发热待查诊治专家共识73Word文档格式.docx

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引起经典型发热待查的病因可归纳为4类:

感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病与其她疾病。

不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表1经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较

经典型发热待查如何查？

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1、掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过200种,但就是可以归纳为以下4类:

（1）感染性疾病:

长期以来一直就是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

（2）非感染性炎症性疾病:

所占的比例近年来有所上升。

成人still病、SLE就是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

（3）肿瘤性疾病:

随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

（4）其她疾病:

约占10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2、诊断流程四步骤

（1）判断就是否属于经典型发热待查

∙发热病程:

持续超过3周;

∙体温:

口腔测体温至少3次＞38、3℃或至少3次体温1d内波动＞1、2℃;

∙既往病史:

无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

∙检查:

经过至少1周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。

其中系统全面的检查应包括:

血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片与腹部B超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的就是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

（2）病因初筛（第一阶段）

①病史采集:

按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者就是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

②全面的体格检查:

包括测量体温（至少4次/天,考虑中枢性发热时多部位测量）、细致有重点的入院体检与每日常规观察。

部分体检线索对应可能疾病见下表:

表2 

发热患者的伴随症状与个人史提示的诊断线索

③根据病史与体检结果完善辅助检查:

首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分（肿瘤性疾病、结缔组织病、其她）。

根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:

血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养3套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC全套、血沉、C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类（T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞）、自身抗体谱、HIV、梅毒RPR与TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。

④特殊临床表现可提供的诊断线索:

发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史与体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索就是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

（3）针对性检查阶段（第二阶段）

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。

第二阶段检查应注意两个原则:

特异性高、从无创到有创。

①PDC引导下的特异性有创检查:

∙发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。

相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

∙当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;

如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

∙在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

②正电子发射计算机X线断层扫描技术（PET-CT）

发热待查应用PET-CT检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。

阳性PET结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且PET-CT阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将PET-CT用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭PET-CT的结果做出诊断。

表3发热待查不同病因的针对性检查项目

（4）发热待查的治疗原则

①体温控制:

∙体温≤39℃时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

∙体温＞39℃的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39℃以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。

不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率与氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

∙体温＞40℃或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯与冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

②诊断性治疗:

临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。

但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。

且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③抗感染药物的使用:

在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查与各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。

抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④糖皮质激素的应用:

糖皮质激素对于感染性与非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。

但激素的滥用不但改变了原有的热型与临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。

因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤长期随访:

经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。

部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图1经典型发热待查诊疗的建议流程