河南医院的管理综合评价细则重点部门的管理115分.docx

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河南医院的管理综合评价细则重点部门的管理115分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

一、重点部门基础建设符合要求

执行《综合医院建筑设计规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》、《心血管疾病介入诊疗技术规范》、《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》以及国家和专业部门颁布的有关设计标准、规范和规定（6分）

建筑布局、区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向符合医院感染控制要求

1、手术室（病房、门诊、介入、眼科）：

（1）每一手术间仅限设置一张手术床

（2）门诊手术室必须分设无菌、隔离手术间；若开展眼科手术须单设手术间

（3）眼科手术室设有准分子手术间的，须执行《医院洁净手术部建筑技术规范》要求

（4）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施

2、ICU、CCU等重症监护病房的净使用面积≥9.5m2/床，床间距≥1m；有良好的通风设备或空气净化设备

3、新生儿病房分设治疗室、普通、重症及隔离等监护室（区），各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房。

病床使用面积：

普通病室≥3m2/床，每床间距≥0.8m

监护室（区）≥6m2/床，每床间距≥1m

4、内镜诊室的使用面积≥20m2/间；消毒、灭菌间的设置及通风设施符合规范要求

5、血液净化病房（室）布局合理，分设患者及工作人员通道；三区划分及区域内房间设置符合要求，分设隔离患者净化区；治疗床之间的净距≥1.2米，通道净距≥1.3米，水处理室、复用消毒间通风良好

一个部门不符合要求扣1分，扣完为止

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

二、重点部门制度健全，管理规范

6

1、执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度

2、严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施

3、规范实施职业安全防护各项措施及职业暴露后处理流程

4、接触患者伤口或血液器械、物品一人一用一灭菌；接触粘膜器械、物品一人一用一消毒

5、加强一次性使用医疗用品的管理

0.5

0.5

1

1

1

1

1

随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况

随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况

1、随机抽查2个科室，查看是否根据暴露的危险性，配置必需防护用品

2、随机抽查2个科室2名医务人员现场模拟操作防护措施

随机抽查2个科室，现场查看医护人员执行情况

1、须使用由医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用

医疗用品

随机抽查2～3个科室一次性医疗用品使用及管理情况，抽查样品是否与

器械科备查的生产许可证、经营许可证、产品注册证等相符

2、一次性使用医疗用品严禁重复使用

随机抽查2～3个科室一次性医疗用品使用情况，重点抽查一次性导管、一次性透析器、透析管路、一次性麻醉用具等

一个部门一人一项做不到扣0.5分

一个部门一人一项做不到扣0.5分

一个科室缺一样防护用品扣0.3分

一人不规范扣0.3分

一个科室一项做不到扣0.5分

一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购倒扣5分

核准一处一次性医疗用品重复使用倒扣5分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

三、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测

6

依据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》等要求进行监测

1

1

2

1

1

1、使用中消毒剂、灭菌剂须进行化学（浓度）和生物监测

生物监测：

消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月

现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实

2、采用消毒剂、灭菌剂浸泡消毒、灭菌的器械定期进行生物监测

生物监测：

消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月

现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实

3、须对手术室（门诊、眼科、介入手术室）、产房、重症监护室、新生儿病房（含NICU）、母婴室、血液净化病房（室）、等重点部门的医务人员在接触患者、从事医疗活动前进行手卫生效果监测，监测结果符合《中华人民共和国医院消毒卫生标准（GB15982-1995）》有关规定

日常监测（每季度一次）：

当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测

随机抽查科室监测报告和检验科的检测报告登记

4、压力蒸汽灭菌器及可复用医疗器械、物品的消毒、灭菌效果及生物监测符合要求

现场查看使用压力蒸汽灭菌器的科室监测记录及报告

5、定期进行洁净手术室、洁净病房等的空气、物体表面细菌学监测

现场查看洁净手术室、洁净病房等科室的检验报告，监测项目齐全、内容详实

一个科室一项未监测、不符合要求各扣0.3分，一项内容不详实扣0.5分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

四、严格执行手卫生规范

普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒，外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒（4分）

五、医务人员着装符合要求

（2分）

1、接触每位患者或同一患者的不同部位须卫生洗手或手消毒，卫生洗手或快速手消毒操作规范。

临床、重点科室快速手消毒剂消耗量（或领用量）调查表参照附件16

随机抽查临床及门诊等科室的医务人员现场操作

2、可复用洗手液的取液器定期清洁、消毒；使用证件齐全、有效期内的一次性单包装医用洗手液、手消毒剂

随机抽查手术室、产房等

3、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范

随机抽查手术室、产房等医护人员现场操作

医务人员进出不同重点部门或科室、不同区域，实施不同诊疗操作时，须按照要求戴工作帽、口罩，更换专用工作服、拖鞋及穿戴所需防护用品

随机查看手术室、重症监护室、产房、血液透析室等

一人操作不规范扣0.5分

一处做不到扣0.5分

一人操作不规范扣0.5分

一个科室一人做不到扣0.5分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

六、手术室（20分）

刷手间的设置、刷手池材质及非手动开关、洗手水嘴数量等符合要求，高度适中，符合人体功能学；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒设施（手消毒剂、无菌刷手刷、无菌纱布垫或毛巾等）配备符合要求（协助管理组查）

