XX医院管理综合.docx
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XX医院管理综合
XX医院
临床科室综合质量考核体系标准
（1000分，2012年版）
医务科主编
2012版临床科室千分考核项目列表（1000分）
考核项目
拟定
分值
负责部门或科室
医疗指标180分
重点指标
130分
平均住院日
50
医务科、药械科
信息中心
药品耗材比例
40
临床路径管理指标
40
一般指标
50分
抗菌药物使用率
外10内20
抗菌药物使用强度
10
抗菌药物微生物送检率
10
Ⅰ类切口抗菌药物使用率
外10内0
门诊抗菌药物使用率
10
医疗质量
核心制度落实
（110分）
首诊医师负责制度
5
医务部门诊部
医师值班交接班制度
10
医务部医政科
三级医师查房制度
外10内20
医务部质控科
疑难病例讨论制度
外10内20
医务部医政科、质控科
院内会诊制度
20
医务部医政科、质控科
危重患者抢救制度
10
医务部医政科、质控科
围手术期管理制度
外20内0
医务部
死亡病例讨论制度
5
医务部质控科
新技术准入制度
10
医务部医政科
危机值报告制度
10
医务部质控科
科室管理（总住院、质控员、临床路径）
30
医务部医政科
医患沟通、医疗纠纷的管理
50
医务部社工科
门诊医疗质量管理
50
医务部门诊部
院内感染的控制管理
100
医务部院感科
传染病报告管理
10
医务部预保科
三基、三严培训的管理
80
科教中心培训科
医保政策的落实
10
干保中心医保办
物价政策的落实
10
规划财务部物价科
病案质控（200分）
运行病历的质控
100
医务部质控科
终末病历的质控
100
医务部病案科
合理用药（80分）
门诊处方的合理性
30
药学部
住院病历抗菌药使用质量考评
50
医德医风
60
监察审计部
科室对评审标准的执行情况
30
医务部
合计
1000
考核项目
分值
考核标准
考核方法
医疗控制指标
1.1重要评价指标
50分
1.1.1平均住院日（平均在科天数≤基准值）
平均住院日、药品耗材比例必须达到基准值以下，每升高基准值的1%，扣1分，以此类推，扣完为止；各科基准值详见附表1
40分
1.1.2药品耗材比例≤基准值
40分
1.1.3临床路径4项评价指标：
病种入径率>50%，病种入径完成率>70%，病种变异率<60%，径内医嘱符合率>60%
临床路径4项评价指标必须达标，病种入径率、完成率、径内医嘱符合率每降低1%，扣1分；病种变异率每升高1%，扣0.5分；每项指标考核分值为10分，以此类推，扣完为止。
1.2抗菌药物使用情况控制指标
10分
1.2.1住院患者抗菌药物使用率≤基准值
①根据卫生部《抗菌药物专项整治活动方案》的要求，科室各项抗菌药物使用控制指标必须低于医院制定的基准值，具体内容见附件2；
②每月科室住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物微生物送检率、Ⅰ类切口抗菌药物使用率每高于基准值1%，扣1分，以此类推，扣完为止。
内科无Ⅰ类切口抗菌药物使用率，分值合并到抗菌药物使用率里；
③每月科室住院患者抗菌药物使用强度每高于基准值IDDD，扣1分，以此类推，扣完为止。
10分
1.2.2住院患者抗菌药物使用强度≤基准值
10分
1.2.3住院患者抗菌药物微生物送检率≤基准值
10分
1.2.4住院患者Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤基准值
10分
1.2.5门诊处方抗菌药物使用率≤基准值
规章制度的落实
2.1首诊医师负责制度
5
分
2.1.1首诊医师对所接诊的病人尤其是急危重症的检查、诊断、治疗、转科、转院等工作负责到底
①发生1例首诊医师推诿病人的扣5分
②门诊、急诊医师未书写门诊病历的一例扣1分，记录书写不全或不清的扣0.5分；
