
3.截肢术
当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝上截肢术。
4.植皮术
点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者。
（二）病因治疗
1.动脉硬化性闭塞症
可应用降血脂、降血压药物。
2.糖尿病足
积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的恢复。
（三）其他治疗
1.血运重建术
采用动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术等开放手术或血管成形术（PTA）、血管内支架成形术等血管介人治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。
2.干细胞移植术
干细胞具有高度增殖和分化为体内各种细胞的潜能。
提取患者自身骨髓或外周血中的干细胞。
注射入缺血肢体的肌肉中，对缺血肢体的血管新生具有一定的促进作用。
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