1、病房手术室、门诊手术室（10分）

2

2

2

2

2

1、须对择期手术患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测

查看手术室现病历或病房运行病历或手术登记本

2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间

现场查看手术执行情况或手术登记本

3、急诊手术按感染手术对待

查看手术执行情况或手术登记本

4、麻醉用具定期清洁、消毒或灭菌

5、非一次性使用喉镜等医疗用品应一人一用一消毒；消毒后喉镜不得放置于原包装盒内或裸露存放

现场查看喉镜的清洁、消毒、存放情况

一个科室一例未检测扣0.5分

一个部门一项做不到扣1分

一个部门一项做不到扣1分

一个部门做不到扣1分

一个部门一项做不到扣1分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2、眼科门诊手术室（6分）

（含准分子）

3、介入手术室（4分）

1

1

1

0.5

0.5

0.5

0.5

1

2

1

1

1、须对患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。

查看门诊病历或手术登记本

2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg或其他特殊感染患者的手术应安排在每日最后，并对手术间实施终末消毒。

现场查看手术执行情况或手术登记本

3、由本科室处理手术器械须做到：

（1）设置单独的清洗间、器械包装间、灭菌间

（2）配备快速压力灭菌器、热水器、制作纯水设备、烘干器、超声清洗设施等

（3）进行超声清洗时，应根据器械的不同材质选择相匹配超声频率的超声波

（4）器械清洗、灭菌流程同消毒供应中心的工作程序及操作流程

（5）灭菌器工艺、化学、生物监测项目齐全，记录详实

4、手术工作量及器械配置量相符（含准分子）。

查手术登记本和清洗、灭菌登记本

1、必须按照手术室的相关要求实施管理。

现场查看

2、须对患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并记录

查看手术室现病历或病房运行病历

3、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或特殊感染患者安排在每日最后，并对手术间实施终末消毒。

现场查看手术执行情况或手术登记本

一个部门一例未检测扣0.5分

一个部门一项做不到扣0.5分

一个部门做不到扣0.5分

一个部门缺一种扣0.2分

一个部门做不到扣0.3分

不符合要求不得分

一个部门记录缺一项扣0.2分，不详实扣0.5分

一个部门做不到扣0.5分

做不到不得分

一例未检测扣0.5分

做不到不得分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

七、重症监护病房（室）

10

治疗室须独立设置。

治疗室、医护办公室及监护区内（各监护室）设置非手触式洗手及干手设施，洗手液、手部消毒设施，配备符合要求（协助管理组查）

1、严格执行手卫生规范

2、加强重症监护病房（室）管理

2

3

3

2

接触每位患者或同一患者的不同部位须实施卫生洗手或快速手消毒，操作规范

随机抽查科室医、护人员各1人现场操作

1、入住重症监护室的患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测

随机抽查科室的运行病历

2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染者安置在隔离监护室内，实施分组护理

3、使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求

一人操作不规范扣1分

一例未检测扣1分

一项做不到扣1分

一项做不到扣1分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

八、新生儿病房

（含NICU）

6

建筑布局和工作流程合理，人物、洁污流向符合要求。

治疗室、医护办公室及监护区内（各监护室）设置非手触式洗手设施、洗手池、洗手液及干手设施，每床单位配备快速手消毒剂（协助管理组查）

1、须独立设置配奶间、洗澡间；各室的内部设施、物品配置符合要求，管理规范

2、入住NICU的患儿均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。

隔离新生儿重症监护室须独立设置，实施分组护理；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。

查现运行病历及实施情况

3、奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒或灭菌；奶瓶、奶嘴的清洗用具和装放容器保持清洁、干燥

4、保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用

5、婴儿培养箱（暖箱）的恒温罩、婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥；每日以新鲜蒸馏水更换培养箱水槽内的存水，同时清洁水杯（注水槽）及连接管；每周拆卸婴儿培养箱，使用中性清洁剂彻底清洁所有表面，并采用非醇类消毒剂消毒、清水清洗、擦干备用；患儿出院实施终末消毒