③发生一例拖延或拒绝抢救危重患者的扣5分，未通知上级医师或上级医师未参加抢救的扣2分。
2.1.2首诊医师应详细书写患者的就诊病历包括病史、查体、辅助检查及治疗处理等。
2.1.3如遇危重患者，抢救同时应及时通知上级医师，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。
2.2医师值班交接班制度
10
分
2.2.1一线、二线值班医师必须在岗，三线值班医师也必须随叫随到。
①值班医师不在岗的扣5分；因公必须离开但未向护士说明去向的扣3分；
②值班医师不清楚新入院、转科、疑难、手术和危重患者情况的扣2分；
③查看值班医师交接班记录本，缺一次交接班记录扣2分，缺一次白交班或反交班扣1分，记录书写不全、简单、潦草一次扣1分；
④查看新入院、转科、手术和危重患者病历：
8小时内没有完成首程、24小时内没有完成转入记录或手术记录、病危患者没有随时记病程、病重患者没有每天一病程的、疑难患者没有讨论记录的各扣2分。
2.2.2值班医师接班时应巡视病房，了解新入院、疑难、手术和危重患者情况
2.2.3值班医师应做好新入院、疑难、手术和危重患者的病情记录和医疗措施记录.
2.2.4值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理；
2.2.5值班医师因公必须离开病区时，必须向值班护士说明去向。
考核项目
分值
考核标准
考核方法
规章制度的落实
2.3三级医师查房制度
外科10分
内科20分
2.3.1主管医师或值班医师应在患者入院8小时内完成首次病程记录的书写；
①8小时内没有完成首程的、24小时内没有完成入院记录的、48小时内没有完成主治医师首次查房记录的、24小时内没有完成接班记录或转入记录的各扣5分；记录书写有误、简单或内容不全等酌情给与1-3分扣分。
②三级医师查房记录未按要求及时书写的扣3分；查房记录书写有误、简单或内容不全等酌情给与1-3分扣分。
③病危病重患者的病程记录、阶段小结未及时书写的各扣5分；记录书写有误、简单或内容不全等酌情扣1-3分。
2.3.2主管医师应在患者入院24小时内完成入院记录（住院病历）的书写；
2.3.3主治医师首次查房记录应在患者入院内48小时内完成；
2.3.4病情稳定的患者：
一线医师每周至少查房记录一次，二线医师每周至少查房二次，三线医师至少三天查房一次；
2.3.5病危患者应做到随时记病程、病重患者做到每天一病程的记录；
2.3.6转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；交班记录由医师于接班后24小时内完成。
2.3.7患者住院时间每超过1个月，由主管医师书写阶段小结，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
2.4疑难病历讨论制度
外科10分
内科20分
2.4.1对入院超过1周仍诊断不明确或治疗效果不佳的患者为疑难病例，需进行科内疑难病例讨论；
①疑难病例未及时进行讨论的一例扣3分；
②疑难患者的病程记录中没有病例讨论记录的一例扣3分；讨论内容书写不全的或不清的酌情扣1-2分；
③查看《疑难病例讨论记录本》，缺一次记录扣3分，记录不全或潦草凌乱酌情给与1-2分的扣分。
2.4.2科内疑难病例讨论由科主任或副主任主持，病区医师参加；由主管医师汇报病史，主治医师详细分析病情并获提出讨论目的及观点，副主任或主任医师分析制定诊疗措施，主持人最后进行总结；
2.4.3主管医师负责疑难病例讨论的记录和整理，分别记入病程记录和《疑难病例讨论记录本》。
2.5院内会诊制度
20分
2.5.1邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，认真书写《会诊申请单》，会诊时听取会诊意见，共同研究治疗方案；
①申请科室未根据会诊指征邀请其他专业科室会诊，发生一例扣3分，《会诊申请单》未向受邀科室提供病情摘要的扣2分。