6、保持可复用呼吸机螺纹管、吸氧连接管、面罩及湿化瓶、吸氧头罩的清洁，及时、定期消毒；一次性物品严禁复用

7、凡使用后的监护仪器、设施等严格执行本科室消毒与管理规定，清洁、消毒、灭菌与存放符合要求。

出院患儿用过的所有物品应全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用

以下每项做不到扣2分，扣完为止

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

九、血液净化病房（室）

6

1、依据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、《河南省医疗机构血液净化评审验收标准（试行）》的要求，加强血液净化病房（室）管理

0.5

0.5

0.6

0.6

0.5

0.5

1、血液净化室应设置在清洁、安静的区域，符合卫生学要求。

布局合理，设普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）。

每个透析单元设置符合要求，配套设施齐全；水处理室通风良好。

现场查看

2、须使用医院统一招标、采购的血液透析机、医用水处理机，且证件齐全

现场查看，并查看设备科备案材料

3、建立健全并执行质量管理、病历管理、消毒隔离制度和标准预防措施，有切实可行的应急管理预案。

现场查看制度及实施情况

4、患者接受透析治疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，维持透析患者须每半年复检一次。

现场查看透析患者的透析病历或透析登记本

5、浓缩液和透析粉须有国家药品监督管理局颁布的“准”字号注册证（若医院自行配置的浓缩液必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证”）。

查看药剂科、设备科相关证件

6、有必备的抢救设备、抢救包及抢救车（必备抢救物品、药品齐全）

现场查看

一处做不到扣0.2分

做不到不得分

缺一项制度、措施扣0.3分，未落实扣0.2分

无记录不得分，一例未检测扣0.2分

做不到不得分

做不到不得分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2、可复用透析器管理符合要求

3、定期清洗、消毒透析机、滤罐、储水罐、反渗水管路及水处理系统

4、加强透析用水、透析液制备、输入过程的质量监测，透析液、透析用水的细菌学、内毒素及透析用水化学污染物检测达标

0.8

0.5

1.5

可复用透析器的清洗、消毒操作规范，并标注患者姓名、复用次数、消毒日期，记录详实。

宜设隔离患者透析器洗涤池。

现场查看执行情况

工作人员清洗、消毒操作规范，记录详实。

现场提问查看登记本

定期进行透析液、透析用水的质量监测，监测结果须达标。

监测结果超标时须追溯原因，制定整改措施并实施，复检合格后方可使用

1、透析液、透析用水每月监测一次；当怀疑被污染或有严重感染患者时，增加采样点、及时检测

细菌总数：

透析器入口液≤200cfu/ml、出口液≤2000cfu/ml；不得检出致病性微生物

2、内毒素：

每3个月至少监测一次，含量≤2EU/ml

3、透析用水化学污染物：

除机器运行前外，每2年监测一次

现场查看透析液和透析用水的监测报告、整改措施，登记本记录详实

做不到不得分

做不到不得分

未按照要求监测不得分；监测结果未追溯原因、无改进措施、未复检各扣0.3分，可以倒扣分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

十、产房（4分）

十一、人流室管理（2分）

1

2

1

1.5

0.5

刷手间的设置、刷手池材质及非手动开关、洗手水嘴数量等符合要求，高度适中，符合人体功能学；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒装置等配备符合要求（协助管理组查）

1、孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测

查看产房或产科病房运行病历

2、急产孕妇按感染者对待，分别安排在隔离待产室、隔离分娩室待产、分娩

现场查看手术执行情况或手术登记本

3、依据卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发[2005]123号），规范胎盘管理；传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物处置（须有告知书）。

现场核查

1、分设冲洗室、手术间（一般患者、隔离患者手术床）、休息（观察）室、处置室。

现场查看

2、患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。

现场查看手术登记记录

一例未检测扣0.3分

做不到不得分

做不到不得分

做不到不得分，一项不符合要求扣1分

核准一人未检测不得分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

十二、口腔科（6分）

严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《河南省医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作及管理评价标准》（豫卫医[2005]23号）、《河南省医疗机构、采供血机构预防与控制HIV医源性感染考评标准》