②《会诊申请单》后48小时内未完成普通会诊、急诊会诊没有迅速到达会诊科室的1例扣3分。
2.5.2受邀科室必须在接到会诊申请后48小时内完成普通会诊，急诊会诊应迅速到达会诊科室，会诊医师应将会诊意见详细记录在《会诊申请单》上，并签字确认；
2.5.3申请会诊科室必须认真填写《院内会诊审批表》并由科主任确认签字，同时申请科室需提供病情摘要包括简要病史、查体、辅助检查以及会诊目的和要求给受邀科室
③申请科室《院内会诊审批表》没有科主任确认签字的扣2分，未向受邀科室提供病情摘要的扣2分。
④受邀科室在接到医务科通知后未派医师参加的扣受邀科室3分，医师未准时参加的扣1分。
2.5.4受邀科室在接到医务科关于院内会诊的通知后，必须由副高以上职称医师准时参加院内会诊，不能参加的科室必须向医务科说明原因；
考核项目
分值
考核标准
考核方法
规章制度的落实
2.5院内会诊制度
20分
2.5.5院内会诊由危重病专家组成员或申请科室主任主持，主管医师汇报病史，各专业医师根据患者病情摘要和现场查看病人后提出本专业建议，最后由主持人总结发言；
⑤申请科室没有科主任或副主任参加的扣2分，主管医师未参加的扣2分；
⑥查看《疑难病例讨论记录本》，缺一次记录扣3分，记录不全或潦草凌乱酌情给与1-2分的扣分。
2.5.6主管医师负责疑难病例讨论的记录和整理，分别记入病程记录和《疑难病例讨论记录本》。
2.6危重患者抢救制度
10分
2.6.1对危重病人严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，对合并其他病情可邀有关科室参加抢救，
①对出现推迟抢救危重患者的责任科室扣5分；
②抢救过程中出现混乱、不服从主持抢救者医嘱等现象扣3分；
③查看病历中：
抢救记录未在抢救成功后6小时内完成的扣5分，记录书写缺项、不符合要求的酌情扣1-3分。
2.6.2抢救工作由现场最高职称的医师主持，但必须及时通知主任或副主任医师。
2.6.3参加危重病抢救的医护人员必须分工明确、紧密合作，坚决服从主持抢救工作者的医嘱。
2.6.4主管医师应在病人抢救成功后6小时内书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应具体到分钟。
2.7围手术期管理制度
20分
2.7.1重大手术执行手术审批制度，必须由医务科主任或副主任确认后签字认可；
①重大手术没有执行手术审批制度的一例扣5分；
②没有按时书写术前小结、术后首次病程记录、手术记录的每份病历扣5分，甲类、乙类手术没有书写术前讨论的每份病历扣5分；
③手术病历没有手术安全核查记录的扣5分；
④术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录的、手术记录等书写缺项的、不符合要求的酌情扣1-3分；
⑤内科考核无此项目，其分值调整到疑难病例讨论制度，10分调整到三级医师查房制度。
2.7.2所有手术必须由主管医师书写术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录术者术前查看患者相关情况等。
2.7.3患者病情较重或手术难度较大即甲类、乙类手术必须书写术前讨论，由上级医师主持，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。
2.7.4手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，三方签名确认；
2.7.5术后首次病程记录应在患者手术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术中注意观察事项；
考核项目
分值
考核标准
考核方法
规章制度的落实
2.7围手术期管理制度
20分
2.7.6手术记录应在患者术后24小时内完成，由术者或第一助手书写（应有术者签名）；内容包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术过程、术中出现的情况及处理等。
同上。
2.8死亡病例讨论制度
5分
2.8.1患者死亡一周内由科（副）主任或副主任医师以上资格医师主持，对死亡病例进行讨论，总结经验吸取教训。
①查看死亡病例中的死亡病例讨论记录，缺记录的扣5分，书写缺项、不符合要求的酌情扣1-3分；
②查看科室《死亡病例讨论记录本》，缺记录的扣5分，书写缺项，不符合要求的酌情扣1-3分。
2.8.2死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等；
2.8.3讨论时由主管医师记录在《死亡病例讨论记录本》，整理后书写死亡病例讨论记录附在病历中。
2.9新技术准入制度
10分
2.9.1医院或本科室没有开展的新技术在科室开展前必须申请新技术准入；申请技术审查批件前未获得伦理审查批件；
①科室开展新技术未经过新技术准入的扣5分；
②《新技术申请表》书写不合格的酌情扣1-2分；
③新技术试用过程中出现不良事件的扣2分；
④未达到技术分类的试用期要求的扣1分；未提交新技术开展情况评估的扣1分；未上交试用期工作总结报告的扣2分。
2.9.2《新技术申请表》一式两份，分别留医务部和科室备案；医务科对申请材料进行形式审核，并组织专家评审依据相关技术规范和准入材料对申报科室进行技术评估；
2.9.3科室应达到技术分类的试用期要求；新技术批件颁发后半年内需提交新技术开展情况评估；试用期满后，科室需将试用期的工作总结报告和转化为常规技术、业务的申请报告提交医务科。
2.1.0危机值报告管理制度
10分
2.10.1当班护士负责危机值接受和打印，打印的报告单加于病例中，主要信息登记在《危机值登记追踪本》，并签名、签署时间（具体到分钟）；
①当班护士未打印、登记危机值的一律扣2分；
②医师未接到通知或未登记处理的一律扣2分；
③记录本内容不完整的视情况扣1-2分。
2.10.2当班护士须迅速通知开单医生或值班医生；接收医生在《追踪本》上签名，签署接受时间（具体到分钟）；
2.10.3接收医生经分析后立即采取相应处置，并将结果登记在《危机值登记追踪本》上；《追踪本》登记、签名须清晰，内容完整。
院感
3.1组织管理
10分
3.1.1有医院管理感染小组，制定并落实科室感染管理制度，按时参加医院感染管理会议与培训；
①人员制度不到位1次扣1分，未参加会议或培训1人次扣1分；
②无质量考核及持续质量改进记录1次扣2分，学习、会议少1次内容扣1分。
3.1.2每月进行质量考核，有质量的分析与改进记录，每季组织科内培训与管理会议，各项记录资料齐全。
考核项目
分值
考核标准
考核方法
院内感染控制管理
3.2医院感染监测
15分
3.2.1发现医院感染病例24小时内网络上报，病例报告符合要求，感染病程记录及时准确；
①病例超过24小时上报1例扣1例，病程记录不真实一处扣2分；
②漏报1例扣2分；
③感染病例未做细菌培养1人次扣1分，未经科主任同意用药者，每份病例扣1分；
④未执行手术预防用药者，每份病例扣1分；
⑤查看监测记录未按要求监测1项扣1分。
3.2.2不得漏报与迟报医院感染病例；
3.2.3感染病例及时做病原学检验及药敏实验，使用特殊抗菌药物需有科主任指示并有细菌培养和药敏结果。
3.2.4执行围手术期预防用药的规定；
3.2.5按要求定期进行环境卫生学及指定项目的监测，有分析整改记录并备案。
3.3消毒隔离
20分
3.3.1落实各种消毒隔离制度与措施，各项记录完整；
①消毒登记本1处记录不完整扣1分；
②感染病人未落实隔离措施1人次扣2分，未使用隔离标识1人次扣1分；
③病室未定时通风或消毒一次扣1分，保洁用物未分区一次扣2分；
④复用物品未进行正确消毒灭菌的一次扣2分；
⑤消毒液配置或浓度监测不合要求一处扣1分；
⑥无菌物品、液体管理不合要求1处扣1分，物品配备不到位。