1

0.5

1

1

1

0.5

0.5

0.5

各诊室设置非手动开关洗手池及干手设施，洗手液配置符合要求（协助管理组查）

1、医护人员诊疗操作前、后须实施卫生洗手，洗手方法正确；手套一人一用一更换。

现场抽查医护人员各1人操作

2、医学影像检查过程中工作人员落实标准预防措施；防辐射设施、物品须配置齐全

3、在本科室处理可复用器械时须做到（以下每项0.5分）：

（1）建筑布局合理，配置必备的温热水、超声清洗机、纯水设备、压力蒸汽灭菌器等

（2）操作流程符合预防和控制医院感染管理要求，工作程序符合要求，操作规范

操作流程、工作程序、操作规范检查标准（见附件22）

（3）供应有效期内、标识齐全的灭菌物品。

灭菌合格率100%

器械物品质量检查标准（见附件23）

（4）超声清洗手机、车针、扩大针、钻头等器械时，应根据不同材质选择相匹配超声频率，防止损坏器械

现场查看

（5）灭菌包存放符合要求，在有效期内使用；裸露灭菌器械的有效使用时间≤4h

现场查看

（6）灭菌器工艺、化学、生物监测项目齐全，记录详实。

现场查看登记本记录及监测报告单

一人操作不规范扣1分

一项做不到扣0.3分

不符合要求不得分

工作程序、操作流程不符合要求扣1分、操作不规范扣0.2分

每发现一个不合格诊疗包按附件扣分，灭菌合格率不达标不得分

不符合要求不得分

不符合要求不得分

不符合要求不得分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

十三、内镜室

22

严格执行卫生部《医疗机构内镜清洗消毒技术操作规范》、《河南省医疗机构内镜清洗消毒技术操作规范考评标准》、《河南省医疗机构内镜感染管理制度》、《内镜清洗消毒流程》、《河南省医疗机构、采供血机构预防与控制HIV医源性感染考评标准》和《河南省医疗机构内镜清洗、消毒技术操作规范考评标准（试行）》

1、消毒内镜（13分）

1

1

2

1

1

1

1

1、从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作的医务人员，应具备内镜清洗、消毒灭菌方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度

2、诊疗操作、清洗和消毒人员防护用品配备齐全、使用规范（工作帽、口罩、乳胶手套、工作服、防水围裙、护目镜或面罩）

3、超声清洗机清洗活检钳等附件时，应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率，防止损坏器械

1、患者接受诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测

查看诊疗登记本

2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或其他特殊感染患者应使用专用内镜或安排在每日最后诊疗，并对诊疗室实施终末消毒。

现场查看登记本

3、内镜数量及附件（活检钳等）配置与医院规模和诊疗患者人数相匹配

查看记录本，核对每日诊查患者的人数及内镜数量

4、设单独清洗、消毒室，室内安装有效的排风装置，保证通风良好；不同内镜的清洗、消毒设施不得混用。

现场查看

一个部门一人做不到扣0.5分

一个部门一项做不到扣0.5分

一个部门不符合要求扣0.5分

一个部门一人一项未检测扣0.5分

一个部门一项做不到扣0.5分

一个部门做不到扣0.5分

一个部门一项做不到扣0.3分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

0.5

1

1.5

1

1

5、设专用流动水清洗槽（四槽或五槽），保持清洗槽清洁。

现场查看

6、清洗设施、用物配置须齐全（专用毛刷、超声清洗机、酶洗液、计时器、压力水枪、压力气枪、负压吸引器等），配置符合要求的镜柜。

现场查看

7、清洗、消毒流程及操作方法、消毒剂使用规范；采用机器清洗、消毒前必须先行手工清洗；酶洗液须做到一镜一更换；使用后毛刷处理规范

现场查看操作流程

8、采用消毒剂浸泡灭菌的活检钳及附件须有定期更换消毒剂及容器的记录；容器须经过清洗、灭菌处理，且达到灭菌要求；使用证件齐全的高效消毒剂

现场查看

9、清洗、消毒、灭菌登记项目齐全（患者姓名、内镜编号、消毒剂名称、清洗、酶洗和消毒、灭菌的起止时间及操作人员签名）（参照附件17），内容详实、准确。

现场查看记录本

一个部门一项做不到扣0.3分

一个部门缺一项扣0.5分

一个部门一项做不到扣0.5分

一个部门一项做不到扣0.5分

一个部门记录缺一项扣0.3分，一项不详实扣0.5分，可以倒扣分

河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2、灭菌内镜（9分）

1

1

1

1

0.5

1

1.5

1

1

1、患者接受诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测

现场查阅手术运行病历或手术登记本

2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或其他特殊感染患者应安排在每日最后进行手术

现场查看手术登记本

3、内镜数量及附件（活检钳等）配置与医院规模和接诊检查患者数相匹配

抽查记录本，核对检查每日接诊数量及内镜数量

4、设单独的内镜清洗、灭菌室，安装有效的排风装置，保证通风良好；灭菌设施配备齐全

现场查看

5、设有专用流动水清洗槽，保持清洗槽清洁。

现场查看

6、清洗设施、用物配置须齐全（专用毛刷、超声清洗机、酶洗液、计时器、压力水枪、压力气枪）。

现场查看

7、清洗、灭菌流程及操作方法、灭菌剂使用规范。

采用机器清洗前必须先行手工清洗；酶洗液一镜一更换；使用后毛刷处理规范。

现场查看操作流程

8、采用消毒剂浸泡灭菌的活检钳及附件须有定期