3.3.2感染病人、多重耐药菌病人、特殊感染病人隔离管理，有隔离标识，环境物品仪器每日及时清洁和消毒，方法正确；
3.3.3病室每日通风2-3次，必要时空气消毒。
保洁用物分区使用，用后清洁消毒、干燥备用；
3.3.4雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机（麻醉机）管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用机械和用品使用后正确消毒或灭菌；胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识；
3.3.5消毒、灭菌剂使用配置符合要求，按要求监测记录有效浓度；
3.3.6治疗室、换药室、注射室：
分区明确，标识清楚。
无菌物品、液体管理使用符合无菌原则。
安尔碘、碘伏、乙醇等密封保存，开启后密闭使用、定期更换。
严格执行换药、注射等无菌操作流程。
入病室的治疗车等应配有快速手消毒剂。
每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。
3.4重点项目管理
20分
3.4.1预防呼吸机肺炎：
人工气道患者体位正确。
吸痰严格无菌操作。
重复使用呼吸机气道、雾化器等用后及时高水平消毒，呼吸机气道每周更换，有分泌物污染及时更换。
病人3-4小时口腔护理，冷凝水及时消毒后倾倒。
定期评价尽早撤机，开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。
①预防措施落实不到位一处扣1分；
②手卫生执行一处不和要求扣1分；
3.4.2预防导尿管所致的尿路感染：
正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，连续密闭引流。
不常规使用抗菌药物膀胱冲洗。
集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
会阴部清洁干燥。
出现无法用药物控制的泌尿道感染尽早拔导尿管。
开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。
考核项目
分值
考核标准
考核方法
预保
4.3腹泻检测的管理
10分
4.3.1在腹泻病监测期间，发现腹泻病（肠炎、消化不良等）一定开出“02培养单”并在腹泻病一览表上填写病人基本信息。
①对未开出“02培养单”的医生扣1分，一览表上缺一项扣0.5分。
门诊质量管理
5.1劳动纪律
10分
5.1.1无迟到现象
迟到15-30分钟扣0.2分/人次；迟到30分钟以上扣0.5分/人次。
5.1.2无早退现象
早退15-30分钟扣0.2分/人次；早退30分钟以上扣0.5分/人次。
5.1.3无脱岗现象
脱岗30分钟以内（含30分钟）扣0.5分/人次；30分钟以上扣1分/人次；
5.1.4履行专家门诊请假制度
未履行专家门诊请假制度扣0.5分/人次；
5.1.5门诊出诊医师资质
科室安排进修医生、轮转医、实习医师单独出门诊的扣1分/人次。
5.2门诊文书
25分
5.2.1门诊病历书写完整、准确、真实、字迹清楚；
门诊病历缺项扣0.1分/项，空白病历扣0.5分/份
5.2.2疾病证明书（要求见《自治区人民医院医学疾病证明管理及盖章制度》）；
疾病证明书缺项扣0.1分/项；内容书写不正确或与门诊病历不符扣0.1分/项；超权限开具病休证明扣0.5分/份；只开具病休证明，无病历记录扣0.5分/份；补办的病休证明书无原始病历或补假时无当日病历记载扣0.5分/份；
5.2.3医嘱、检查治疗单书写准确、规范、字迹清楚。
医师检查治疗单书写字迹潦草、字迹不清楚扣0.1分；医嘱不准确、延误患者诊疗扣0.2分；未按照规范书写检查治疗单扣0.2分。
5.3门诊投诉
15分
5.3.1无医疗、服务方面质量的投诉。
①医疗投诉：
一般性事实明确的医疗投诉扣0.5分/次，需进一步确认或严重医疗投诉交社会工作部并扣2分/次；
②服务投诉：
一般服务投诉（对患者生冷硬推、语言不当、解释不到位等）扣0.5分/次，影响恶劣的严重服务投诉扣2分/次。
科教
6.1研究生工作
5分
制定研究生实践计划，考核轮转研究生的理论和技能，进行毕业预答辩及研究生考勤管理。
无理论试卷扣1分，无考核记录扣1分；无研究生实践计划扣1分；无预答辩记录扣1分；未经批准研究生擅自离岗扣1分。
6.2实习教学工作
3分
按照医科大学计划及要求完成实习教学任务：
组织入科教育、小讲课、教学查房、教学病例讨论、考勤、病历修改、出科考核。
不按时完成实习教学活动，工作记录不完整扣1分；擅自调换、截留学生，扰乱实习管理秩序扣1分；实习满意度<85%扣1分。
考核项目
分值
考核标准
考核方法
科研教育管理
6.3本科理论教学工作
2分
承担本科班理论教学，教案齐全，有集体备课及同行评价，参加院级各类教学活动。
出现迟到、早退或擅自调课扣0.5分；授课时无教案、讲稿扣0.5分；承担授课任务无集体备课及同行评价扣0.5分；不参加院级各类教学活动扣0.5分。
6.4科室计划
5分
制定本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核标准
无计划扣2分、无培训内容扣2分、无培训标准各扣2分。
6.5住院医师规范化培训
15分
科室是否对培训学员有专人带教、指导查房、操作和病例书写等，对学员入出科进行考核。
无带教或带教不认真扣8分，无入出科记录、试卷扣4分，不按培训计划安排学员出科扣3分。
6.6三基理论考试
10分
按照培训计划，科室每年对在职人员举办两次三基理论考试，并有考核内容、成绩及相关记录。
无理论试卷扣3分；没按职称分类考核的扣2分；无考核记录扣2分；全科理论合格率低于95%扣1分，低于90%扣2分，低于80%扣3分。
6.7三基操作考试
10分
按照培训计划，科室每年对在职人员进行三基操作考核，并有考核内容、考试成绩、考核记录及合格率
无操作内容的扣4分；无考核记录的扣3分；无操作成绩扣1分；全科操作考试合格率低于90%扣2分。
6.8业务学习
10分
每年12月31日以前，各科室应制定下一年度本科室每月的业务学习计划，按照制定的计划科室每月要举办一次有关本专业新理论、新技术的业务学习。
无业务学习计划扣4分；无每月学习记录扣4分；未向继续教育科上报每月学习内容和学习时间扣2分。
6.9继续医学教育
10分
按照继续教育相关规定，每年年底对全院在职卫生技术人员进行学分审核。
科室在职人员年终学分审核合格率为，99%-96%扣1分，95%-91%扣2分，90%-86%扣3分，85%-81%扣4分，低于80%扣5分；没有申报国家级或自治区级项目的科室扣3分，申报获批当年为举办的科室扣1分。
6.10进修工作考核
10分
带教老师应对进修人员进行“入科教育”、制定进修计划、安排小讲课、教学查房、组织结业鉴定及出科考试。
无入科教育记录扣1分，没有制定阶段培养目标的扣1分，制定阶段培养目标但不具体的扣0.5分；每月没有小讲课扣1分，无记录扣1分：
每月无教学查房扣1分，无记录扣1分；学员《进修手册》上无阶段考核记录扣1分，无结业考试扣2分；学员对科室满意度<80%扣2分
科室管理
7.1总住院医师的管理
10分
7.1.1在科主任的领导下，协助科主任做好各项业务和日常医疗行政管理工作；
医务科负责督导：
①科内各项业务和日常医疗管理工作协助不到位扣5分；
②住院、进修、实习医师培训的管理实习不到位扣5分；
③未传达落实医院的各项工作安排一次扣5分，安排不到位酌情扣2-3分；
④推诿院内病例讨论、院外专家会诊的协调工作扣5分，工作不到位酌情扣2-3分。
7.1.2协助科主任加强对住院医师、进修医师、实习医师培训的日常管理工作；
7.1.3负责
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